《金匮要略》卷十腹满寒疝宿食

卷十	腹满寒疝宿食
1.概述	①同属于消化系统脾（胃肠）、肝、肾，病位相近。②症状相似，腹部胀满、疼痛。③方治上可以互用，如大承气汤（实热症，腹满病），附子粳米汤、大健中汤都用于虚寒性腹满、寒疝病。
2.概念	腹满病，（狭义）多种疾病过程中，腹部胀满的症状。（广义）以腹部胀满为主症的一类疾病。兼见腹痛，便闭，呕吐等症（胀、痛、闭、呕）。
	阳道实——阳明（胃、肠、表）实证，热证；
	阴道虚——太阴（脾、肾、肝）虚证、寒证。
	寒疝：寒性、急性、发作性的腹痛，风寒气攻冲作痛者，皆为寒疝。
	宿食：伤食，食积。
原文
第一条	趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。
	原文分析：趺阳脉（候脾、胃），微——中阳不足；弦——肝气上逆（主寒主疼痛）；
	主症（虚寒从下上也）：腹满（法当）；便难——肠道传化不足；两胠疼痛（胠，腋下两胁当臂之处，肝经所属）。
	治法：当以温药服之。温药针对虚寒病机（温补、温下）。
	①虚寒从下上也——肝肾；②虚寒性腹满多归属于脾。
实热腹满
第三条	腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。
	原文分析：腹满时减，复如故——胀满，时减，时满。病机：虚寒性寒气攻冲所致；病因：秽浊之气，加湿滞无形之邪。
	时减，复如故：时满——气聚则满；时减——气散则减。无形之寒气为病。
	当与温药——温补。宜四逆辈。
	胸痹时缓时急：阴寒乘踞——时急；阳气得伸——时缓；阴寒与阳气交争——时缓时急。
	按之不痛为虚——无形寒气；按之痛为实——有形实邪（宿食，停留于胃，燥屎积于肠道）。
第二条	病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。
	原文分析：病者腹满，按之不痛——虚；痛者——实，可下之。
	下之黄自去——苔黄而干燥（甚至焦黑起刺），里实热证（寒下）。
	如果下之黄未去：①病重药轻，按之腹痛，再下。②苔黄假象不可下。③湿热病不可下。
第十三条	腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。
	原文分析：里实积胀俱重证治。
	腹满不减——实热性腹满证候特征之一。
	减不足言（假设有减就谈不上是实热证腹满），有不同的理解：虽减不足云减；虽减不过稍减，不足言减；微微轻减，而腹中仍实。这些理解的误解。
	当须下之，宜大承气汤。
	1.大承气汤（大黄4两、厚朴半斤、枳实5枚、芒硝3合）
	分析：本方通腑泄热，攻下热结。（大黄配芒硝）——积滞（苦寒配咸寒，苦寒泻下，咸寒软坚）；（枳实、厚朴）——气滞；六腑以通为用，胃肠以和降为顺。
	实热腹满与虚寒腹满的比较：

第九条	病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。
	原文分析：实热证腹满的证治。
	发热十日——正气已有虚象。
	2.厚朴七物汤（厚朴半斤、甘草3两、大黄3两、大枣10枚、枳实5枚、桂枝2两、生姜5两）呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。
	分析：桂枝汤去芍药加厚朴三物汤的合成
第十一条	痛而闭者，厚朴三物汤主之。
	原文分析：气滞重于积滞，里实气滞证。
	痛而闭者：胀、痛（腹痛）、闭（便秘）。
	3.厚朴三物汤（厚朴8两、大黄4两、枳实5枚）
	大承气汤与厚朴三物汤比较：
	大承气汤：积胀俱重。有芒硝。
	厚朴三物汤：胀重于积。重用厚朴。
介绍	4.复方大承气汤（厚朴（15-20克） 炒莱菔子（15-30克） 枳壳（15克） 桃仁（9克） 赤芍（15克） 大黄（9-15克）芒硝（9-15克））
	分析：方中重用莱菔子宽肠下气。主用于肠梗阻。
第十二条	按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
	原文分析：心下满痛（胃脘部、胸腹部、胸胁）。
	5.大柴胡汤（柴胡半斤、黄芩3两、芍药3两、半夏半升、炙枳实4枚、大黄2两、大枣12枚、生姜5两）疏利肝胆之气滞，荡涤肠胃之实热。
	分析：本方和解少阳，清泻里热。主治肝、胆、胃、肠不和之症。
应用	①急慢性胆囊炎、结石，疏肝利胆。
	方义分析：小柴胡汤去掉甘草、人参的补益之性，增加生姜用量，加入芍药、大黄、枳实。
	急证、热证、实证——去掉人参、甘草；
	增加生姜用量——增强和解少阳：（柴胡、黄芩）（半夏、生姜）；
	加芍药——腹痛（止痛），增强大黄泻下热结。
	加大黄、枳实——泻下通里。
	消石，排石：加金钱草、威灵仙，加三金猪蹄汤（郁金、鸡内金、金钱草、猪蹄）、海金沙。猪蹄能促进括约肌扩张以利于排石。
	②复方大柴胡汤（大柴胡汤减半夏、生姜、大枣，加金银花、蒲公英、白花蛇舌草、甘草、川楝子、郁金、元胡、香附）
	胃溃疡穿孔病人防止感染，小的穿孔，没有腹膜炎，保守治疗，加乌贼骨、黄芪、白及、元胡，修复创面。
	③适当加减治乙肝、治胰腺炎等。
	厚朴七物汤、厚朴三物汤、大柴胡汤、大承气汤比较：

	实热腹满证：痛而不移，满而不减，按之反剧。
虚寒腹满
第十条	腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。
	原文分析：寒饮逆满证。症状：胀、痛、呕、泄泻；病机：阳虚挟湿（水饮）。
	1.附子粳米汤（炮附子1枚、半夏半升、甘草1两、大枣10枚、粳米半升）
	分析：本方散寒降逆，温中止痛。半夏与附子为相反。
第十六条	寒气厥逆，赤丸主之。
	原文分析：寒气厥逆——寒饮腹痛，手足逆冷。
	2.赤丸（茯苓4两、半夏4两、乌头2两、细辛1两、朱砂）酒服
	分析：本方散寒止痛，化饮降逆。半夏以乌头相反。伏苓配半夏，化饮止呕。朱砂，重镇降逆。朱砂有良好的防腐作用。
第十五条	胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。
	原文分析：胁下偏痛——胁腹部。发热，其脉紧弦——寒实内结，阳气不行，在表营卫不和。
	这种情况如果误用寒下，则易引发心绞痛，可加吴茱萸、苏梗。
	3.大黄附子汤（大黄3两、炮附子3枚、细辛2两）
	分析：本方温阳通便（温下寒积）。（附子、细辛）用于寒邪伏于阴分证。
介绍	《千金方》温脾汤（大黄15g、当归9g、干姜9g、附子6g、人参6g、芒硝6g、甘草6g）
	《本事方》温脾汤（厚朴半两，干姜半两，甘草半两，桂心半两，附子半两，大黄4钱）
寒疝	疝①阴狐疝——小肠疝气。②外生殖器局部——溃疝或痜疝。③阴寒性腹痛，急性，发作性（原文第十四、十七、十八、十九），冲疝。
第十四条	心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。
	原文分析：论虚寒性腹满、寒疝病证治。病位：广泛。心胸——腹中；表里内外——脏腑经络。病性：大寒。主症：胸→腹剧痛。呕不能饮食——寒气攻冲，胃失和降。上冲皮起，出见有头足——腹起包块。上下痛而不可触近——疼痛有移动性。中虚寒甚。
	1.大建中汤（蜀椒2合炒、干姜4两、人参1两、胶饴1升）
健中汤比较	都以中焦虚寒为辩证要点（大健中汤偏于中虚寒甚，小建中汤偏于阳虚，黄芪建中汤偏于气虚）；都有脾胃虚寒里急腹痛的证状；都以健立中气为主要治法；都以饴糖为主药。
应用	肠梗阻（表现证状：上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近），蛔虫性肠梗阻，
第十七条	腹满，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相抟，即为寒疝。绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之
	原文分析：阴寒内结，阳气不行。弦——卫气不行，紧——胃气不和。卫阳与胃阳并衰，外寒与内寒俱盛，邪正相搏，寒气攻冲。白汗出——白，逼迫。
	2.大乌头煎（大乌头5枚熬去皮、白蜜2升）3升水煮乌头至1升，入蜜，煎令水气尽，强人服七合，弱人服五合，不差者明日更服，不可一日再服。
	分析：乌头，破积，散寒，止痛。
第十八条	寒疝，腹中痛及胁痛，里急者，当归生姜羊肉汤主之。
	原文分析：论血虚寒疝的证治。血虚→生寒→疝痛。部位偏于两胁、腹脘。
	3.当归生姜羊肉汤（当归3两、生姜5两、羊肉1斤）养血散寒止痛
第十九条	寒疝，腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸、刺、诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
	原文分析：寒疝兼有表证。
	4.乌头桂枝汤（乌头加桂枝汤）（桂枝汤：桂枝3两、芍药3两、甘草2两、生姜3两、大枣12枚）
宿食
第二十一条	问曰：人病有宿食，何以别之？
	师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。
第二十二条	脉数而滑者实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。若下利，不欲食者，此有宿食也，当下之，宜大承气汤。
	原文分析：按之反涩——食积日久，导致脉涩不通。用消导法。
	1.大承气汤（大黄4两、厚朴半斤、枳实5枚、芒硝3合）
第二十三条	宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。
	2.瓜蒂散（瓜蒂一分、赤小豆一撮）杵为散，以水合煮汁，温服之，不吐者加之，以吐为度而止。
寒疝总结	疝——腹痛。指急性、发作性、阴寒性腹痛，凡寒气攻冲作痛者，以发作时腹起块，痛不可近为特征的一类疾病。
	病因病机：卫阳与胃阳并衰，外寒与内寒俱盛，阳衰寒盛，寒气充斥，寒气攻冲——腹中急痛。
	治则治法：
	中虚寒甚者——大建中汤，温中散寒，大建中气。
	阴寒痼结，寒疝发作——大乌头煎，破结散寒止痛。
	血虚寒疝证（血虚生寒。痛势缓，喜温喜按。）——当归生姜羊肉汤，养血散寒，止痛。
	寒疝兼表证——乌头桂枝汤，两解表里寒邪。