厚朴七物汤

厚朴七物汤  

2011-09-28 14:14:43|  分类： 中医 |字号 订阅

 厚朴七物汤  

    厚朴八钱 枳实二钱 大黄二钱 桂枝二钱 甘草二钱 大枣五钱 生姜五钱    治腹满痛，发热脉浮数，饮食如故者。 
    腹满痛为内实里证，发热脉浮为外感表证。表里并见，当先解表，然后攻里。此伤寒之定法。然伤寒表病，饮食不如故。且必身痛项强。今饮食如故，身不痛项不强，虽脉浮发热而腹满痛，自应以里证为主。故宜厚朴枳黄以攻里实，桂草姜枣以和表气也。

【方药歌诀】  厚朴七物表里方，桂枳姜枣草大黄，

                    解表散邪和肠胃，临证加减在变通。

【学用导读】  厚朴七物汤原方用药用量是主治表里兼证，临证若能合理调整方药用量比例关系，则能主治里寒证，如减少大黄用量，或加大生姜用量。

【中医辨证】  太阳中风证与阳明热证相兼：腹满，腹痛，大便硬，或不大便，饮食尚可，发热，恶风寒，汗出，脉浮数。

用方思路：正确使用厚朴七朴汤，既是主治太阳中风证与阳明热证相兼的基础方，又是治疗阳明胃寒证[腹满，腹痛，且以胀为主，大便不畅，舌淡，脉沉。（此即寒多者加生姜至半斤）]的变化用方。

病变证机：风寒乘营卫虚弱而侵袭，营卫受邪而抗邪；阳明胃气不和，郁热内生，浊气内结，以此而演变为营卫不和，阳明浊热郁滞的病理病证。

审证要点：根据发热，恶寒，汗出，脘腹胀痛，舌红，苔薄黄，脉浮或数为用方审证要点。

【西医辨病】  习惯性便秘，痔疮，慢性结肠炎，慢性肠胃炎，胃及十二指肠溃疡，肠胃痉挛，幽门水肿以及肠胃型感冒等。

【衷中参西】  合理运用厚朴七物汤指导中医辨证与西医辨病，无论是治疗消化疾病，还是治疗循环疾病，或是治疗皮肤疾病等，都必须符合厚朴七物汤主治病变证机与审证要点，以此才能取得治疗效果。临证选用厚朴七物汤治疗西医疾病还可用于：

1、循环疾病：心律不齐，心肌缺血，冠心病等。

2、皮肤疾病：风疹，湿疹，荨麻疹，神经性皮炎等。

【中医治法】  解肌散邪，清调肠胃。

　　【方药西用】  具有解热、抗菌、抗炎、促进肠胃蠕动、抗过敏等作用。

【处方用药】  厚朴半斤（24ｇ）  甘草三两（9ｇ）  大黄三两（9ｇ）  大枣十枚  枳实五枚（5ｇ）  桂枝二两（6ｇ）  生姜五两（15g）

随证加减用药：若呕吐明显者，加半夏、陈皮，以降逆止呕；若寒气内结者，去大黄，加附子、生姜、加生姜量为24g，以散寒温中，若饮食不佳者，加麦芽，神曲，以消食和胃；若夹湿热者，加黄连，黄芩，以清热燥湿等。

【煎服方法】  上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。

【方证研究】  风寒侵袭营卫，营卫受邪而抗邪，正邪斗争，则发热；卫气抗邪而固护不及，则恶风寒；营卫虚弱，卫不守营，营阴外泄，则汗出；邪热侵扰，壅滞阳明气机，则腹满，腹痛；浊气不降，腑气不行，则大便硬或不大便。其治当解肌散邪，清调肠胃，然则营卫调和，阳明通降有序。

方中厚朴行气消满，导滞下气。大黄泻热通便，通降浊气。桂枝解肌散寒，理脾和胃。枳实泻热消痞，通畅气机。生姜宣理中气，降逆和胃。甘草、大枣，益气和中。

【使用禁忌】  太阳伤寒证与阳明热证相兼，慎用本方。

 

完全性肠梗阻

关××，男，3个月。阵发性哭闹，当时腹胀三日，不大便，吐奶不止，以后吐出黄色如大便样物，此间未曾进食，症状日益加剧。检查腹部可见肠影，腹壁紧张而拒按，X光腹部单透，发现有液平面6～7个，并充满气体，确诊为完全性肠梗阻。诊见，患儿面色苍白，精神萎蘼，时出冷汗，腹胀拒按，大便不通，系脾阳不运，积滞内停所致。以厚朴七物汤治之。

方剂：厚朴10克  桂枝7.5克  甘草、枳实各10克  川军2.5克  生姜5克按上方顿服一次即效。眼药后约1～2小时内，排出脓块样大便，以后两小时内，共排出三次稀便，随着腹胀消失，腹痛减轻。十余日逐渐好转。

本病多因肠机能不全，复加食积、冷饮、寒邪、蛔虫等结聚，壅滞肠腔，致下焦闭塞不通，不通则痛，呕呃、窒闷等诸症并作。脉微、汗出、舌苔灰白等，因阳气虚，阴寒甚所致。凡机能性肠梗阻多属虚寒，机械性肠梗阻多属寒实，为阳虚阴盛之象。

洽疗时应以温药助阳补虚。阳气一振，胃肠机能恢复正常，然滞积阻塞，究属有形，必须通泄，使陈蒫速去。

延按：厚朴七物汤见《金匮·腹满寒疝宿食病脉症治》篇中，系桂枝汤去芍药与厚朴三物汤两方合剂而成。本案治一三个月男孩的肠梗阻而借用此方收到满意效果，避免了手术治疗，可称善治。

查本案所述症状，未有表邪现象，似与金匮条文不符，但其病变的重心在肠部则是一致的。从患儿的面色、精神等观察。都属脾阳不运的征兆。用桂枝汤是取其内症得之有化气调阴阳之功(去芍药避其阴柔凝滞)非取其解表也，不用大枣，是否惧其甘壅太过，有碍本方通下作用之故欤！  

 

中医治疗腹满寒疝宿食病

1  腹满病
        仲景论腹满病，大体分为虚寒腹满与实热腹满两类。
        1.1 虚寒腹满 

      《内经》所谓“脏寒生满病”。
        “腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”，指出了虚寒腹满的特点即时满时不满(或时减)，此因寒为阴邪，得阳则散，得阴则紧之故。《金匮要略心典》“腹满不减者，实也，时减复如故者，腹中寒气得阳而暂开，得阴而复合也，此寒从内生”。中阳虚寒的病人仲景称之谓“中寒家”，其特点是喜欠，下利，欲嚏不能，其人清涕出。其原因是：脾胃虚弱，阳气不足，一则运化无能，营卫乏源，卫外不固则易受寒袭，故其人常鼻流清涕，善嚏，畏寒等症。阳虚寒盛，阴引阳人则喜欠，阳无力外出则欲嚏不能，仲景谓之“此人肚中寒”。一则中寒而升举无力，故常有下利，“夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞也”。瘦人多脾胃虚弱，运化无能，营卫不足，故常感风冷，风寒内逼，阳气不通，故常绕脐痛，纯是虚寒证而误以实证下之，中阳受损，虚气上冲，或冲两胁，或冲巅顶，或痞结于中，均是阳气受损之故，符合第一条“此虚寒从下上也，当以温药服之”。
        临床表现及治疗方法  多体质虚弱，脘腹胀满，喜热喜按，拒服冷食，多食则胀，大便易泄等特点，治疗多用温中法，如理中汤、桂枝加人参汤、小建中汤等。这些方仲景多有论述，在此不再详论而只嘱“当以温药服之”。

在腹满病中论虚寒用方只有两条，即大建中汤和附子粳米汤。

大建中汤为脾胃阳虚，寒气上逆之腹满痛而设，虽然痛甚，但仍是虚寒。《医宗金鉴》：“心胸中七寒痛，谓腹中上达心胸大痛也，而名大寒痛者，以有厥逆脉伏等大寒证之意也。呃逆不能饮食者，是寒甚拒格于中也。上冲皮起出现头足者，是寒甚聚坚于外也。上下痛不可触近，是内而脏腑，外而经络，痛之甚，亦有寒之甚也。主之以大建中汤。蜀椒、干姜大散寒邪，人参、饴糖大建中虚，服后温覆令有微汗，则寒去而痛止，此治心胸中寒之法也。”解释详尽。大建中汤临床用于胃肠痉挛之疼痛有特效。“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”，中焦阳气不足，以致寒从内生，所以原文开头就说“腹中寒气”，寒邪在里，阻碍阳气的运行，就出现雷鸣切痛，《内经》云：“邪在脾胃，阳气不足，阴气有余，则中寒肠鸣腹痛”，寒邪在里，不仅阻碍阳气的运行，也必然导致胃肠通降失常，从而寒气上逆，所以又出现“胸胁逆满，呕吐”，这种胃肠虚寒，寒邪上逆之证，与下焦浊气有关。《金匮要略心典》说“下焦浊阴之气，不特肆于阴部，而见逆于阳位，中土虚而堤防撤矣。”正因为如此，本证除肠鸣，腹痛，胸胁胀满，呕吐外，还伴有神疲，肢冷，脉沉迟等征象，治疗既要助阳散寒，又虚降逆、补中。本方由炮附子、半夏、粳米、甘草、大枣组成，《金匮方歌括》“腹中雷鸣胸胁逆满，呕吐，气也，半夏功能降气。腹中切痛，寒也，附子功能驱寒。又佐甘草、粳米、大枣者，取其调和中土。”附子粳米汤温补与降逆两法并用，现在临床也由于急腹症等胃肠疾病而表现为胃肠虚寒证者。
        另外寒实内结之胁腹满痛，用温下法，大黄附子汤：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”胁下偏痛，其脉紧弦，以往多认为是肝经寒气偏着一侧，而胁下偏痛，结合大黄附子汤组成，并无温肝药物，就临床所见，肠胃疾病，其满痛涉及整个腹部，无论左胁下还是右胁下，如慢性肠炎之病位在脾曲时，可见左胁下痛满，病位累及肝曲时可见右胁下痛满，实则在肠而不在肝。大黄附子汤用大黄泻下通便，附子温阳散寒，细辛散寒止痛，为温下之祖方。

      《本事方》之温脾汤即于本方去细辛加干姜、甘草、桂心、厚朴，治痼冷在肠间，泄泻腹痛。《金匮要略心典》“胁下偏痛而脉紧弦，阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致，是以非温不能止其寒，非下不能祛其结，故曰宜温药下之。”凡冷积在肠，大便不通者即可用温下法。虚寒所致之虚闭，也可用温下法，只是在用药时多选温补药物即可，温下法并非仅限于寒实内结证。
        1.2 实热腹满  仲景说：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去”，“腹满不减，减不足言，当须下之”，“按之心下满痛者，此为实也，当下之”。提出了腹满痛的鉴别及实性腹满的治法。实热腹满是由于邪热挟宿食停滞于肠胃，腑气不行所致，出现腹满，按之不减，腹痛，舌苔黄等征象，治疗方法当用下法。
        仲景对腹满用下法的论述比较具体，分为几个层面

如里实气滞为主者用厚朴三物汤，是因肠腑有宿食，或湿热等实邪壅阻，形成里实，以致腑气不通，气滞不行出现“痛而闭”之证。“闭”指大便不通。厚朴三物汤为行气导滞，除满止痛之代表方，临床用于急腹症之涉及肠胃或肝胆的里实气滞证疗效满意。

若既有里实气滞证又有表证未解，仲景用厚朴七物汤，即厚朴三物汤合桂枝汤，表里双解，因腹满故去芍药。若以肠胃实热为主者，表现为“腹满不减，减不足言”，大便燥结者，“当须下之，宜大承气汤”。大承气汤用大黄、芒硝、厚朴、枳实，方中硝、黄同用，是峻下实热之剂。因此除腹满不减外，心有腹痛拒按，大便不通，舌苔黄燥，脉沉有力等痞满燥实征象。大承气汤是通里攻下热解的代表方。“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”，心下指胃，即上腹部，上腹部胀满，疼痛，拒按，是因为邪热积滞交结，通降失常，腑气不行所致。《金匮要略心典》“按之而满痛者，为有形之实邪，实则可下，而心下满痛则结处尚高，与腹中满痛不同”，说明满痛部位有区别。就临床而言，心下主要指胃脘，但多旁及两胁，有时亦可延及下腹，涉及胃肝胆胰等疾病，与单纯腹部满痛有所不同，故用大柴胡汤和解少阳，清泄阳明。这些症多见于急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎等急腹症，这些疾病的中医治法，基本上是通里攻下和行气开郁两法相结合，疗效满意。
        实热腹满，从病邪上有偏重于气滞，偏重于邪结之不同，在部位上有胃肠和肝胆之偏，但只要是实证腹满，仲景都用下法，通下为主，符合《内经》所谓“中满者，泻之于内”的治疗原则。
        2  寒疝病
        寒疝是古代病名，仲景所论寒疝是指一种阴寒性腹痛症，因寒邪结于腹中，攻冲作痛，腹部高突不平，如山陵起伏，因名曰“疝”。寒疝有虚有实，虚则在阳气不足，实则阴寒太盛。治疗当用温散或养血等方法。
        临床特点  寒邪内结是寒疝病的主证。寒盛于内，阳虚不能卫外，故恶寒，冷汗自出，阳气不能达于四末则手足厥冷，阳虚寒盛，脾胃运化功能失调，故不能食，寒气内结，阳气不行，邪正相互搏结，故形成寒皋疝腹痛，脉弦而紧，皆为阴脉，主寒主痛。
        临床方法  里寒当温，用大乌头煎。本方即乌头一味，“大者五枚”，仲景凡遇寒性、发作性剧痛就用乌头，而用乌头诸方，以大乌头煎用量最大。然而乌头有毒，更注意煎法和服法，乌头要先煎，纳蜜再煎，这样既可减轻其毒性，又能延长药效，至于服法，体壮者可服七合，体弱者服五合，一天只服一次，不可一日内再服，以防乌头中毒。在临床上对一些痉挛性胃肠痛，属于寒邪内结者，用之有效。久寒陈冷，非乌头不能祛其寒，可配以木香、乌药、良姜、乌梅等逐寒止痛，效更佳。寒邪内结，阳气不运，卫外不固，又易招致外寒所感，因此在“腹中痛，逆冷，手足不仁”的同时又出现“身疼痛”，这是里寒兼表，表里皆寒，用乌头桂枝汤。《金匮要略论注》说：“起于寒疝腹痛，而至逆冷，手足不仁，则阳气大痹，加以身痛，荣卫俱不和……故以乌头攻里寒为主，合桂枝全汤以和营卫，故谓七分治里，三分治表也。”
        寒疝兼有血虚证，是阳虚、血虚内寒证，或因血虚而筋脉失养，寒邪内中，或因阳气内虚，中阳不足，血失化源，而出现胁腹坠痛，绵绵不休，当是喜温喜按。内寒当温，血虚当补，故选用当归生姜羊肉汤，养血温中散寒。方中当归养血，生姜散寒，羊肉性温，补虚生血，与生姜配伍，温阳补血，即所谓“行不足者，温之以气，精不足者，补之以味”也。此方亦见于产后腹痛，其机制相同。
        3  宿食
        宿食即伤食证，食物经宿不消，停留在胃或在肠引发的病症。张仲景治宿食只论下法和吐法。下法用大承气汤，仲景通过脉象和症状，论述了宿食壅积胃肠的重症，“寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食”，又说“脉数而滑者，实也，此有宿食”。同是宿食壅积，形成里实，而脉象之所以有差异，这与发病的久暂有关。脉浮而大，按之反涩，是由于食积较久，血气不利，脉数而滑，是宿食初停，胃肠实热壅阻，如《金匮要略心典》“寸口脉浮而大者，谷气多也，谷气多而不能益脾而反伤脾。按之脉反涩者，脾伤而滞，血气为之不利也”，又说：“脉数而滑，与浮大同，盖皆有余之象，为谷气之实也”。从症状上看提到“下利不饮食者，有宿食也”，说明伤食后可有下利，这种下利是宿食所致，仍应用下法，所谓“通因通用”。不欲食是伤食所致，正如《金匮要略遍注》所说：“骤伤宿食，停滞胃中，壅遏升降之机不转，肠中水谷不分而下奔则利，宿食在胃，故不欲食”，所谓“骤伤宿食”，即暴饮暴食而致病，实际在临床上宿食病并不少见，其轻者伤食较轻，只有脘满，腹胀，纳呆等症，可消导之，重者则停食为病邪，形成里实，则非攻下不可愈。
        宿食初起，胃气不降，欲吐者，可因势利导之，用吐法，原文“宿食在上脘，当吐之”，用瓜蒂散。本方即甜瓜蒂、赤小豆两味，共为末，用豆豉煎汤送服，不吐再服，以快吐为度，得吐即止。