辨厥阴病脉证并治

【原文】厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼痛，饥而不欲食，食则吐蚘，下之，利不止。（665）

【伤寒】厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼痛，饥而不欲食，食则吐蚘，下之，利不止。（326）

【金匮】厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蚘，下之不肯止。（第十三·一）

【词解】①消渴：饮水多而仍不解渴，非杂病之消渴证。②气上撞心：心，指胸脘部。气上撞心，谓病人自觉腹中有一股气向上冲逆，撞击胸脘。③心中疼热：心中，指胃脘。心中疼热，言胃脘部疼痛，伴有灼热感。④饥而不欲食：虽觉饥饿，却不想进食。⑤食则吐蚘：“蚘”同“蛔”，食则吐蚘，即进食时吐出蛔虫。

【要点】本条阐述厥阴病上热下寒的寒热错杂证。

【今译】厥阳病，饮水多而渴仍不解，自觉腹中有气向上冲逆撞击胸脘，胃脘部疼痛并伴有灼热感，有饥饿感，但无食欲，若素有蛔虫，有时进食时还会吐出蛔虫，如果误用泻下，就会导致腹泻不止。

【释析】厥阴包括足厥阴肝、手厥阴心包，并与足少阳胆、手少阳三焦相表里。厥阴之为病，是足厥阴肝和手厥阴心包而为病的概括。肝属风木，心包属相火，在生理状态下相火通过三焦下达于肾，使肾脏得以温煦，肾温煦可以蒸腾肾水以滋养肝木，维持正常的生理功能。厥阴肝为风木之脏，内寄相火，性喜条达，功擅疏泄，而与脾胃受纳运化有着密切关系，若邪犯厥阴，则木火燔炽，耗伤胃津，故见消渴。这里的“消渴”，是指渴而能饮，饮而又渴的一种证候，并非多饮的消渴病。今相火不能下达而上炽，肝木失养而疏泄失职，肝气逆犯脾胃而上攻，故见气上撞心；厥阴之经脉挟胃贯膈，气火循经上扰，故见心中疼热，嘈杂似饥，此为上热。同时，因肝邪壅脾，脾虚失运，虽饥却不能食；脾虚肠寒，如果其人素有蛔虫，进食时则可能上泛而吐出，此为下寒。可见，这里的上热下寒，实际上亦是寒热错杂证，即厥阴肝邪乘脾犯胃所致的胃热肠寒之证，此种病情若只治其热而忽视其寒，误用苦寒清下之药，则必更伤脾胃，使下寒更甚，而见下利不止；当然，若只治其寒而忽视其热，误用辛热祛寒之剂，也会更助上热以灼津，从而使消渴更甚。

总之，病至厥阴，证情复杂，又易趋极端，因此，厥阴病的性质很难用一言以蔽之，但不管怎样复杂，总不离寒、热、寒热错杂等证情，根据证情不同，治法亦异，热者清之，寒者温之，寒热错杂者，治之则当寒温并用。

需要引申的，欲识厥阴病，必须将其放在特定的历史环境下，以原著本身充足的依据，用辨证的观点，重申对三阴三阳的认识问题，三阴三阳只能是划分病的概念，即太阳病、阳明病、少阳病，太阴病、少阴病、厥阴病。三阴三阳六病各有其特点，其原因与外界致病因素、体质差异、病邪的从化、治疗的当否皆有关系，不能只凭个人的臆断把厥阴病看作“最终阶段”，厥阴病也是一类“病”的概念，只有面对实际，按照原著面目进行客观分析，才能为厥阴病的研究奠定基础。应该明确，厥阴篇不都是厥阴病，厥阴病不都是厥，厥与厥阴病之间没有必然的联系，因为《伤寒论·厥阴篇》所载条文共55条，从冠以“厥阴病”的四条中均未提到厥的问题，未冠“厥阴病”的其余51条可以看作是厥阴篇的内容，但不等于是厥阴病，这样认识比较客观，值得深思的是为什么厥阴篇中绝大部分不讲厥阴病而讲许多其他内容？笔者认为，厥阴篇为仲景六病最后一篇，很可能仲景将一部分需要专题而论的问题放在这里讨论，如：厥的讨论，该篇论及了寒厥、热厥、脏厥、蛔厥、痰厥、寒热错杂致厥、水停心下致厥、血虚寒凝致厥，厥阴篇中厥证的内容十分丰富，可谓是研究厥的一篇好资料；关于厥阴篇呕哕下利诸条，《金匮·呕吐哕下利病脉证治第十七》竟记载相同条文10条之多，客观上说明它自成体系，与厥阴病无涉，该篇在辨疾病预后方面的条文也较多，为辨证论治提供了欲想的依据。辨厥、辨呕哕下利、辨疾病预后构成了厥阴篇中除厥阴病之外的三个专题资料，这样就形成了厥阴篇谈厥阴病者少，而谈其他问题多的特殊篇章，当然造成这种结构的框架是仲景之意，我们应该客观的对待它，属于厥的即按厥对待，属于呕哕下利的即按呕哕下利对待，对待疾病的论治也要想到其预后，不要强拉向厥阴病而作一些费解的思考。

必须说明的是，仲景三阴三阳六病分类是综合性的病理概括，每一类病中由于表现证候不一，可涉及多个不同脏腑经络的病变，应按脏象经络的理论，针对具体病证进行具体分析，如本条“消渴”一症当属热伤胃津，“心中疼热，饥而不欲食”，仍属于胃的病变，不能强解为厥阴经络所对应的肝和心包的病变，阳明病并不局限于胃肠，太阴病与肺无涉，所以我们不能机械地划分某类病配属到某一脏腑经络，而是要真正的从脏腑经络的生理功能与病理表现的相关性出发，切实地反映其内在联系，使错综复杂的病证有所归属。

厥阴病与其他各病一样，不存在提纲问题，本条虽然列于篇首，但作为本篇的提纲，亦仅是反映了上热下寒的寒热错杂证候，而不能包括厥热胜复和寒厥、热厥等厥阴病证，况且本条又载于《金匮·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》的篇章中，故作为全篇之辨证纲领是不太妥当的，对厥阴病认识的方法端正了，就根本不存在陆渊雷所说厥阴篇为“千古疑案”的问题。全篇内容颇为清楚，仲景已明示出厥阴病条文有四，余者是厥阴篇的内容，包括厥证的分类归纳，呕哕下利等，不能人为地去制造不必要的争论。

【原文】厥阴中风，脉微浮，为欲愈；不浮，为未愈。（666）

【伤寒】厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。（327）

【词解】①厥阴中风：厥阴经自受风邪所导致的病证。②脉微浮：脉搏由沉微逐渐呈现浮象。厥阴本为阴盛阳衰之证，其脉沉微无力，若阴邪渐衰，阳气渐复，则脉变浮象，故主欲愈。

【要点】本条论述厥阴中风预后的脉象。

【今译】厥阴中风证，脉微浮是将要痊愈的征兆；脉不浮是尚未痊愈的表现。

【释析】本条只举脉而未言证，仍然是以脉象释明厥阴中风的转归，全条仅用15个字，却勾画出厥阴中风欲愈、未愈的鉴别诊断，其中重心放在脉诊上。

本条首冠“厥阴中风”四字，说明厥阴为风寒之邪所伤，则必发为阴寒之证，而脉当见沉微之象。若原来脉沉微而转为脉微浮，微是轻柔和缓之象，为邪气不盛，浮是不须重按，脉已应指，为正气抗邪于外，标志着阴寒之邪逐渐衰退而阳气逐渐恢复，是正胜邪衰，病从外解之佳兆，故其病“为欲愈”；若脉沉微而不浮起，则表明阴寒之邪未衰而阳气尚未恢复，说明病无外解之机，故其病“为未愈”。

病之“欲愈”与“未愈”，临床还须综合其他症状来进行分析，始能作出准确的结论，此外更应注意的，如脉象不是微浮而是但浮，按之无根，或脉象突然的暴出，多为虚阳越脱之危候，对这些应有深刻的认识，才能避免误治。

【原文】厥阴病，欲解时，从丑至卯上。（667）

【伤寒】厥阴病，欲解时，从丑至卯上。（328）

【词解】①丑：地支名称，古代时辰名，即现在1时后至3时前的这段时间。②卯：地支名称，古代时辰名，即现在5时后至7时前的2个小时。

【要点】本条论述厥阴病欲解的有利时辰。

【今译】厥阴病欲解的有利时辰，多在现在1时后至7时前的这段时间。

【释析】人与自然界息息相关，天地之间稳定的调节规律，以维持阴阳消长的正常运行，人体才能适应自然界昼夜晨昏的往来与寒热温凉的变化，人体内环境与外界环境的对立统一就是天人相应理论的物质基础。人与天地相应，自然界的邪气固可伤人，而自然界阴阳的消长也助人抗邪，一日之内，昼夜的阴阳盛衰序变，对人体气血阴阳变化有一定影响。在患病时，这种影响也同样起着某种作用，这就是本条预测厥阴病欲解有利时辰的立论依据。

厥阴病欲解时，从丑至卯，是指丑、寅、卯三个时辰，即现在1时后至7时前的6个小时，三阴旺时皆在夜间，随着阳生阳长，有助于扶助正气，厥阴病欲解时较之少阳病欲解时只提前一个时辰，厥阴中见少阳，与少阳相表里，这是阴尽阳生之时，深夜已过，渐及旭日东升，厥阴得阳气相助，此乃天人同气相应，借天时阳升之助，为厥阴病在此时有欲解之良机，这是仲景遵循天人相应理论，把自然界的昼夜节律同人体六经盛衰相结合提出的预后推测法。

厥阴病欲解，虽然与自然界中的阳气活动有关，但外部影响只不过是一个有利条件，究竟能否自解，关键仍取决于邪正进退的情况，患者自身的正气是否充实、是否存在宿疾与兼挟病证、是否重复感邪、是否调护得当、是否医治及时等，也就是说，只有在患者自身正气逐渐充足、邪气逐渐衰退的情况下，才有欲解的可能，否则便不会欲解。

仲景关于疾病欲解的阐述，是其本人在平脉辨证的过程中，取得经验的基础上总结出来的，欲解时是仲景根据天人相应的整体观对人体生物钟节律的初步认识，及对邪正斗争相互关系在病解时间上的大体推测：邪轻病不重的患者，得到此时自然界隆盛阳气之助，病邪有不药而解的可能；患者虽已服用对证的药物，但病邪未能尽解，待到欲解的有利时辰，由于外界阳气的资助，药力得到充分的发挥，就能驱邪外出而使病愈；用药后，邪气虽已渐解，但仍遗留一些不适之感，可在欲解的有利时辰彻底消除。疾病可随着一日中的不同时辰之异则发生轻重变化，如果病后，正气逐渐恢复，邪气减退，正胜邪却，再遇到该病欲解的有利时辰，机体正气受自然界正气之助，疾病便可趋向欲解。这个对疾病有利的时辰，就是疾病的“欲解时”，掌握疾病的“欲解时”，抓住时机，采取措施，促使疾病痊愈。

厥阴病欲解时，只是说在欲解的有利时辰范围内，人体阴阳气血的变化，有利于驱邪，病有自解的趋势，也有欲解的可能，却不一定必解，但这对医务工作者来说，正好可以利用这一有利时机，对疾病作出明确的诊断，拟定圆满的治疗措施，而且还可以对疾病的预后作出正确的估计。但疾病是复杂的，天时、人事也常有不同的变化，因此对于六经病的欲解时也不可掌握得太死，更不要生搬硬套。仲景对于各经病的“欲解时”，是在中心时辰的以前或以后，又各延伸了一个时辰，使每经病的“欲解时”前后共达六个小时之久，这就为临床观察病情留有充分的余地。此外，还要考虑天有风雨晦明，人有老幼强弱，工作有昼夜之分，疾病又有兼、夹、新、旧之异，还可能有不同的治疗经过，都能使其病理变化由单纯而复杂，则病解之时，自不能皆然划一。仲景论述的六经病，均有“欲解时”，即在阳气旺盛时，该经气血充盈，功能旺盛，就有利于驱邪外出，或扶正驱邪。但对疾病来讲，也必须是在邪衰正复之时，方可天人相应，人得自然界阳气之助而其病欲解，若邪盛正衰而得自然界阳气之助，也无欲解之机。六经病均有“欲解时”一条，可见古人对天人相应的观察，很有研究，“欲解时”肯定对疾病的发展变化规律有一定的参考价值，否则仲景不会故弄笔墨在六经病中各立“欲解时”一条。可惜，仲景只留有结论，至今人们尚不能掌握这种客观规律用于指导临床。当然时至今日，由于科学水平的高速发展，对人体的生命指征已有了比较科学的判断方法，故对古人之言，未加深入探讨，也在情理之中，但有待进一步研究，万万不可废弃，从现代生物钟角度来考察，仲景六经病欲解皆有一定时辰，三阳病解在三阳旺时，三阴病亦从阳气旺时而解。任何一经的病解，都与阳气的活动相关，三阳病的欲解时，分别是日出、日中、日入的前后，共占九个时辰，虽然有早、午、晚之分，但都在白天，人体之阳气应天阳之升降，有助于正气之驱邪；至于三阴病的欲解时，则都在夜半之后至天明的稍前或稍后的这段时间，共占四个时辰，这是阳生或阳气渐长之时，阳生阳长，有助于扶正。这就说明六经病在发生发展的过程中阳气的重要性，任何时候，若机体阳气虚衰，其病不能解，所以欲解，必机体阳气得天阳之助而解，故理解六经病欲解只是相对而言，不必拘执。

【原文】厥阴病，渴欲饮水者，少少与之，愈。（668）

【伤寒】厥阴病，渴欲饮水者，少少与之，愈。（329）

【要点】本条论述厥阴病阳复口渴的调护。

【今译】厥阴病，口渴想要喝水，渐渐给少量的水喝，就会痊愈。

【释析】本条辨证眼目在于“渴欲饮水”，首起“厥阴病”，说明不是阳明病的大渴引饮，也不是太阳病的饮水则吐，更不是少阴病的自利而渴，而是病在厥阴之渴。厥阴病的口渴，不外三种情况：①若是厥阴病本来之渴，是消渴，虽不如白虎汤证那样大渴引饮，但从饮水多、渴不止来看，亦非少少与之所能解决；②若厥阴病阳复太过，热势亢盛，灼伤津液所致之渴，必是大渴，岂能少少饮之而愈；③本条之渴，是指厥阴病邪退阳复的渴欲饮水，因阳气初复，津液一时不能上承，故有微渴欲饮之象。文中“欲”字是“想喝”之义，更可证明渴之程度不甚，所以在胃津暂时不能上承之时，少少与饮之，以滋助其津液，阴津得充，阳自不亢，使阴阳自和，则不药而病可痊愈。否则，若在阳气初复之时而大量饮水，阳气无力化气行水，会造成水饮内停，致生他变。诚如张路玉云：“阳气将复，故欲饮水，然须少少与之，是谓以法救之。盖阴邪将欲解散，阳气尚未归复，若恣饮不散，反仍停蓄酿祸耳”。说明渴欲饮水，少少与饮之，是饮水调护必须遵循的一条原则，不可忽视。于此可见，仲景设文，皆俱深意。

【原文】诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。（669）

【伤寒】诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。（330）

【词解】①四逆：指四逆汤。②厥：四肢厥逆。③虚家：平素身体虚弱之人。

【要点】本条论述寒厥与虚家不可攻下。

【今译】之于四逆汤证的四肢厥逆，不能攻下，对平素体虚之人也是这样。

【释析】条首之“诸”字，为发语词，谓“之于”之意，仲景“四逆”与“厥”连用，其所指不同：“四逆”指四逆汤证，“厥”指四肢厥逆。不少注家曲解此义，如成无己所言：“四逆者，四肢不温也；厥者，手足冷也。皆阳气少而阴气多，故不可下”，既舍其“诸”字，又将“四逆”与“厥”分而解之，把二者完全不相同的含义强行划分为同一意义，是不符合仲景原文精神的。此处之“厥”即四肢厥逆，而“四逆”二字是指四逆汤证而言。凡以汤之名证者，在不同的条文中省略“汤”或“证”是仲景的常用笔法，如“诸四逆厥者，不可攻下”，即有四逆汤证的四肢厥逆不能攻下。以示“厥”有寒热之分，四逆汤是治疗寒厥的代表方剂，所以仲景用“诸四逆厥者，不可下之”设立此条，意在指出寒厥禁下的原则。所谓“虚家”，是泛指各种虚证而言，虽非四逆汤证之厥，也不可用攻下法，以免犯虚虚之戒。由此说明，寒厥不可下，虚家而不厥者亦不可下，这是一条共同的治疗禁忌。为什么仲景此处为寒厥及虚家而论禁下呢？这是因为厥有寒热之别，治有温补与清下之异，674条之厥而用下，689条之厥而用清，则与本条迥异，这是示意对厥证要详辨寒热，因其治法殊异，不可不慎。

【原文】伤寒，先厥，后发热，而利者必自止，见厥复利。（670）

【伤寒】伤寒先厥，后发热而利者，必自止，见厥复利。（331）

【要点】本条论述厥、热、利的辨证关系。

【今译】伤寒，先四肢厥冷，以后转为发热，虽有腹泻也会自然停止；如果又转为四肢厥冷，就会再次发生腹泻。

【释析】本条运用时空观念来论证厥、热、利的辨证关系，从时间上来讲有先后复见之分，从空间存在的证候来讲，有厥、热、利之别，由于时间上的变化和空间上的变动，于是便有“必自止”与“复利”的不同转归，这就动态地辨证地阐明了厥、热、利的关系，对预测疾病的进退转归具有重要的指导意义。

厥阴病，以阴阳胜复、寒热错杂为其病变特点，阴气盛则厥逆，阳气盛则发热，而阴盛之厥逆又大多与下利伴见，厥回则利止，厥发则利作。厥阴寒利的作、止与厥、热的关系非常密切，因为伤寒邪入厥阴，肝邪乘脾，阳虚气陷，则见下利；阴盛阳虚，阳气不能温外，则四肢厥冷，故厥逆与下利常多并见。由于厥阴内寄相火，阳气来复，阴邪消退，则表现出发热，阳复厥回，虽有下利也必随阳复阴退而自止，这是阴寒下利、厥回利止的转机。如果阳复不及，阴邪复盛，则厥利复作。因此，在临床上通过厥与热的表现，不但可以看到它与下利作、止的关系，而且还可据此作出诊断结论和推断病势的进退以及预后的良否。正如吴谦所说：“厥者阴也，发热阳也，先厥后发热，而利必自止者，是阴退而阳进也；见厥复利者，是阳退而阴进也”。此条“伤寒，先厥，后发热，而利者必自止，见厥复利”，正是说明寒利作、止与厥、热的关系，可以说明它是厥阴病的一条辨证原则，对临床具有重要的指导意义。

【原文】伤寒，始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中。食以素饼，不发热者，知胃气尚在，必愈；恐暴热来，出而复去也。后日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。（671）

【伤寒】伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也。后三日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。（332）

【词解】①厥利：四肢厥冷与下利并见。②除中：除，消除；中，中气，胃气。除中，即胃气败绝，其证当不能食而反突然求食，食后可能导致病情恶化，发生危候，犹如残灯复明，回光返照，见之者必预后不良。③索饼：面粉作成条索状的食品。④暴热：突然发热。⑤脉之：诊察病人之意。⑥旦日：即明天。⑦夜半：半夜刚过。⑧热气：阳热之气。⑨痈脓：指已成脓之痈。

【要点】本条论述寒热胜复当以胃气为重，以及“除中证”的辨证。

【今译】伤寒，初起发热六天，随后手足厥冷反而长达九天，并伴见腹泻，凡是手足厥冷和腹泻并见，应当不能饮食，现在反而能饮食，恐怕会是“除中证”，于是应试探给病人吃一些面条一类的食物，如果进食后不甚发热，证明其胃气尚存，病多会痊愈；怕的是食后出现突然发热，随后发热又迅速消失。另一情况，进食后，病人的发热尚持续存在，可预料其病于第二天的半夜即将痊愈。之所以可以这样推断的原因是，因为本来发热六天，手足厥冷反而持续九天，又发热三天，合前六天，也是九天，与手足厥冷的天数相当，所以预知其病于第二天的半夜痊愈。假如又过三天复诊时，脉搏很快，病人发热不甚的，这是邪热有余，多会发生痈疮脓疡一类变证。

【释析】因本条文长义繁，拟分三段释析：

第一段，“伤寒”至“恐暴热来，出而复去也”，阐述厥多则阴盛而下利，食以素饼，验其是否为“除中证”。

病从伤寒而来，开始发热六日，随之手足厥冷九日并伴有腹泻，这种先热后厥，热少厥多的现象，说明此厥属于阳气衰微，阴寒内盛。阳衰阴盛，清阳不升而反下陷，不但阳虚不能温煦四肢而现厥冷，且出现阴寒腹泻之证，即所谓“伤寒，始发热六日，厥反九日而利”。大凡手足厥冷而兼腹泻的阴寒内盛之证，由于寒邪伤及脾胃，脾胃阳气受损，中焦受纳及运化失职，多见食欲减退之兆，而今却反能饮食，这恐怕是胃气将绝的“除中”现象。“除中”乃为古代的一证候名，其意是指除去中气，其证候的发生并不局限于外感疾病，久病正虚之人亦可见到，但就厥阴篇来看，引起“除中”的成因，一是虚寒厥利，阴寒盛极，阳气衰微，致使胃阳断绝；一是阳气初复，误作热证，投以苦寒，以致胃气伤败。“除中”属于胃气垂绝，由于人有胃气则生，无胃气则死，故仲景将此列为危候，临床见此，多难救治，为引起重视，672条又专门就阳复发热之初，误用黄芩汤彻其热所引起的“除中证”作了论述；本条提出“凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中”，意在若遇到此种疑似病情应该注意，这对“除中”的辨别，预防其发生及其预后的判断，都具有十分重要的临床意义。“除中”为胃气垂绝的一种危候，它的诊断是以虚寒厥利“当不能食，今反能食”为依据，但在临床上发生此种证情，怎样才能判断其是否“除中证”呢？仲景在长期临床实践中，总结出“食以素饼”的方法：①如“食以素饼”之后，病人安然不发热，或仅有微热，这是胃阳渐复之象，其能食即是将愈之佳兆，不属于“除中证”，预后良好；②若“食以素饼”之后，突然发生暴热，此暴热是胃气败绝，真阳尽露，是谓“回光返照”，其热必须臾散去，即胃败阳脱之“除中证”的危候。这是借助观察食后情况以决定预后，据此疑似“除中证”则不难鉴别，临床必须仔细观察，不能一见食后发热，就轻率地作出结论。

第二段，“后日脉之”至“故期之旦日夜半愈”，阐述厥热相应，为阴阳和调而自愈。

承上所述，若“食以素饼”之后，不发暴热，而是微微发热，说明胃阳渐复，之后再次诊察，其热继续存在而不厥，这就证实不是暴热而是阳气来复之热，可待其明日夜半阳生之时而愈。因夜半少阳之气起，人得天阳之气相助，故有获愈之机。诚如仲景所云：“所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。”这是前述始发热六日，加上“食以素饼”后发热三日，共为九日，与厥九日时间相等，阴阳将和，故知病愈之期已到。

第三段，“后三日脉之而脉数”至“必发痈脓也”，阐述热多则阳盛而发痈脓的变证。

如果数日后诊察仍然见到数脉，而发热仍然不退，则是阳复太过，阳热偏胜，必伤营血，营血被热灼酝酿日久，易致发生痈脓之变证，仲景未明言痈脓发自何处，是因为其热所聚不定，则痈脓所发之处亦不定。

综上所述，本条以厥热胜复的变化辨病机转归，以饮食疗法作为诊断手段，与病情变化巧妙结合，辨阴阳之胜复、胃气之存亡，最后又举出阳复太过之变。论述精详，辨证确切，对指导临床辨证颇有参考价值。

【原文】伤寒，六七日，脉迟，而反与黄芩汤彻其热，脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，今反能食，此名除中，必死。（672）

【伤寒】伤寒，脉迟，六七日，而反与黄芩汤彻其热，脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。（333）

【词解】彻：除也，此处含有治疗之意。

【要点】本条论述因误治而转为“除中证”。

【今译】伤寒，已经六七天，脉象迟，医者反而用黄芩汤清其热，脉迟本来主寒邪盛，现在更用黄芩汤清其热，腹中应当更加寒冷，应当不能进食，现在反而能食，这种危候称为“除中证”，多会死亡。

【释析】本条承上条，再论“除中”，两条反反复复共用五个“反”字立论，即上条“厥反九日而利”、“今反能食者”、“厥反九日”，本条“而反与黄芩汤彻其热”、“今反能食”；两条两用“除中”，上条“恐为除中”，本条“此名除中”，上条疑似除中，尚需食以素饼试之；本条证情明显，所以直接断为必死。前曰：“必愈”、后曰“必死”，这一愈一死，都在必然之中，两个结论，充分体现了辨证的内涵。

“伤寒，六七日”，虽为约略之数，说明此时病邪已入阴经，又正当阳气初复之时；“脉迟”是以脉寓证，说明病邪属阴主寒。病邪既入阴经，又有里寒的迟脉可凭，在治疗上自当用扶阳抑阴的一类方剂，但是病情的变化尤为复杂，随着正邪相持、阴阳胜复的转机，仲景此条隐意三点：①言“脉迟”可能有厥逆之症；②言“彻其热”，又言“复除其热”，暗示有热象的存在；③言“而反与黄芩汤”、又言“今与黄芩汤”，非“利”莫属。因厥、热、利之症俱在，并每每往复出现，在这种情况下，最易使人寒热莫辨。若厥、热胜复反复出现，或者有虚阳外越出现假热，医者未查其因，而用黄芩汤苦寒清热止利，以寒治寒，以致更伤阳气，使阴寒益甚，中阳不足，故“腹中应冷”；《灵枢·经脉》篇云：“气盛则身以前皆热，其有余于胃，则消谷善饥”，即多因胃肠热盛，食欲亢进，食后不久而有饥饿感；现在虚寒较甚，脾胃腐熟运化功能失职，故“当不能食”；而今服黄芩汤后却出现了能食的反常现象，是胃气将绝前欲求食以自救之兆，即所谓“回光返照”，借谷气自救而强食的一种反应，故属“除中证”，而必死无疑。诚如成无己所云：“伤寒脉迟六七日，为寒气已深，反与黄芩汤寒药，两寒相搏，腹中当冷，冷不消谷，则不能食，反能食者，除中也。四时皆以胃气为本，胃气已绝，故云必死。”

以上两条论述了“除中证”，仲景示意三点启示：①临床辨证要脉证合参，分清真假，透过现象看本质，不可为表象所惑，立法用药才能准确无误。虚寒性下利，即使有发热的现象，若不是阴寒内盛，迫阳外越的真寒假热，便是阳气乍回的佳兆，如果不用药可能会厥回利止而自愈，千万不要误投如黄芩汤之类的寒凉之药，以致出现“除中”的死证。②治疗寒证，不但要密切注意先天肾阳的强弱，同时也要时时顾及后天脾胃阳气的盛衰，因为胃为水谷之海，气血化生之源，为后天之本，胃气之存亡，关系到人体生命之安危，胃气一败，百药难复，即，有胃气则生，无胃气则死，所以保胃气，特别是保护脾胃的阳气，亦为治疗虚寒证的根本原则之一，如刘完素云：“除者，除去也，与除夕之除同意，夫脉迟为寒，胃中真阳已薄，不可更与凉药，盖胃暖乃能纳食，今胃冷而反能食，则是胃之真气发露无余，而胃阳亦必渐去而不能久存，故必死”。③对“回光返照”要加深认识，凡久病垂危突然出现的反常现象都应予以重视，除气色、语言、精神等反常外，饮食的反常也是一个重要方面，如柯韵伯云：“除中者，胃阳不支，假谷气以自救，凡人将死而反强食者是也”，若把临危尚能食误认为病情好转，则会错过抢救机会而致大误。对于这类病人应积极抢救，不能以古人断为死证而真作死证待之。总而言之，上条言“恐为除中”是未经误治而发生在疾病过程中，本条言“此名除中”是用苦寒之药误治而成，其共同点都是在疾病发展过程中，在病久、病重的情况下，中寒不能纳谷，而突然思食纳谷，甚至出现求食之量较正常为增的反常现象，预示胃气将亡，病属危候。此为仲景从不同角度例举其病，加强对“除中”的认识，为后世预测疾病的吉凶提供了宝贵经验。

【原文】伤寒，先厥，后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。（673）

【伤寒】伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。（334）

【词解】其喉为痹：即喉痹，指热邪闭阻于咽喉，而咽喉为之疼痛红肿的病证。

【要点】本条论述先厥后热，阳复太过的两种转归。

【今译】伤寒，先厥冷、腹泻，后转为发热，腹泻多会自行停止，腹泻停止后反而汗出，咽中疼痛，多会发生喉痹。厥冷、腹泻而见到发热、无汗，则腹泻必能自行停止，若腹泻仍不停止，必定要便脓血，便脓血，不会发生喉痹。

【释析】伤寒在厥冷之时，每每伴有腹泻，这是阴寒内盛、阳气不足的现象，但当阳复阴消之时，厥回可变为发热，其腹泻亦可自行停止，因为这种阴寒内盛之腹泻，往往随着阴盛厥逆之时而发作，随着阳复发热之时而自止。阳复之发热利止，确实是好的转归，但是阳气之复也不宜太过，如果阳复太过，热气有余，又可形成阳热病变，并随邪热侵犯的部分不同，而发生不同的变证：其一，阳复太过，邪热向外向上，蒸迫津液从肌表而出，其表现腹泻虽止，而反见汗出，寒利虽可自止，却可变为热利，邪热灼伤下焦血络，气血郁蒸，而发生大便脓血。便脓血者，邪热在下，故无喉痹之患，诚如仲景所言：“便脓血者，其喉不痹”，反之则为喉痹者不便脓血，这说明太过之势，上则不下，下则不上。由此可见，一个厥、利证，在厥回发热之后，既可能自愈，也可能发生喉痹，又可能发生便脓血，其预测之指征是：厥回发热而利止，多是自愈之兆；厥回发热而利止，却见汗出，咽痛的是发生喉痹之兆；厥回发热而利不止，也无汗出，则是便脓血之兆。这就说明，此乃今之几种不同的急性感染性疾病，其发生喉痹者，当是白喉、猩红热之类；发生便脓血者，当是菌痢。由于其病原不同，故便脓血者，其喉不痹，喉痹者，不便脓血。因为这几种病在起病初期都能引起厥冷和下利，因而在当时被视为一种病的不同转归。实际上，这种情况即使在现在，如果不结合其他特殊检查，早期也是难以确诊的。

【原文】伤寒，一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。（674）

【伤寒】伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。（335）

【词解】口伤烂赤：口舌生疮，红肿溃烂。

【要点】本条论述热厥的证治。

【今译】伤寒，得病一二天至四五天，出现四肢厥冷，必定伴有发热，先发热，随后必定厥冷，厥冷程度严重，郁伏的热邪就深重，厥冷程度轻微，郁伏的热邪也就轻微。这种厥逆，是由于阳热深郁于里，应该泻下，若反而发其汗，热必导致口舌生疮、红肿糜烂等证。

【释析】伤寒热厥证是阳热之邪直入于里，使阳气内郁，逼迫阳气于外形成的，程应旄指出热厥证的特点是“厥自厥，热仍热”，即手足虽冷，身上却发热，甚则即使是肢体皆厥，但胸腹部亦必灼热；厥冷或起病即见，或过几日出现，其时间大都在四五天之前；如果四五天之前不发生厥冷，则多不会再出现厥冷。这和少阴的阳虚寒厥有显著之异，少阴阳虚寒厥虽也可得病即厥，或病后数日见厥，却始终不会伴有发热，厥冷发生的时间也不限于一二日至四五日之间，而是在病程中的任何时间都可能发生，且常与恶寒蜷卧、吐利、脉微，或躁烦、汗出等症并见。

本条文“伤寒，一二日至四五日”是说明病程的大概日期，非固定之辞，言其初病发热，至四五日随着热势渐得而出现厥逆，是热邪深伏，阳不外达所致。仲景言“厥者必发热，前热者后必厥”，是以反、正句说明热厥者必发热，而发热后必见四肢厥冷，于此也就说明热厥是在高热的同时出现手足厥冷之症。用此论述热厥主要是热邪深伏于里，阴遏阳气运行，阳气内郁，不能通达四末，故见手足厥冷，除此主症之外，当见胸腹灼热，口渴、烦躁不安，神昏谵语，尿赤，便秘，舌干，苔黄、甚或焦黑起刺等。

对于热厥，由于热邪深伏的程度不同，所现厥逆的程度也不同，内伏之热邪愈重，则手足厥冷愈重，反之，内伏之热邪愈耗，则手足厥冷愈轻。临证时可据手足厥冷的程度来判断其里热的深浅轻重，即仲景言：“厥深者热亦深，厥微者热亦微”。热厥证即邪热深伏在里形成的真热假寒证，其治自应清下其里热，“厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤”，是进一步指明热厥的治疗原则及其误汗之变，亦示意热厥禁用汗法，若误用辛温发汗，不当汗而强发之，汗出则损伤津液，津伤热炽，火势上炎必致口舌生疮、糜烂红肿等变证，故热厥禁汗。

669条应与本条相对照，前言“诸四逆厥者，不可下之”，本条“厥应下之”，反映了寒厥与热厥治疗原则之异。

【原文】伤寒病，厥五日，热亦五日。设六日，当复厥，不厥者，自愈。厥终不过五日，以热五日，知自愈。（675）

【伤寒】伤寒病，厥五日，热亦五日。设六日，当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故自愈。（336）

【词解】六日：是从“热亦五日”之后算起，若从得病开始计算则为第十一日。

【要点】本条论述厥、热时间相应，为向愈的证候。

【今译】伤寒病，手足逆冷五天，发热也是五天，照例第十一天应当再出现手足逆冷，假使不发生手足逆冷的，病证就会自趋痊愈。因为手足逆冷终究没有超过五天，而发热却达到五天，所以知道可以自行痊愈。

【释析】仲景于359条已论及“阴阳自和者，必自愈”，示意病人本身功能不衰，阴阳自趋平和协调，则病必自然向愈。本条在这一思想指导下，论述厥阴病处于邪正相互争胜的相持阶段，厥与热为邪正斗争的外在表现，阴盛则表现为逆冷，阳复则表现为发热，这是一条基本规律。因此，通过临床厥与热的表现，就可以判断邪正消长时的病势进退。如果先厥后热，则为阳复阴消，是正胜邪却的表现，只要厥与热的时间相等，而又不再发生逆冷，这样无太过不及，则为阴阳达到了动态平衡，故可据此断为病自愈之候。至于为什么要举五日是因五日为一候，病情变化的转换时间大多以一候为期，但病势的进退要受多种因素的影响，因而对日数不必拘执。

这里着重通过厥、热的时间相等，或热后不复厥，表明邪正相争，正气具有抗邪，胜邪之力，但病能自愈的机制，不要机械地看待，并非厥、热时间相等才为病愈佳兆，即使厥五热四，未见复厥，病情转轻，亦为向愈佳兆。如果厥回而热不除，则常是发生咽痛喉痹或便脓血之征。黄坤载云：“阴胜而厥者五日，阳复而热者亦五日，设至六日，则阴当又胜而复厥，阴胜则病进，复厥者病必不愈；若不厥者，则阴不偏胜，必自愈也。”故仲景明言：“伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日，当复厥，不厥者，自愈”，说明厥、热的出现是阴阳胜复的客观反映，即是说，如果厥五日，而后又发热五日，说明阴寒虽盛，而阳气犹存，阳气能与阴寒抗衡。假使阴寒之邪胜于阳气，则应以第二次复厥为凭，但事实上厥并未出现，因此预示其病当愈。仲景又言：“厥终不过五日，以热五日，知自愈”，因为厥五日，热亦五日，厥不能超过热，乃是阳气来复，阴寒之邪衰退的反映，故知其病当自愈，这说明厥、热相应持平是阴阳自和的必要条件，而阴阳自和又是自愈的必然规律；反之若厥、热不相应，“当复厥”，阴胜于阳，则阴阳不能自和，也就不能自愈。医者治病不但重视“自和”、“自愈”的机转，又要自觉地对不能自和或难以自和的厥、热之证作出较好的治疗，这就必须调动机体自身的抗病功能，促使阴阳自和而愈。

【原文】凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。（676）

【伤寒】凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。（337）

【词解】阴阳气不相顺接：在外之气（阳气）要不断得到在里之气（阴气）的补充，才能行使卫外，温煦等功能，如在外之气得不到在里之气的支持补充，阴阳之气失去了相对平衡，不能相互贯通，称为阴阳气不相顺接，它概括了各种厥证产生的总病机。

【要点】本条论述厥证的病机及主证。

【今译】凡是厥证，都是由于阴气和阳气的循环不能相互承接，形成了厥证。所谓厥证，是指手足逆冷的证候而言。

【释析】明确规定厥证的特征为手足逆冷，始自张仲景。本条以“凡”字冠首论“厥”，是对一切厥证的概括，包括寒厥、热厥、蛔厥、痰厥、水厥、气厥等一切厥证，即：寒厥是寒邪内盛，阳气衰微，不达四末而致手足逆冷；热厥是因热邪深伏于里，则阳气被遏，阴气被逼于外，阳气不能布达四末而致手足逆冷；蛔厥是因蛔虫内扰，气机紊乱，阳气运行失常，不能通达四末而致手足逆冷；痰厥是胸中有痰实之邪阻滞，阳气不得向外布达，故见手足逆冷；水厥是因水气内停，阻碍阳气不能通达四末而致手足逆冷；气厥是因肝气郁结，疏泄失常，阳气被阻，不达四末而致手足逆冷。“厥”并不是一个独立的疾病，而是在许多疾病发生发展过程中出现的一个症状，致厥的原因甚多，但求其要旨，不外手足阴阳之气不能贯通之故，其主要方面在阳气。厥的形成方要是阳气不能布达四肢，原因分两个方面，一是阳气虚衰，一是阳气被阻。四肢为诸阳之本，阴阳气相互贯通，则四肢温和，反之，则四肢逆冷。手足逆冷是各种厥证的共同特征，但病因却截然不同，因此在临床时，必须四诊合参，审证求因，方能辨证确切，施治无误。在病理状态下，无论寒、热、蛔、痰、水、气诸因，都可致阴不与阳相顺接，或阳不与阴相顺接，从而阳气不达于四末，四末不受阳气温煦，便出现厥冷症状。这些厥证，成因尽管不同，但其病机总不外乎阴阳气不相顺接，所以说“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥”，由于阴阳气不相顺接，必然手足逆冷，逆冷是逆而不顺的表现，所以又称为厥冷。

“厥”有“手足逆冷”与“四逆”之分，这里谈的仅是因“阴阳气不相顺接”而出现“手足逆冷”，若病情进一步发展，阴盛阳衰或阳盛阴竭，可导致“四逆”，即手足至肘膝皆逆冷，此时病情就要严重得多了，所以理解“厥”的“手足逆冷”与“四逆”应有轻重之别。

然而随着人们认识的不断深入，目前关于厥的病机认识，在“阴阳气不相顺接”的作用下，从气与血的关系及临床分析，把“厥”与“瘀”的关系提到了一个重要的位置。杨士瀛指出：“气为血帅，气行则血行，气寒则血凝，气有一息之不通，则血有一息之不行”。热厥阳气郁结，寒厥阳气衰微，都会导致血行不畅而生瘀，即厥者必瘀。在古人实践的基础上，对“厥”的病理重新认识，目前对感染性休克等急症在抢救中，运用活血化瘀之法，显著的提高了疗效。

【原文】伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人当吐蚘。今病者静，而复时烦，此为脏寒，蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蚘闻食臭出，其人当自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之；又主久利。（677）

【伤寒】伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人当吐蚘。今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。（338）

【金匮】蚘厥者，当吐蚘，令病者静而复时烦，此为脏寒，蚘上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蚘闻食臭出，其人当自吐蚘。（第十九·七）

蚘厥者，乌梅丸主之。（第十九·八）

【词解】①肤冷：周身皮肤发凉，低于正常体温。②脏厥：内脏阳气极虚引起的四肢厥冷及周身皮肤发凉。③蚘厥：因蛔虫内扰，气机紊乱，阳气不达四末而致的手足逆冷。④脏寒：内脏虚寒。

【要点】本条阐述蛔厥的证治及与脏厥的鉴别。

【今译】伤寒，起初脉微，而且手足逆冷，到了第七八天的时候，肌肤发凉，病人躁扰得没有一刻安静的时间，这是脏厥证，而不是蛔厥证。蛔厥证，病人应当有吐蛔虫的既往史，现在病人虽然安静，但又时而一阵阵的发烦，这是内脏有寒的表现，蛔虫上窜入其膈上，所以发烦，片刻过后，发烦自止，等到进食的时候，随之就要呕吐，并且又出现了发烦，这是因为蛔虫闻到了食物的香味开始骚动的缘故，病人应当有自行吐蛔虫的病史。属于蛔厥证的，应当用乌梅丸治疗。乌梅丸又可以治疗日久不愈的腹泻。

【释析】“伤寒，脉微而厥”系属阴盛阳衰之候。病至七八日，不仅见四肢厥冷，而且周身肌肤皆凉。加之病者“躁无暂安”之时，这是阴寒内盛，阳气衰微，内不能温养脏腑，外不能温煦百骸，欲呈纯阴无阳之势，病已多属纯阴无阳之危候，与蛔厥绝然不同，故仲景明言“此为脏厥，非蛔厥也”。对于阳气将要竭绝的脏厥证，临床治疗应当急复其阳，可采用灸法并急投四逆汤之类的方剂急救之。这里示意，不要将脏厥误认为蛔厥，若误者不可救矣。为此仲景指出了蛔厥的临床指征：病人素有蛔虫史或可能有吐蛔之既往史；虽有肢厥，但肌肤不凉，且肢厥与疼痛相伴见；病人时静时烦，食之而呕复烦，烦因肠中虚寒，蛔虫不安而窜扰，上胃入膈引起疼痛，当蛔虫安静时，疼痛减轻或消失，则烦止而安静，当进食时，蛔闻食香而又窜动，于是发烦又作，胃气上逆，则可吐出蛔虫。总之，此厥由蛔虫窜动，气机紊乱，阳气不能通达四肢而现厥冷，故称蛔厥证，治且温清并用、安蛔止痛，方用乌梅丸，本方还可治寒热错杂之久利。

蛔厥与脏厥皆有腹痛、呕吐、烦躁、肢厥、脉微等症状，但两者性质不同，须详审细辨。蛔厥为上热下寒，寒热错杂，虚实相因致蛔虫内扰，四肢虽厥但肤不冷，并有吐蛔史及腹痛时发时止，得食而呕又烦为基本特征；脏厥是真阳虚极，纯阴无阳，躁扰无休止之时，并见一派虚衰之候。

【方药】乌梅丸方

乌梅三百枚　细辛六两　干姜十两　黄连十六两　当归四两　附子六两（炮去皮）　蜀椒四两（出汗）　桂枝六两（去皮）　人参六两　黄檗六两

右十味，异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食，饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

附：《伤寒》乌梅丸方

乌梅三百枚　细辛六两　干姜十两　黄连十六两　附子六两（炮，去皮）当归四两　蜀椒四两（出汗）　桂枝六两（去皮）　人参六两　黄柏六两

上十味，异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食饮服十丸，日三服。稍加至二十丸，禁生冷、滑物、臭食等。

附：《金匮》乌梅丸方

乌梅三百个　细辛六两　附子六两（炮）黄连一斤　当归四两　黄柏六两桂枝六两　人参六两　干姜十两　川椒四两（去汗）

右十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五升米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷滑臭等食。

【注解】①出汗：古炮制法称将药炒至油质渗出为出汗。②异捣筛：分别捣细过筛。③五斗：斗，容量单位之一，十升为一斗，合现在180～300克；600～1 000毫升。五斗，计1 500克，即1.5公斤。④梧桐子：即梧桐树之子，用作丸药剂量单位，梧桐子直径5～7毫米，重0.3～0.4克。⑤先食：即饭前。⑥生冷：指不熟、不热的饮食物。生冷饮食其性寒凉，有碍阳气运行，故对于中焦有寒的患者以及表证服发汗药后，皆属禁忌。⑦滑物：一说指性状滑腻的食物；一说指性质滑利能滑肠通便致泻的食物。⑧臭食：腐败变质而有难闻气味的食物。

【注译】以上十味药，先将其中九味药分别捣细过筛，共同调匀，然后合为一处。另用米醋把乌梅浸泡一夜，去掉乌梅的核，放到五斗米的下面，上火蒸到米饭熟后，共同捣成泥状，与先前捣细之药粉混合搅拌均匀，再放入石臼中，加入蜂蜜，杵捣二千次，做成如梧桐子大的药丸，在饭前用开水冲服十丸，每天服三次，逐渐增加到每次服二十丸。服药期间禁止食用生冷滑肠之物及一切气味不良的食品。

【方释】乌梅丸由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、人参、附子、蜀椒、桂枝、黄柏组成，并以苦酒渍乌梅、合饭泥、蜂蜜为丸。本方是治蛔厥的主方，柯韵伯认为：“蛔得甘则动，得酸则静，得辛则伏，得苦则下”。方中重用乌梅，取其酸能收敛，制虫蠕动以安蛔，一经醋渍，酸味愈浓，则安蛔之力愈强；蜀椒、细辛辛温，辛可伏虫，温能化寒；黄连、黄柏苦寒，苦可下蛔，寒清上热；干姜、桂枝、附子辛热，温脏以祛下寒；病久气血俱惫，用人参、当归益气养血，使祛邪而不伤正，扶正而有助祛邪；以米饭蒸乌梅，沾其谷气以养胃，再和蜂蜜为丸而缓图之，且服之量渐增，以益驱蛔之力。全方酸苦辛合用，寒热并施，温下清上，调平下寒上热，则虫自下行而伏，或排出体外，诸证悉解，故为温脏安蛔之要剂。

本方又治寒热错杂以寒为主的久利，慢性久利，正气已虚，邪气未尽，故宜扶正祛邪，乌梅酸收固肠，连、柏清肠化温，附、姜、辛、椒温补脾肾，振奋中阳，参、归补气和血。综观全方涩、清、温、补，则久利自止。

现代对乌梅丸的药理作用机制研究表明，本方治疗蛔厥，主要因其有安蛔作用，但其驱蛔作用不大，药后还得再进行驱蛔，或配合硫酸镁下蛔。据人体实验观察表明，一般服乌梅丸后出现胆汁分泌增多的现象，对奥狄括约肌有明显的松缓和扩张作用。服药后促进胆汁分泌增多的同时胆汁的pH值下降，胆汁趋于酸性，但胆道成为不利于蛔虫生存的环境，加之胆汁多而引流畅通，使虫体易于通过扩大而弛缓的奥狄括约肌而退回十二指肠。乌梅丸对蛔虫的麻醉作用，使蛔虫失去附着肠壁的能力，故随大便排出体外，这就是本方安蛔、驱蛔的药理依据。药理实验证明，乌梅丸对虫体没有直接杀灭作用，但能明显使其抑制、活动迟钝、静止、呈濒死状态，其作用可能属于麻醉性质，故蛔虫离开乌梅丸药液一定时间后，可逐渐恢复活性。实验和临床研究表明，乌梅丸对蛔虫有麻醉作用，能使蛔虫失去附着肠壁的能力；能促使肝脏分泌胆汁，缩小胆囊，若加大乌梅剂量其协同作用更为明显；能明显扩张奥狄括约肌；有较强的抗菌作用，对痢疾杆菌作用尤为明显。

由于近代把乌梅丸（汤）运用于胆道蛔虫证取得了较好的疗效，但不能等同的把“蛔厥”与胆道蛔虫证等同而论，蛔厥是以厥、烦、呕为主，而胆道蛔虫证是以痛、呕为主，至于“厥”，蛔厥者必具，而胆道蛔虫证则不尽有。从乌梅丸方药组成来分析，虽然有苦寒之药，但还是以辛温药为主，这说明蛔厥的形成与脏寒有直接关系，而胆道蛔虫证属胃肠虚寒者，在疼痛发作时有一时性逆冷的表现，但常表现胃肠实热见证较多，由此可见，蛔厥仅是胆道蛔虫证中的一部分病例的见证，然大量的胆道蛔虫证不属蛔厥的范围。凡是四肢厥冷而吐蛔的病例都可称作“蛔厥”，但不一定都是胆道蛔虫证，乌梅丸能治“蛔厥”，胆道蛔虫证不一定都用乌梅丸治疗，所以说蛔厥不等于是胆道蛔虫证，而胆道蛔虫证也不等于是蛔厥。乌梅丸对一部分属虚寒型和寒热错杂型的胆道蛔虫证确有较好疗效，但属胃肠实热者则不可用，六腑以通为用，乌梅丸以温为主，无通腑之品，不可一见胆道蛔虫证即只想到乌梅丸，应广开思路辨证施治，方可提高对胆道蛔虫证的治疗效果。

【应用】根据药理及临床研究，乌梅丸方加减可应用于下列疾病：胆道蛔虫、蛔虫性肠梗阻、慢性胃炎、脾曲综合征、十二指肠壅积症、十二指肠球部溃疡、急慢性痢疾、慢性结肠炎、胃肠神经官能症、自主性神经功能紊乱、神经性呕吐等。

【原文】伤寒，热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁，数日，小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈；若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。（678）

【伤寒】伤寒热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁，数日，小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈；若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。（339）

【词解】①热少微厥：厥热互见，但肢厥与发热俱较轻微。②指头寒：厥冷仅见于指，不过于掌。

【要点】本条论述热厥轻证的两种不同转归。

【今译】伤寒证，热象不重，厥冷也较轻微，仅仅是手指稍发凉，神情沉默，没有食欲，烦躁不宁，几天以后，小便畅利，颜色清白，是邪热已经解除，觉得饥饿而想进食，此为病将向愈的现象；如仍然四肢厥冷，并且增加呕吐，胸胁烦闷胀满，以后必然要大便下血。

【释析】热厥轻证是阳气内郁不甚，里热较轻，故表现为热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁，小便短赤等。一般此种热厥轻证，时经数日，随着邪正相争的转化，又可发生两种不同转归：①转愈的证候：由小便短赤转见小便清利，不欲饮食转为欲得饮食，且烦躁自除，此乃气化通行，里热已去，胃气转和，正胜邪却之候，故知其病为愈。②转剧的证候：由指头寒转为四肢厥冷、嘿嘿不欲饮食转为呕吐，烦躁转为胸胁烦满，此乃热邪深入，郁阻气机，胃气不和，邪正相争转剧的表现；如果病势进一步发展，热邪损伤下焦血络，则可发生便血。可见，热厥轻证，随着病程变化，邪正相争的转归，在临床审证用药时应分别对待。

【原文】病者手足厥冷，不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。（679）

【伤寒】病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。（340）

【词解】膀胱关元：膀胱，为六腑之一，太阳之腑，又称净腑，水腑，位于小腹，与肾相表里，其主要功能是藏津液气化。关元，经穴名，又称丹田，位于前正中线脐下三寸处，属任脉，系小肠的募穴，三阴经与任脉的会穴，三焦之气发源地。本条膀胱关元并提，概指小腹部位，而不能看作“膀胱腑”和“关元穴”，这里是部位概念，而不是脏器概念与穴位概念。

【要点】本条论述冷结下焦肢厥的辨证。

【今译】病人手足厥冷，没有结胸症状，小腹胀满，按压时疼痛的，这是寒气凝结在下焦的缘故。

【释析】本条采用内外托衬的文法，先言触诊“手足厥冷”之症，继言问诊“不结胸”，以排除邪结上焦之症，再言腹诊“小腹满，按之痛”，以述病位在下焦、病性冷结的病理症结。

触诊“手足厥冷”，即确定病人是厥证，病人手足厥冷，有寒热虚实之分，如阳微阴盛，阳亢阴虚，热邪深伏，寒邪凝滞等，皆能导致阴阳不相顺接，产生四肢厥冷的症状；问诊“不结胸”，是病人的主诉，说明无心下硬痛等结胸之痛苦；腹诊“小腹满、按之痛”，前者言病位在下，后者言病情属实。由于阴寒结聚，阳虚不得温通，故腹满而按之痛。“手足厥冷”、“小腹满、按之痛”是本病的主症，其病机是阴寒结在下焦，即“此冷结在膀胱关元也”。

“冷结”既指明阳虚寒凝的病理，又提出确切的鉴别诊断。因太阳蓄水与蓄血，病位都在小腹，只是血结、水结之别，与本条冷结根本不同。正如吴谦云：“小腹满，按之痛，小便自利者，是血结膀胱，小便不利者，是水结膀胱。手足热，小便赤涩者，是热结膀胱；此则手足冷，小便清白，故知冷结膀胱也”，这就把血结膀胱、水结膀胱、热结膀胱、冷结膀胱等少腹诸证鉴别清楚了。

本证虽未出治法，但根据病机，不外温阳驱寒，如外灸关元、气海等穴，内服当归四逆加吴茱萸生姜汤一类方剂。朱肱告诫说：“慎勿与寻常利小便药也，寻常利小便多是冷滑药，此是阴毒气在小腹所致也”，此言颇有参考价值，切不可一见“膀胱”二字，立法用药专治膀胱，膀胱属于下焦，用不用治膀胱药，关键是以膀胱病变的见症为依据。

【原文】伤寒，发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈；四日至七日，热不除者，必便脓血。（680）

【伤寒】伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈；四日至七日，热不除者，必便脓血。（341）

【词解】厥少热多：厥，指手足逆冷；热，指身体发热。厥少热多，即手足厥冷的时间少而发热的时间多。

【要点】本条论述阳复及阳复太过的病证。

【今译】伤寒，先发热四天，手足厥冷反而三天，其后又发热四天，厥冷时间短而发热时间长的，其病应当痊愈；假如复热四天之后至到第七天，发热仍不消除，必然要大便脓血。

【释析】本条是依据厥、热时间的长短来判定阳复及阳复太过的变化，厥、热胜复是厥阴病邪正互胜病势进退的主要标志，“发热四日，厥反三日，复热四日”，未见复厥者，热多于厥，此乃阴退阳复，为向愈佳兆，故曰“其病当愈”。“当愈”不等于必愈，要视病情的变化而定，若复热后不久，则热退身和，此乃病愈；若发热持续时间较长而热不除，为阳复太过，病情已向热证转化，除可以发生汗出、咽痛喉痹之外，甚则因邪热内陷，灼伤血络，又可发生便脓血之证，所以该条接着又说：“四日至七日，热不除者，必便脓血”，可见，判断阳复太过不仅是厥少热多，而且还当注意观察其热是否持续不除，辨证方不致误，至于条文中对“便脓血”未出方治，但仍可以从厥阴篇中求治法，所以有的医家主张用白头翁汤治疗，是可以借鉴的。

【原文】伤寒，厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。（681）

【伤寒】伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。（342）

【词解】寒多热少：手足厥冷的时间多而发热的时间少，此乃阳气不振，阴邪复胜的表现，为病情趋向严重的反映。

【要点】本条论述阳复不及的病证。

【今译】伤寒，先手足厥冷四天，身体发热反而三天，其后又手足厥冷五天，这是病情在继续发展，厥冷的时间多而发热的时间少，提示阳气在衰退，所以说病情在继续发展。

【释析】伤寒先厥后热为阳气来复，但必须厥与热的时间相等，无太过不及，才是阴阳恢复动态平衡的病愈之候；反之，如果厥多于热，则为阳复不及，病情更加严重，故其病为进。本条“伤寒，厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进”，就是论述的此种病情。因先厥四日，热仅三日，已是阳复不及，继而又厥五日，足见阳虚已甚，不能胜邪，病情必然转剧，故云“其病为进”。本条是阳气来复，阴邪渐退之象，但发热仅仅三日，却又复厥，而且厥冷的时间大大超过了发热的时间，说明阳气衰微，虽有阳争，但终不能胜邪，仲景曰：“寒多热少，阳气退，故为进也”。

这里的寒热，代表疾病的性质，而前之厥、热则代表疾病的证候。所谓“寒多热少”是以病情变化推断出来的，先厥四日，复厥五日，合计为九日，而发热只有三日，对比之下，显然是寒多热少。厥热胜复，与病邪在里在表并无关联，而是正邪斗争的结果，吴人驹认为伤寒以热为贵，“然热不及者病，太过者亦病，故此二节论寒证之多少，以明不可太过与不及也”，甚得要领。文中点睛之笔是“阳气退”，寒热不仅是反映病情和病性的客观表现，而且也是阴阳消长的结果，寒多则阴胜，热少则阳衰，“阳气退”，即反映阳气衰少，阴寒内盛。于此可见，伤寒以阳气为本的道理，治疗应顾护阳气。若不及时救治，就有转化成阳衰寒厥之虞。

自669条至本条谈的主要是厥、热、利。厥、热、利是厥阴病的三大主症，其中厥热胜复反映出阴阳消长、邪正争胜的病势，因少阳与厥阴为表里，少阳为三阳之枢，出则与阳争，入则与阴争，故多寒热往来；厥阴为三阴之尽，阴尽则阳生，故多厥热胜复。少阳与厥阴虽多具有寒热错杂的共性规律，但却有本质的不同，少阳之寒热往来，反映邪正分争于表里之间；厥阴之厥热胜复，则反映阴阳消长进退之时，阳复不及则病进，阳复太过亦病进，厥、热持平则病愈。但应注意的是，既有厥、热间作与厥、热同时并见之别，又有阳郁于内和阳格于外之分，后者即热厥证和格阳证，具有本质之异，临床应加以细审。

【原文】伤寒，六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。（682）

【伤寒】伤寒，六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。（343）

【词解】灸厥阴：灸厥阴经的穴位。

【要点】本条论述阳衰阴盛的证治。

【今译】伤寒病，已经六七天，脉微，手足厥冷，烦躁不安，可以灸厥阴经的穴位，灸后如果厥逆不能恢复的，是死证。

【释析】从本条开始，仲景连续论述五条厥阴病死证，示意揭示厥阴病阴盛阳亡致成厥逆的发病规律。

伤寒六七日当阳气来复之期，本应阳气当复，邪气当罢，为脉浮身热而欲解之时，现病不但不愈，反而有加重的趋势，这就从时间上提供了病在厥阴的依据，出现“脉微，手足厥冷，烦躁”三大症状，说明阴寒独盛，阳气衰微，阳将暴脱之势。脉微为阳气衰微；阴盛阳衰，阳气不能外温四末，则手足厥冷。因厥阴病厥热胜复以厥为主，与少阴病以吐、利为主有别，故这一脉一症基本上概括了厥阴病阴盛阳亡的主要病理。虚阳上扰则生烦，阴寒独盛则生躁，烦躁乃虚阳与阴邪相争的表现。综观脉证，病属危候，病情已伏阴盛阳绝之机，此时若用汤药，扶阳抑阴，恐缓不济急，当急用灸厥阴一法，以温复阳气而散阴邪，以补汤药之不逮，以急救回阳，一般常选用行间、章门、太冲、大敦、关元、气海等穴以回阳消阴为急务，灸后若阳气得复，手足转温尚有生机，灸后若手足仍厥冷，阳气不得复还，则说明阳气已经垂绝，故曰死候。

此条只出灸法，未及汤剂，不外乎温经回阳，如果烦躁欲死，可用吴茱萸汤，如果脉微欲绝，可用通脉回逆汤，应当尽可能在用灸法的同时，加服汤药，以冀挽救于万一。

【原文】伤寒，发热，下利，厥逆，躁不得卧者，死。（683）

【伤寒】伤寒发热，下利，厥逆，躁不得卧者，死。（344）

【要点】本条论述阴极阳脱者死。

【今译】伤寒，发热，下利，手足厥冷，躁动不安而不能躺卧，是死证。

【释析】伤寒邪入厥阴，证见发热，一般多属阳气来复，但也有属于阴寒盛极，逼迫虚阳外越的，本条所说的“发热、下利、厥逆”，因发热之后，下利、厥逆依然，不符合阳复发热则厥回利止的规律，可见其发热是虚阳被迫外浮，此时病情已经相当严重，如果再见躁不得卧，则为阴寒盛极，阳气将绝，神气外亡之候，故断为死证。此条与636条“少阴病，四逆，恶寒而身踡，脉不至，心烦而躁者，死”是一致的，可以互证。但必须指出当“躁不得卧”尚未发生之前，如能急投回阳救逆之剂，多可阻止病情恶化，这是不可忽视的。本条仲景示意：对发热应作具体分析，热证发热不当有下利厥逆，阳复发热当利止厥回，而本条却下利不止且厥逆不回，反而躁不得卧，此发热则为阴盛格阳所致，决不可被假象所感。

【原文】伤寒，发热，下利至甚，厥不止者，死。（684）

【伤寒】伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。（345）

【要点】本条论述阴竭阳绝者死。

【今译】伤寒，发热，下利非常严重，四肢厥冷无休止，是死证。

【释析】本条所举的伤寒发热，与下利厥逆并见，这与上条在未发生“躁不得卧”以前的见证是完全相同的，也就是说它不属阳复发热，而是阴寒极盛格阳于外的假热现象，此时虽见发热，但下利却日趋严重，甚至发展到阴液将竭的程度，而且四肢也厥逆不止，说明这种发热是阴盛格阳，残阳欲亡的危象，而绝非阳气来复之佳兆。此时如果处理不当，或治不及时，会使病情继续恶化。因为厥阴寒利，乃阴寒内盛，下利转甚，则为阳不固阴，阴液严重耗竭于下，再加厥逆不止，表明阴寒盛极，阳气脱绝，不能回复，阴液下泄，至于竭绝，自然预后不良，故为死候。本条的辨证眼目在于“下利至甚，厥不止”两症，说明阴先竭而阳后绝，故虽不见“躁不得卧”亦主死。

【原文】伤寒，六七日，不利，便发热而利，其人汗出不止者，死，有阴无阳故也。（685）

【伤寒】伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者，死，有阴无阳故也。（346）

【要点】本条论述有阴无阳者死。

【今译】伤寒，六七天尚未见下利，如果突然出现发热而且下利，病人同时又汗出不止，是死证，这是阴盛阳亡的缘故。

【释析】伤寒六七日不利，是指厥阴病虽然手足厥冷，却不见下利，说明原来病情不重；现在突然发热下利，而且汗出不止，说明病情有变，若是阳复发热，不当有下利，既使原有下利，也必自止，此时发热、下利并见，可见发热决非阳复，而是阴邪太盛，虚阳外越，病势有所发展，病情加重，医者若能明察，立即采取必要的急救措施，尚不至转成危候，如果稍失时机，其人继续发生汗出不止，则阴竭阳亡，难以挽救，故为死候。可见，由于这一死候的发生关键在于里之阴寒太盛，阳气尽被逼迫随汗外亡，即只有阴邪而无阳气，故概称之为“有阴无阳”。厥阴病对发热辨证，尤着眼于阳复与阳亡，厥阴病发热不死的辨证，应注意阳复病愈和阳复太过的不同，670条、673条言发热而下利自止，乃阳气回复，寒邪将散，其病欲愈之兆；671条必发痈脓，680条必便脓血，都是阳复太过所致。至于厥阴病发热必死的辨证，则都是阳亡，如前述三条，683条言躁不得卧，684条言下利至甚、厥不止，685条言汗出不止，只是辨证着重点不同，但反映阴盛阳亡的机转则一，其病理均属阴盛阳脱，阴阳离决，为预后凶险之死候。

【原文】伤寒，五六日，不结胸，腹濡，脉虚，复厥者，不可下也，此为亡血，下之则死。（686）

【伤寒】伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之死。（347）

【词解】腹濡：腹部按之柔软。

【要点】本条论述亡血下之者死。

【今译】伤寒，五六天，未见结胸证的症状，腹部柔软，脉象虚，又见四肢厥冷，不可用攻下药，这是因为阴血已伤，如果误用攻下药，就会导致死亡。

【释析】本条仅27字，上承669条“诸四逆、厥者，不可下之，虚家亦然”之禁忌，下应758条“伤寒，脉微，而复利，利自止者，亡血也”之证情，在这之间本条为即将论述的690条“伤寒，手足厥逆，脉细欲绝者”的血虚寒凝致厥之证埋下了伏笔，条文以排除法述“不结胸”，排除邪结在上的疾患；以“腹濡”排除邪结

【原文】伤寒，发热而厥，七日下利者，为难治。（687）

【伤寒】发热而厥，七日下利者，为难治。（348）

【要点】本条论述邪盛里虚者难治。

【今译】伤寒，发热而且手足厥冷，到第七天忽然腹泻的，是难治的证候。

【释析】本条承上述死证诸条，再论难治之证，仲景示意对厥阴病预后的判断有死与难治之分，张隐庵云：“此节乃通承上文死证之意，而言发热而厥，至七日而犹然下利者，病虽未死，亦为难治”。

“发热而厥”，说明厥阴病厥、热胜复的病机，反映邪正相争、阴阳进退力量的对比，若发热属阳气来复，则厥当回而利自止，今发热、厥逆，至七日阳复之时，不但不愈反而下利，可见其阴寒之邪过盛，但因未见到诸如“厥不还”、“躁不得卧”、“下利至甚、厥不止”、“汗出不止”、血虚致厥等亡阳、亡血之象，故尚未至必死之候，但阳气不支，欲从外脱，正衰邪进，正不胜邪，生死存亡在顷刻之间，故病为难治。在中下焦的疾患，以“脉虚，复厥者”为辨证眼目，于是仲景做出“此为亡血”的诊断，故其立法也就明确了。

本条以腹诊与脉诊相结合的辨证方法，论述血虚致厥的辨证及其治禁。伤寒五六日，一般为邪传入里，化热成实，若患者素有痰饮，与内传之邪热相搏结，可形成结胸证，应见心下硬满而痛，甚至不可近，脉沉紧等；若患者素有宿食，邪热入里可与肠间宿有糟粕相结，可形成阳明腑实证，当见腹满疼痛拒按，不大便，潮热谵语，脉沉实等。本条仲景明言“不结胸，腹濡”，可知里无实邪结聚，说明既无邪热入里与痰水互结之结胸见证，又无热入胃肠而成实的承气汤证。“脉虚”从文中“此为亡血”可知是指阴血不足，因脉道不充，故按之虚弱无力；血虚不能营养四末，故见“复厥”。这里的厥冷，既有别于阳气被郁的热厥，也有别于阳微阴盛的寒厥，热厥必与腹满硬痛并见，寒厥又多与下利同存，而本条“脉虚”不见下利，“腹濡”并无所苦，故仲景诊之“此为亡血”。此时患者可能伴有大便秘结，是因血虚津少而大肠缺乏濡润的缘故。对此血虚致厥者，治当养血，自然不能攻下，因为血虚肠燥易致不大便，假如误用攻下而虚其里，重伤津液，津血同源，液少血亏，必使血液更伤，犯虚虚之戒，轻则病变增重，甚至可达厥逆无可挽回的严重后果，故仲景以自注言明“此为亡血，下之则死”。所谓“诸四逆，厥者，不可下之，虚家亦然”就是指这类病例。根据文中所述脉证，一派虚象，人人皆知，决不会发生误下，仲景所以郑重提出“不可下也”，必然具有疑似可下之之证，张路玉指出：“伤寒五六日，邪入厥阴，其热深矣，乃阳邪不上结于胸，阴邪不下结于腹，其脉虚而复厥，乃非热深当下之比，以其亡血伤津，大便枯涩，恐人误认五六日热入阳明之燥结，故有不可下之戒。”张氏补出亡血伤津，大便枯涩，系推论误下之因，虽然不尽确切，但对深入理解原文，特别是对临床疑似证的辨别，是有启发意义的。

本条与683条、684条同为阴寒内盛，虚阳外浮而呈现内真寒外假热的发热厥利证，但683条“躁不得卧”为阴极阳脱，故主死；684条“下利至甚，厥不止”为阴阳竭绝，故亦主死；本条虽然也是真寒假热证，但尚未达到上述严重之程度，所以不言主死，而云难治。难治并非不治，仍可治之，使之转危为安，可选用四逆或白通之类方剂，回阳救逆，以复生机。事实上，本证原属阴盛阳越，七日见利为阴寒渐甚之象，自然更难康复，故称难治。

【原文】伤寒，脉促，手足厥逆，不可灸之。（688）

【伤寒】伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。（349）

【要点】本条论述脉促的厥逆不可用灸法。

【今译】伤寒，脉促，手足厥逆，不可以用灸法治疗。

【释析】全条共12字，由“伤寒”冒首，继述一脉一证，即诊之为“不可灸之”之法。脉数而时一止复来者，曰“脉促”，是阴阳气不相顺接所致，但脉促有寒热之分，脉促有力为热，脉促无力为寒，即，脉促既可主阳盛，亦可主阳虚，辨在有力与无力，阳盛脉促，应指促而有力；阳虚脉促，应指促而无力。本条脉促与手足厥逆同时并见，仲景指出：“不可灸之”，以法测证当以热厥为妥，若为热厥岂有用温灸之理？则知其脉促当为有力，其厥当为热厥而非寒厥，故不可用温经补虚的灸法以救其厥逆。但治热厥当用清下之法，非治虚寒的灸法所能胜任，否则必犯实实之戒。

热厥“不可灸之”，误灸必变证丛生，如火逆证420条“脉浮，热甚，反以火灸之，此为实。实以虚治，因火而动，必咽燥唾血。”421条“微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。”可见本条脉促是阳盛而不是阳虚。陈修园指出：“阳盛则促，虽手足厥逆，亦是热厥，忌用火攻。然有阴盛之极，反假见数中一止之促脉，但阳盛者，重按之指下有力；阴盛者，重按之指下无力。”陈氏认为阳盛之脉促，指下有力，阴盛之脉促，指下无力，可作参考。当然临证时，尚须结合其他见证，脉证合参，方可无误。

【原文】伤寒，脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。（689）

【伤寒】伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（350）

【要点】本条论述热厥的脉象与治法。

【今译】伤寒，脉滑而且手足厥冷，是里有热的缘故，应当用白虎汤治疗。

【释析】本条只言脉象，并以脉测证，可知此之脉滑，实为热厥辨证之眼目，脉滑为阳脉，说明里有热，里热炽盛，热邪深伏，阳气郁滞不能布达四末，则见手足厥冷。本条举脉略证属省文笔法，除脉滑而厥外，当有脘腹灼热，不恶寒反恶热，口渴引饮，烦躁不得眠，小便短赤，舌苔黄等里热证，所以仲景以“伤寒，脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之”对上述诸证作了高度的概括，“脉滑”之象动数流利，“而厥者”乃为伤寒郁热在里，无形邪热内伏，阳气不能外达，所以“脉滑而厥者”与“里有热也”诸证相应，揭示本证热厥并未敛结成实，故其治宜清不宜下，用白虎汤既可清解郁热，又可生津养液，使里热清，则厥自解。如果里热敛结成实，则非白虚汤所能胜任。白虎汤治疗热厥属于阳明无形之热内郁，既然是阳明之热，何以编在厥阴篇中，汪苓友指出：“叔和因其手足逆冷，遂撰入厥阴篇”，汪氏所析符合仲景的辨证精神，各个病篇都有这种情况，通过许多相似证候的比较，启发其辨证方法。

上条所言脉促而厥，是属里有热，其治不可灸；本条所论脉滑而厥，是属里热盛，其治当清，两条并列论述，实有相互补充之意。

【原文】伤寒，手足厥逆，脉细欲绝者，当归四逆加人参附子汤主之；若其人内有久寒者，当归四逆加吴茱萸生姜附子汤主之。（690）

【伤寒】手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（351）

【词解】①脉细欲绝：脉搏细小无力，往来不继，有即将断绝之势。②内有久寒：阴寒之邪久伏体内而形成的陈寒痼冷。

【要点】本条论述血虚寒凝致厥的证治。

【今译】伤寒，手足发凉，脉细将近摸不到，应当用当归四逆加人参附子汤治疗；如果病人素有陈寒痼冷的，应当用当归四逆加吴茱萸生姜附子汤治疗。

【释析】本条从一脉一症立论，而辨证眼目尤重于脉，上承厥阴转阳明的热厥，下接复下利厥逆的寒厥，上下三条合参，则有加强辨证之意义。

本条论述血虚寒凝所致的厥证及其内有久寒者的证治，手足厥逆是厥的主证，但本条的手足厥逆既不同于阳虚阴盛的寒厥，又不同于热邪深伏于里的热厥，而是素体血虚、复感寒邪，寒凝血滞，气血运行不畅，四末失其温养所致；“脉细欲绝”，“脉细”为血少，“欲绝”乃寒凝血脉运行不畅所致，故本证病机可概括为血虚寒凝。脉细欲绝与寒厥颇相类似，但寒厥除四肢厥冷外，必见无热恶寒，身踡，呕吐，下利清谷，小便清长，舌淡苔白，脉微等；本证除手足厥逆与脉细欲绝外，多无明显里证。此种病情无疑当用养血散寒，温通经脉之法，宜当归四逆加人参附子汤治之。李克绍指出：“本文有改善毛细血管微循环的作用，临床治疗冻疮有较好的疗效，也常用于寒性的痛经、妊娠腹痛、寒疝、丹毒、神经拘挛症、血栓闭塞性脉管炎、艾迪生病，早期雷诺病等”。此外，血虚寒凝所致之厥逆，随着病情的轻重和部位的不同，还可能出现多种不同症状，如寒邪凝滞胞宫，可引起月经失调而致经来腹痛，量少色黯；寒邪凝滞经络，可见四肢关节疼痛，或身疼腰痛。对此，仲景虽未明叙，但均可从中意会之。若素有久寒痼冷之人，或兼腹痛、呕吐者，可用当归四逆加吴茱萸生姜附子汤温中散寒，降逆和胃，并以水与清酒各半同煮，更助温中散寒之力，以取良效。故刘昆湘曰：“此示阴乘阳陷，荣寒卫郁之例，乃阴经之阴厥也。手足厥逆，较厥冷四逆之证为轻，但厥至手足而止，谓病人手足冷而自感四末寒侵者是也。此由三阴之邪外乘三阳，阴束阳郁，致表里失其顺接，令阳为阴阖，入而不出，故为手足厥逆之变。所以经系厥阴者，由络寒而经气始陷，亦厥阴病机内合少阴者也。脉细为荣气内束，细而欲绝乃形容应指萦萦如丝，而三部显然举按皆有之象，非应指乍见，绝而不至之谓。以证为邪乘而非正夺，故宜当归四逆法主之，桂、芍、当归和荣疏络，人参、附子温肾生精，细辛助荣气旁充而散脉内之寒，木通疏血脉阻滞且行经络之水，甘草、大枣和中，具通脉散寒之用，故以四逆名汤。通行本厥人参、附子，则散多补少，非脉细欲绝者所宜与矣。内有久寒，知病因已久，或其人素为寒中，或见小腹关元冷结之类，脉当细紧而迟。加吴茱萸以暖肝气，生姜以宣胃阳，用清酒和水煎服者，所以助药气之流传”。

本证之脉细欲绝与四逆汤之脉微欲绝不同，此由血虚寒凝所致，彼为阳衰阴盛而成。然临床上只凭脉细欲绝或脉微欲绝来分辨厥逆之属血虚或者阳衰是不够的，因为脉细欲绝与脉微欲绝在理论上虽然可分，实际上都是难以辨别的。

【方药】当归四逆加人参附子汤方

当归三两　桂枝三两（去皮）　芍药三两　细辛三两　甘草二两（炙）　木通二两　大枣二十五枚（擘）　人参三两　附子一枚（炮去皮，破八片）

右九味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

附：《伤寒》当归四逆汤方

当归三两　桂枝三两（去皮）　芍药三两　细辛三两　甘草二两（炙）　通草二两　大枣二十五枚（擘，一法十二枚）

上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【注译】以上九味药，用水八升，煮至可取三升药液时，滤去药渣，每次温服一升，日服三次。

【方释】当归四逆加人参附子汤即当归四逆汤加人参、附子组成，当归辛甘性温，为温补肝血之要药，养血和血，补而兼行，合芍药以补营血之虚，配桂枝、细辛、附子温经散寒而通血脉；木通通利阴阳以利血脉；甘草、大枣、人参益气健脾而资化源，既助当归、芍药益血，又助桂枝、细辛、附子助阳，诸药相伍，使营血充，阳气振，阴寒除，则手足自温，其脉自复。

【方药】当归四逆加吴茱萸生姜附子汤方

吴茱萸二升　生姜半斤　附子一枚（炮去皮，破八片）　当归三两　桂枝三两（去皮）　芍药三两　细辛三两　甘草二两（炙）　木通二两　大枣二十五枚（擘）

右十味，以水六升，清酒六升和，煮取三升，温服一升，日三服。

附：《伤寒》当归四逆加吴茱萸生姜汤方

当归三两　芍药三两　甘草二两（炙）　通草二两　大枣二十五枚（擘）　桂枝三两（去皮）　细辛三两　生姜半斤（切）　吴茱萸二升

上九味，以水六升，清酒六升和煮取五升，去滓，温分五服（一方，水酒各四升）。

【注译】以上十味药，用水六升，清酒六升合，煮至可取三升药液时，滤去药渣，每次温服一升，日服三次。

【方释】当归四逆加吴茱萸生姜附子汤即当归四逆汤加吴茱萸、生姜、附子组成，当归四逆汤七味药相伍，使营血充，阳气振；方中加入吴茱萸、生姜、附子以温肝和胃，通阳散寒，并以清酒和水共煮，加强其活血散寒之效，则陈寒痼冷可去，其病自愈，故本方确属散寒而不助火，养营血而不滞邪，诚为治疗厥阴营血不足，内有久寒之良方。

【原文】大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，复下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。（691）

【伤寒】大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。（352）

【词解】内拘急：腹中拘急疼痛。

【要点】本条论述阴盛阳衰致厥的证治。

【今译】大量出汗，发热不退，腹中挛急，四肢疼痛，又伴见腹泻，手足厥逆而且恶寒，应当用四逆汤治疗。

【释析】表证发热，汗出之后，其热当解；今大汗出而热不去，则知不是表证发热。然大汗出而热不去，又颇与阳明里热相似，但阳明里热当伴见烦渴引饮，而本证却伴见腹中挛急，四肢疼痛，腹泻，手足厥逆，恶寒，可知也不是阳明里热。综观全文叙证及使用四逆汤治疗，本证属阴寒内盛，格阳于外的真寒假热证：阳虚不固，阴寒格阳于外，则大汗出而热不去；阴盛阳衰，大汗出，津液耗损，以致筋脉失其温煦濡养，故内见腹中挛急，外见四肢疼痛；下利乃脾肾阳衰，寒盛于内，运化失职所致；四肢为诸阳之本，阳虚不能敷布四末，则手足厥逆；大汗伤阳，下利伤阴，阳衰津亏，肌表失于温煦，故恶寒。对此阴盛阳衰之证，以四逆汤急救回阳，阳复阴消，其病乃愈。尤在泾云：“此过汗伤阳，病本热而变为寒之证。大汗出，热不去者，邪气不从汗解，而阳气反从汗亡也；阳气外亡，则寒冷内生，内冷则脉拘急而不舒也；四肢者，诸阳之本，阳虚不足，不能实气于四肢，则为之疼痛也；甚至下利厥逆而恶寒，则不特无与内守，亦并不为外护矣，故必四逆汤救阳驱阴为主。”

以上两条综观，见仲景设文之精，两条均有厥逆一症，所不同的是：当归四逆汤加味治脉细血虚有寒之厥，无下利恶寒之症；四逆汤治下利恶寒阳虚阴盛之厥，必有脉微欲绝之象。一在养血，一在温阳，主治各有侧重，而不可混用，宜细审之。

【方药】四逆汤方　见太阳病上。

【原文】大汗，若大下利而厥逆，冷者，四逆汤主之。（692）

【伤寒】大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。（353）

【要点】本条再论阴盛阳衰致厥的证治。

【今译】大量出汗，或者剧烈腹泻，而且手足厥逆伴见恶寒，应当用四逆汤治疗。

【释析】大量出汗则阳亡于外，剧烈腹泻则阳亡于内，耗液伤阳，阳气衰微，阴寒内盛，则手足厥逆，而伴见恶寒，故用四逆汤回阳救逆。论其因本条所指的“大汗”，多由过用汗法，或虚人妄用汗法所致，而“大下利”则由过用攻下或暴寒骤中而成，阴寒虽盛，但阳气初伤，故急用姜附以回阳，若久病见大汗或大下利而手足厥逆，则应防阳气暴脱。陈亮斯指出：“汗而云大，则阳气亡于表；下利云大，则阳气亡于里矣。如是而又厥冷，何以不列于死证条中？现本文不言五六日、六七日，而但云大汗大下，乃阴寒骤中之证。凡骤中者，邪气强盛而正气初伤，急急用温，正气犹能自复，未可即称死证，不比病久而忽大汗大下阴阳脱而死也。故用四逆胜寒毒于方危，回阳气于将绝，服之而汗利止，厥逆回，犹可望生”。

因本证之津伤来自于阳虚，故可不必救阴，而以四逆汤温阳，阳气得复，则气化行，阴液自生。仲景曰“大汗，若大下利”，在这里既可看作是导致伤阳的原因，又可看作是阳虚不能固摄的机制，实含有双重意义。任应秋指出：“汗液出自血浆，汗排泄多了，血浆被过分的分泌，体内的营养液便感觉缺乏，这就是所谓伤津。人体细胞组织的生活，须要适当的温度，汗出多了，体温的放散亦多，体温到了不能维持生活力的时候，就叫做亡阳，也就是汗出多了可以遭至亡阳的道理。阳是维持人体生活的原动力，假如津伤而阳不亡，津液还有再生的希望；如果阳亡失了，津液亦无从持续，所以上列条文都侧重用四逆汤干姜附子等的温经回阳药，企图回复其亡失的真阳，只要真阳存在，便无虞阴津的不复生了。”

【原文】病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。（693）

【伤寒】病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。（354）

【金匮】宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。（第十·二十四）

【词解】①脉乍紧：脉搏时作紧象。②邪：这里是指停痰食积等致病因素。③胸中：又作胸上，指膈肌以上的胸腔部位。④饥不能食：自觉饥饿，心中嘈杂，而又不能进食，食则不舒。

【要点】本条阐述痰食致厥的证治。

【今译】病人手足厥冷，脉忽然出现紧象，是因痰食之邪结滞在胸中的缘故，还会伴见胃脘部胀满而且发烦，虽有饥饿感，但又不能进食，病的症结在于胸胃部位，当须催吐以去其病邪，适合用瓜蒂散。

【释析】本条论手足厥冷，以进一步加强对厥逆的辨证，首起“病人手足厥冷”为前题症状，继则提出辨证要点“脉乍紧”。“脉乍紧”，指脉忽然出现紧象，即含有有时见紧脉，有时不见紧脉。紧脉不但主寒、主痛、主实，而且主宿食不化，如589条云：“脉紧如转索，此为有宿食也”；“脉紧，腹中痛，恶风寒者，此为有宿食也”。因为本证属痰食停滞，有形之邪随气机上下而痹阻于胸中，痰浊上痹胸阳，胸阳被遏，阳气不达于四末，故手足厥冷，血脉亦为之不利，而见脉乍紧；痰浊随气机而下行，不痹阻于胸阳，则脉又不见紧象，故仲景作出定位判断“邪结在胸中”。因痰食之类阻塞胃脘，邪郁不伸，必然影响中焦气机之升降，故“心下满而烦”；胸中有实邪阻滞，故虽知饥但又不能食。因其病位偏上，本着《素问·阴阳应象大论篇》“其高者，因而越之”的治疗原则，顺其病机有从上外越之势，故采用瓜蒂散涌吐在上之实邪，使实邪去，胸阳得通，手足厥冷可回，而烦满之症自除，此乃因势利导之法。

本条抓住“脉乍紧”这一辨证要点而确定为痰食停滞之证，由于痰食阻滞，胸阳不布是其病机，故本条脉紧不可作寒邪理解。仲景使用瓜蒂散的条文有四见，即475条“胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散”；663条“饮食入口即吐，或心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之”；及本条与591条“宿食在上脘者，法当吐之，宜瓜蒂散”。四条互参，方能得出本证概貌，475条言“胸有寒”，663条言“手足寒”，本条又言“手足厥冷”，591条仅提“宿食在上脘”，说明痰食停滞的部位在胸胃部，但痰食阻遏阳气的程度有所不同，由于皆为痰食痹阻于胸中，因病在上焦，且有上越之势，故皆宜瓜蒂散涌吐。不过，本条侧重于痰食致厥之辨，故列在厥阴篇，陈修园云：“此言痰之为厥也，厥虽不同，究竟统属于厥阴证内”，张隐庵云：“曰病人者，非厥阴之为病，而亦非外受之寒邪也，以手足厥冷，故列于厥阴篇中”。陈、张二氏指出此非厥阴病，以手足厥冷而列于厥阴篇中，所见极是。

【方药】瓜蒂散方　见太阳病下。

附：《金匮》瓜蒂散方

瓜蒂一分（熬黄）　赤小豆一分（煮）

右二味，杵为散，以香豉七合煮取汁，和散一钱匕，温服之。不知者，少加之，以快吐为度而止。（亡血及虚者不可与之。）

【原文】伤寒，厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。（694）

【伤寒】伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。（355）

【词解】①不尔：尔，这样；不尔，指不先治其水。②水渍入胃：水为水饮，“渍”作“浸”解，胃包括胃肠，即水饮浸渗于胃肠。③却：除去，去掉，此指“就能”之意。

【要点】本条论述水饮致厥的证治。

【今译】伤寒，手足厥冷，心下悸动，应首先治疗水饮，合适服用茯苓甘草汤，就可以治愈因水饮致成的厥逆；否则，水饮浸渍于胃肠，必然发生腹泻。

【释析】从本条叙证及方药分析，手足厥冷与心下悸动同见，可知这类厥冷不同于一般阴盛阳衰，更不同于热盛阳郁，而是因胃有寒饮，阳气被遏不能外达四末所致。脾主四肢，由于水饮停聚中焦，脾阳被湿困而不得伸展，阳气被遏不能通达四末，故见厥逆。心下悸是胃脘部悸动不安，为水饮停聚中焦所致。此“厥而心下悸”，当责之于水，故在治疗上，当先治水，水邪散，阳气通则四肢得温，心悸可止，其病乃愈，故曰“宜先治水，当服茯苓甘草汤”。温胃阳以散水，而不用其他治厥方剂，是治病求本的又一范例。汪琥曰：“厥而心下悸者，明系饮水多，寒饮留于心下，胸中之阳不能四布，故见厥，此非外来之寒比也，故法宜先治其水，须与茯苓甘草汤。而治厥之法，即在其中矣，盖水去则厥自除也”。

假使不先治其水，就违反了治病求本的原则，不仅不会收效，反使水气向下渍入肠间，势必续发腹泻而病情增重，所以先治其水，不但水化厥除，而且能防止发生其他变证，寓有防患于未然的积极意义。即通过温阳化饮利水的治疗，使阳气得以振奋伸发，厥证每可得到改善或解除，从这个意义上说，温阳化水之法实寓有治本的积极作用在内。本证之厥是由水饮所致，治疗的关键当用茯苓甘草汤温阳化水，水化则阳布，阳布则厥自回。若不治水而去治厥，则为舍本求末之误，其结果不但厥不回，反而水饮渍渗胃肠，导致腹泻。可谓治厥不治水，则厥不回，治水不治厥，则厥自治。可见，这一治法寓有治病求本，已病防变之义。

苓桂术甘汤证，苓桂甘枣汤证及茯苓甘草汤证，同属太阳病误治而致水饮内停的变证，370条指出苓桂术甘汤主治“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”之脾虚水停证，治宜苓桂术甘汤以健脾化气行水；366条指出苓桂甘枣汤主治“脐下悸，欲作奔豚”之心阳虚欲作奔豚证，以心下悸，欲得按，叉手自冒心，脐下悸动，欲作奔豚为主证，治宜苓桂甘枣汤重在温阳行水；694条指出茯苓甘草汤主治“厥而心下悸”之胃虚水停证，以心下悸，四肢厥冷，口不渴为主证，治宜茯苓甘草汤以温胃化饮。三方皆用茯苓、桂枝、甘草，以化气行水为治，惟苓桂术甘汤用白术、苓桂甘枣汤用大枣、茯苓甘草汤用生姜，三方用药仅一味之差，但因用的药量有轻重，主药有差别，所以所治证候各异。

上条论胸中痰食，阻遏胸阳，使阳气不能达于四末而致厥，伴见症心下满而烦，属邪实，且有上涌之势，当涌吐实邪，治以瓜蒂散吐之，实邪去，阳气达，厥逆随之而解；本条论胃中停水，阻遏中阳，使阳气不达于四末而致厥，当先温阳化水，用茯苓甘草汤治其水，俾水邪去，阳气通，其厥也每能获愈。

【方药】茯苓甘草汤方　见太阳病中。

【原文】伤寒，六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，人参附子汤主之；不差，复以人参干姜汤与之。（695）

【伤寒】伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。（356）

【词解】①寸脉沉而迟：寸部脉轻取不应，重按始得，且脉来缓慢，一息不足四至。②下部脉：指尺部脉，或趺阳脉。

【要点】本条论述伤寒误下致寒热错杂的证治。

【今译】伤寒，六七天，服峻下药泻下以后，寸脉沉迟，手足厥逆，尽脉摸不到，咽喉吞咽困难，唾脓血，腹泻不止，这是难治的证候，应当用人参附子汤治疗；若病不愈，再给予人参干姜汤治疗。

【释析】以方测证，伤寒六七天，本为邪气内传之时，但若表邪未尽，仍应先解其表；即使邪气入里，尚未敛结成实之时，亦不能误用攻下之法。若误用攻下法，“大下后”，中气伤损，阴阳气不相顺接，阳气不能达于四末，则手足厥逆；“大下后”，糟粕虽去，而阴液随之内损，则腹泻不止；“大下后”，不但未能除热，反使阴液大伤，邪热乘虚内陷而郁于上焦，结于咽喉，腐血坏肉，形成咽喉不利、唾脓血的变症；“大下后”，严重亡失阴液，阳气也随之有所损伤，气血不能充盈鼓动脉道，故寸脉沉而迟，下部脉不至。如此寒盛于下，格阳于上的正虚邪实之证，攻之不可，补之无益，刘昆湘指出：“咽喉不利，唾脓血，阳热在上也；泄利不止，阴寒在下也；阴阳不相交接，故下部脉不至，而手足厥逆”，所以称之为“难治”。这里的上热下寒实质上是肺热脾寒，并非厥阴肝病，此种证情，确实比较难治，但难治并非不治，亦应积极设法治疗，仲景用人参附子汤以育阴清热，温经回阳，若不愈，仲景又用人参干姜汤以增加回阳救逆之力度。

【方药】人参附子汤方

人参二两　附子一枚　干姜二两（炮）　半夏半斤　阿胶二两　柏叶三两

右六味，以水六升，煮取二升，去滓，内胶烊消，温服一升，日再服。

附：《伤寒》麻黄升麻汤方

麻黄二两半（去节）　升麻一两一分　当归一两一分　知母十八铢　黄芩十八铢　萎蕤十八铢（一作菖蒲）　芍药六铢　天门冬六铢（去心）　桂枝六铢（去皮）　茯苓六铢　甘草六铢（炙）　石膏六铢（碎，绵裹）　白术六铢干姜六铢

上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相去如炊三斗米顷，令尽。汗出愈。

【注译】以上六味药，用水六升煮五味药，煮取二升药液，滤去药渣，再内加阿胶烊化，每次温服一升，一日服两次。

【方释】刘昆湘曰：“寸脉沉迟，知上焦亦非有余之热，故宜人参附子汤主之。干姜、附子温脾肾以回阳，人参、阿胶滋真精而救肺，半夏降逆以通液阻，柏叶清荣而止血溢”；并指出“此方回阳滋阴，水升火降，则上下交而寒热错杂之证自愈也”。

【方药】人参干姜汤方

人参二两　附子一枚　干姜三两　桂枝二两（去皮）　甘草二两（炙）

右五味，以水二升，煮取一升，去滓，温顿服之。

【注译】以上五味药，用水二升，煮取一升药液，滤去药渣，一次温服。

【方释】刘昆湘云：“本方即四逆汤倍干姜加桂枝也。寸脉沉迟，手足厥逆，下部脉不至，泄利不止，皆四逆汤之本证；以咽喉不利，唾脓血，故加桂枝倍干姜也”，《本经》曰：桂枝治“结气喉痹”、干姜治“肠澼下痢”，故仲景于本方将此两味药“加”之“倍”之。

【原文】伤寒，四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也。（696）

【伤寒】伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也。（357）

【词解】下趋：转气向下迫及少腹。

【要点】本条论述欲作自利的征兆。

【今译】伤寒，已经四五天，腹中疼痛，如果腹中有气转动一直下行趋向少腹，这是欲作腹泻的征兆。

【释析】本条以“伤寒，四五日”冠首，点明邪气传里之时；继述属寒属热性质不明的“腹中痛”；于是便以“若转气下趋少腹者”点明其性质为寒性腹痛；“此欲自利也”，则以肯定的语气作结，即，将要发生腹泻。全条仅21字，却阐明虚寒性腹泻的诊断。

“腹中痛”有实热与虚寒之分，前者多热聚成实而兼胀满，后者多有时时转气而下趋少腹。“转气下趋少腹”亦有虚、实欲利之别：秦皇士指出“阳邪传里，有燥屎，转矢气下趋肛门，阴寒在里，欲下利，转气下趋少腹，盖热欲出，直从肛门而出，阴寒欲出，则下趋少腹而止”。张路玉说得更具体，“腹痛亦有属火者，其痛必自下而上攻，若痛自上而下趋者，定属寒痛无疑矣”。实热性腹泻多伴有发热、口渴、心烦、脉数等症状，虚寒性腹泻多伴有厥冷、口不渴，小便清长、脉微等症状。这就要求临床脉证合参，以定实热、虚寒，方能准确无误。

《素问·举痛论篇》曰：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”。本证因寒邪传里，里阳不足，阴寒凝滞，常见腹中疼痛。若腹中转气下行趋向少腹，则是阳虚气陷，水谷之气随之下泄，在腹泻将作之前，其腹中之气，必有下趋之势，且发辘辘之声，其腹痛亦是随气所趋，而无定处，此为将欲作腹泻之先兆。

里虚寒证，一旦发生腹泻，病情多转严重，如能在未出现腹泻之前，及时采取相应措施，则能阻止病势的发展，因而掌握它的先兆具有非常重要的临床意义。本条与694条“不尔，水渍入胃，必作利也”，两者病机并不相同，本条言寒性腹痛欲利，694条云水饮久停，势必渗渍胃肠而作利。前者为虚寒，宜温中散寒而收效，后者多为水泛，“宜先治水”，不治水而利不止，厥不回。

【原文】伤寒本自寒，下医复吐下之，寒格更逆吐下，麻黄升麻汤主之；若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。（697）

【伤寒】伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。（358）

【句法】358条“伤寒本自寒下，医复吐下之”，应句读为“伤寒本自寒，下医复吐下之”。其意为伤寒本自寒邪致病，医术较差的医生又误用涌吐，泻下之剂治疗。

【词解】①下医：医术较差的医生。②吐下：本条“吐下”出现两次，前者指治法，即涌吐和泻下；后者指症状，即呕吐和腹泻。③寒格：指上热下寒相互格拒，致食入口即吐，称为寒格。

【要点】本条论述寒格证治。

【今译】伤寒原本来自寒邪致病，医术较差的医生又误用涌吐、泻下之剂，使寒邪阻格，更加重了呕吐与腹泻，应当用麻黄升麻汤治疗；如果饮食入口即吐，应当用干姜黄芩黄连人参汤治疗。

【释析】“伤寒本自寒”，说明病人素体中阳不足，感受寒邪后，本当以温里和表为治，医不识此，不察其属虚属实，反而误用涌吐及泻下之剂，重虚其里，寒盛于下，阳格于上，致生寒格之变。一则误吐而虚其上，一则误下致下寒更增，所以不但腹泻反甚，并且更增加了吐逆，即热格于上则为呕吐，寒盛于下则更腹泻，此所谓“寒格更逆吐下”之意。黄竹斋指出：“言伤寒本自感寒邪而成病，下工见其发热不食，误以为宿食所致，复以苦寒涌泄之剂，吐之、下之，因伤胃阳，寒格在中，阻其阴阳升降之机，更逆吐下，而成上热下寒之证，宜麻黄升麻汤主之”。

寒格是指下寒与上热相格拒的证候，这是因其人本属脾寒胃热之体，医者误行吐下，误吐伤胃，误下伤脾，致使脾胃更伤，寒热相格更甚，从而引起“食入口即吐”之变。因格拒则吐逆，故“食入口即吐”既是寒格的主症，又是辨证的要点。其证不仅胃热气逆亦甚，而且有脾寒相格，故治取苦寒重于辛温的干姜黄芩黄连人参汤治疗，从而体现了苦寒泄降，辛温通阳的治法。方用干姜辛温以救其寒，芩、连苦寒降之、且以坚之，然吐下之后，阴阳两伤，胃气索然，必藉人参以济之，俾胃气如分金之炉，寒热各不相碍也。方名以干姜冠首者，取干姜之温能除寒下，而辛烈之气又能开格而纳食也。至于载阳证，虽然属于下寒上热范围，但与寒格的病机完全不同，寒格证是下真寒，而上亦真热，且以上热为主。载阳证为阴盛于下，格阳于上，是下真寒而上假热，故以下利，脉数，面赤为其主要见症，亦即周身寒象，面部独赤，其治宜用白通汤破阴回阳，宣通上下。可见，两者的病机，主要见症及其治法，都各不相同，自不难鉴别。

干姜黄芩黄连人参汤与半夏泻心汤两个方证，从方的组成来看，均属寒热并用，补泻同施，从所治之证来看，均属寒热错杂，虚实互见之候，似乎很难区分，但随方中药物的配伍和用量各别，所治之证候亦异，因此必须加以辨别。前者为治寒热格拒之方，其证以上热剧吐尤甚，故苦寒之芩连用量重而相等，表明它是以清泄胃热为主；辛温之药只用干姜一味，则是取其温脾祛寒，并兼有反佐作用，以利于芩连之苦降；人参补益中气，中气健可使清热祛寒之药各得其所，而能更好地发挥其疗效。后者为治寒热杂揉，痞结心下，中挟痰气而以呕吐为主，并有肠鸣下利之症，故苦寒之芩连用量较轻，且重加辛温之半夏，以降逆止呕，开结化痰，佐以人参、炙草、大枣之甘温，以补益脾胃，可见它是借辛开苦降之效，以消心下寒热互结之痞，属寒热阴阳并调之方，而以恢复中焦之升降，以达到扶正消痞之目的。

干姜黄芩黄连人参汤与黄连汤两个方证，前者所治为上热下寒相格拒的呕逆证，其人素体胃热脾寒，因医者误行吐下，致使脾胃受伤，寒热相格更甚，而以上热剧吐尤为突出，故以食入口即吐为其主要临床表现，使用本方的目的在于苦寒泄降，辛温通阳，则上热下寒之格拒可除；而后者所治为上热下寒的腹痛欲吐证，其证因邪热在上，迫使胃气上逆，故欲呕吐，寒邪在腹，脾气受伤，寒凝气滞，故腹中痛。所以腹中痛、欲呕吐是其主要临床表现，该方用黄连苦寒以清上热，用干姜辛温以温下寒，桂枝辛温交通上下之阳气，参、枣、草甘温复其中焦升降之常，半夏辛温降逆和胃以止呕吐，从而使该方具有清上温下、和胃降逆之功，用之则腹中痛、欲呕吐之证自除，可见两个方证各不相同。

干姜黄芩黄连人参汤证、五苓散证、阳明病、少阳病、太阴病及少阴病皆有呕吐。干姜黄芩黄连人参汤证之呕吐与腹泻多为寒热虚实相兼之证，乃上热下寒，寒热格拒所致；五苓散证之水入即吐，必伴有小便不利、少腹满等证，乃膀胱气化失职，水蓄于胃，拒水于外所致；阳明腑实之呕吐，虽属阳明腑实，但气机仍向上抗邪，故见呕多；少阳病之呕吐，多伴心烦喜呕，是因少阳枢机不利，胆气内郁，木气横土所致；太阴病之呕吐，是因脾胃虚寒，寒湿阻滞，胃气上逆所致，故腹满而吐；少阴病之呕吐，为心肾虚衰，火不生土，脾胃虚寒，胃气上逆所致，故虽呕吐腹泻，但阳衰阴盛证十分明显。

厥阴病篇的上热下寒证，有乌梅丸、麻黄升麻汤、干姜黄芩黄连人参汤三个方证，这三个方证各有其不同之点，应用范围亦不相同：①乌梅丸证，又称蛔厥证，因脏寒使蛔虫不安，向上窜扰所致，以四肢厥逆，时静时烦，得食而呕又烦，并有吐蛔史等为其主要临床表现，属上热下寒的寒热夹杂证；由于乌梅丸既是蛔厥的主方，又是治上热下寒证的主方，所以凡与此病机相同的久利和消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔均可用之。②麻黄升麻汤证，即肺热脾寒证，为素体阳虚，感受寒邪后，误用涌吐、泻下剂，上热下寒格拒，使呕逆、腹泻加重。③干姜黄芩黄连人参汤证，为下寒与上热相格拒所致，以食入口即吐为其主要临床表现，属胃热脾寒的寒格证。可见，后两个方证，并不属于厥阴病，列于厥阴病篇仅是为了相互鉴别。程知和吴谦将本条列于太阴病篇，颇有见地，但是根据辨证的需要，列在厥阴病篇也有一定意义。

【方药】麻黄升麻汤方

麻黄二两半（去节）　升麻一两　知母一两　黄芩一两半　桂枝二两　白术一两　甘草一两（炙）

右七味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【注译】以上七味药，用一斗水，先煮麻黄一二沸，去掉药液上的浮沫，加入汤方内的其他药物，煮至留取三升药液为度，去掉药渣，每次温服一升，一日服三次。

【方释】麻黄升麻汤由麻黄、升麻、知母、黄芩、桂枝、白术、甘草七味药组成，麻黄、桂枝治其本寒，知母、黄芩清上焦之热，白术、甘草补中土之虚，而其功用，全借升麻以交通表里，启在下之阴，以上通于阳，俾阳气下行，阴气上升，阴阳和而吐利止，故以之为君而名方也。

【方药】干姜黄芩黄连人参汤方

干姜三两　黄芩三两　黄连三两　人参三两

右四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。

附：《伤寒》干姜黄芩黄连人参汤方

干姜　黄芩　黄连　人参各三两

上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。

【注译】以上四味药，用水六升，煮至留取二升药液为度，滤去药渣，分两次温服。

【方释】干姜黄芩黄连人参汤是针对上热下寒相格拒的寒格证而设，该方由干姜、黄芩、黄连、人参四味药物组成，方中并用黄芩、黄连之苦寒泻火以清上热，热清则吐自止；配干姜辛温以祛下寒，并有反佐作用，防止格拒不入，从而有助黄芩、黄连的苦寒泄降；佐人参甘温以补益中气，既能增强苦泄辛开作用，又可防止苦寒伤胃。可见如此配伍便可使清热祛寒各得其所，更能发挥其治疗效果，热得清、寒得温、虚得补，阴阳调和，格拒得消，吐利自止。本方只煮一次，意取轻清之气，使药力分走上下，寒以治热，热以治寒，若吐甚者，可加生姜少许。至于本方要以干姜冠首，是取干姜之温能除下寒，而辛烈之气又能开格而纳食，这正说明了干姜在方中所占的特殊地位，为此将之列入方首便可引起医者的注意。

【应用】干姜黄芩黄连人参汤证为寒热相格拒所致，故本方临床用于急慢性胃炎、急慢性肠炎、痢疾、泄泻等病，证属中虚之上热下寒，寒热相格者，均可应用。

【原文】下利，有微热而渴，脉弱者，令自愈。（698）

【伤寒】下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。（359）

【金匮】下利有微热而渴，脉弱者，今自愈。（第十七·二十七）

【要点】本条阐述厥阴寒利自愈的脉证。

【今译】腹泻，并有轻微发热，而且口渴，脉象弱，这是将要自愈的征兆。

【释析】全条仅13字，突出“微热而渴”一证和“脉弱”一脉，以明阳复自愈的机转。厥阴虚寒下利，若见恶寒踡卧，脉阴阳俱紧者，是为阴盛阳衰而为病进；今见“微热而渴”是里气渐和，阳气渐复，但应当注意口渴的程度，因为此渴是下利伤阴所致，今虽阳复，但津液一时不能上承，故只有微渴才是阳复佳兆；如果大渴则是热盛伤津，不可误作愈候。脉弱虽正气不足，胃气尚存，但邪气已衰，与微热、口微渴伴见，故其病不治自愈。但自愈的关键在于阳复，阳复邪退则病可愈，示意动态观察疾病邪正斗争的变化以判断疾病的预后及转归，若阳复太过则又生他变，临证不可不察。吴谦曰：“厥阴下利，有大热而渴，脉强者，乃邪热俱盛也；今下利有微热而渴，脉弱者，是邪热衰也。邪热既衰，故可令自愈也”。

【原文】下利，脉数，有微热汗出者，为欲愈；脉紧者，为未解。（699）

【伤寒】下利脉数，有微热汗出，今自愈；设复紧，为未解。（360）

【金匮】下利脉数，有微热，汗出，今自愈，设脉紧；为未解。（第十七·二十八）

【要点】本条阐述脉数与脉紧以辨病之转归。

【今译】腹泻，脉数，并有轻微发热、汗出，病证将要自愈；腹泻，脉紧，则是病证仍未解除。

【释析】上条脉弱为邪衰，本条脉数为阳复；上条微热口渴，说明阳复胃津尚未承布之兆，本条微热汗出，说明阳复致病由阴转阳之象。虽见症有异，然阳复邪退的机制是一致的，故都可欲愈。假使下利又见脉紧，是阳复未及而阴寒复胜，说明病尚未解。故尤在泾云：“脉数，阳复也，微热汗出者，气分方振而势外达，亦为欲愈之候；设脉紧，则邪尚盛，必能与正气相争，故为未解”。

关于脉数，必数而无力，方为阴寒下利的邪衰阳复之象，为利欲自止；若脉数而有力，多为病邪尚盛，病势在发展之中，应予区别。故刘渡舟指出：“虚寒下利，见脉数，是阴病见阳脉，表示阴邪退而阳热来复；同时有微热汗出，说明阳气通达，而又非阳热太过之证，故为疾病向愈的佳兆。”同时又指出：“假设虚寒下利而又见紧脉，紧脉主寒，为邪气盛，说明寒邪势盛而未衰，正气不能祛邪外出，此时虽有微热汗出等证，也多属寒盛阳亡之候，病亦不能自愈。”从本条条文来看，临床诊断，必须脉证合参，若单纯据脉定证是不可靠的。

【原文】下利，手足厥逆，无脉者，灸之。不温，若脉不还，反微喘者，死；少阴负趺阳者，为顺也。（700）

【伤寒】下利，手足厥冷，无脉者，灸之，不温，若脉不还，反微喘者死；少阴负趺阳者为顺也。（361）

【金匮】下利手足厥冷，无脉者，灸之不温；若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺也。（第十七·二十六）

【词解】负：指脉与证不符合，互相克制。本条趺阳为胃脉，属土；少阴为肾脉，属水。少阴负趺阳为胃气尚存，可以制水，为顺，这是以五行生克学说来判断疾病的预后。

【要点】本条阐述厥利危证的治法和预后。

【今译】腹泻，手足厥逆，摸不到脉搏，经灸法治疗，手足仍不转温，脉搏仍不恢复，反而出现微喘，预后不良；若灸后，少阴脉弱于趺阳脉，预后尚有生机。

【释析】“下利，手足厥逆，无脉”系阴寒盛极，阳气虚陷，真阳欲脱之危候，即，因阴盛阳衰，寒盛于里则下利；阳气虚衰不能布达四肢则手足厥逆；阳气虚衰无以推动血行，故无脉。此时救治之法当回阳救逆，以挽回将脱之阳。此条“下利，手足厥逆，无脉”，与654条“利不止，厥逆无脉”是相同的，病情到此地步，本身的阳气已衰微欲绝，阴寒邪气充斥内外，病情的危急，已不言可喻了。当此时机，犹恐汤药不济，故用艾灸急救，以回阳复脉。如果灸后利止厥回，脉搏复出，为阳气来复，病情转危为安；如果灸后手足厥逆不见转温，脉搏不见复还，反而出现微喘现象，则为肾阳绝于下，肺气脱于上的表现。本条的“下利-厥逆-无脉-反微喘”，客观地反映了病证由衰而绝的发展过程，病情已危在倾刻，难以挽救，故断为死候。此与637条“少阴病，六七日，息高者，死”的机制基本相同，可以结合理解，其义愈明。病势危重者可诊少阴、趺阳脉以决安危，少阴脉在足内踝后跟骨上动脉陷中太溪穴，趺阳脉在足大趾次趾间上行五寸冲阳穴，少阴以候肾气，趺阳以候胃气，病至手部无脉，诊其足部少阴与趺阳之脉，若趺阳盛于少阴，则说明胃气未绝，其病虽危，而正气尚有欲复之机，病势有化险为夷之势，尚为可治，故云“少阴负趺阳者，为顺也”。“少阴负趺阳者，为顺也”一语，是用以补充说明“下利，手足厥逆，无脉”这一危重证候，在用灸法急救过程中是否还有生机的一种诊察方法。由于此种病情经过用灸法治疗，虽然征象没有好转，但并未发生微喘，故又提出了从足部少阴与趺阳两脉的关系来作为判断依据。少阴是指肾经的太溪穴，趺阳即阳明胃经的冲阳穴，一主先天，一主后天，两脉都在足部，除诊其有无可以判断其气是否竭绝之外，同时还可进一步诊其两脉有无不同来判断其病证的吉凶顺逆。假如冲阳脉可见，太溪脉不可见，或者冲阳脉比太溪脉明显，这就说明土能制水，其人胃气尚在，后天未绝，生化有源，仍有抢救的余地，所谓有胃气则生，故称为“顺”；反之，若太溪脉盛于冲阳脉，说明土不胜水，胃气败绝，则预后多不良。总之当上部无脉的时候，诊察足部脉搏，特别是趺阳脉，对决诊生死，有很重要的价值。应当指出这一诊察方法，对判断危重病人的预后，具有普遍意义。

【原文】下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必圊脓血，柏叶阿胶汤主之。（701）

【伤寒】下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。（362）

【金匮】下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必圊脓血。（第十七·三十二）

【词解】尺中自涩：尺部脉往来艰涩不畅，此为里热炽盛，灼伤阴血所致。

【要点】本条从脉象阐述热利脓血的病机。

【今译】腹泻，寸部脉反而浮数，尺部脉却出现独自涩滞，必定要便脓血，应当用柏叶阿胶汤治疗。

【释析】下利多属里证，脉当沉而不浮，若属寒证，脉当沉迟，今下利脉不沉迟而反浮数，说明非阴寒下利，而是阳盛气热的势利之候。因寸脉属阳以候气，寸脉浮数为阳热气盛；而尺脉属阴以候血，故尺脉自涩乃为阴血虚损。阳热气盛而又阴血不足，势必热灼营血，血为热蒸，灼伤血络，腐化为脓，故曰“必圊脓血”。舒驰远指出：“关前为阳，寸脉浮数，阳盛可知；关后为阴，尺中自涩，阴亏可知。今以阳热有余，逼迫微阴，所以必圊脓血也。”本条借以“寸脉反浮数，尺中自涩者”来阐述热利为阳热气盛之证，里热炽盛，灼伤营血，若素体阴血虚损不足，势必导致热盛血腐而下利脓血。徐忠可指出：“若下利果属寒，脉应沉迟，反浮数，其阳盛可知也；而尺中自涩，涩为阳邪入阴，此亦热多，故曰必圊脓血”，所以用清营凉血和络之法——宜柏叶阿胶汤治之。

【方药】柏叶阿胶汤方

柏味三两　阿胶三两　干姜二两（炮）　牡丹皮三两

右四味，以水三长，先煮三味，取二升，去滓，内胶烊消，温服一升，日再服。

【注译】以上四味药，用水三升，先煮柏叶、干姜、牡丹皮三味药，煮至留取二升药液为度，滤去药渣，再加入阿胶烊化至全部溶解，每次温服一升，日服二次。

【方释】刘昆湘曰：“此示传经化热，余邪下陷厥阴之证。盖由体秉上盛，因见下虚，热乘虚凑，内燔阴络，令荣气枯燥，转圊脓血之变，乃上病之下移也，宜柏叶阿胶汤主之。炮姜温脾而止血，阿胶滋水以润燥，柏叶敛荣气之溢，丹皮通血痹之阻”。

【原文】下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。（702）

【伤寒】下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。（363）

【金匮】下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。（第十七·三十三）

【词解】攻表：即“解表”。

【要点】本条阐述虚寒下利的治疗禁忌。

【今译】泻下不消化的谷物，虽有表证，不可发汗解表，如果发汗，必然导致腹中胀满。

【释析】凡属虚寒下利兼表证，当先温其里，后攻其表，这是一条基本治则，故云：“下利清谷，不可攻表”；若误行发汗解表，使阳气随汗外泄，里阳更虚，阴寒更盛，必然引起变证，故仲景指出“汗出必胀满”。显然此处所说的腹胀满是指阳气内虚，脾失健运，浊阴不化所致。“汗出必胀满”，根据“下利清谷”分析，本为脾肾虚寒下利兼表证，不先温其里而反攻其表，汗后不仅下利不愈，而且使里之阳气更虚，阴寒凝滞不化，所以发生胀满。

黄竹斋指出：“下利赤白，为湿热下注，里实之证，有表邪者，当先发汗，以解其外，外解已，方可清其之淤热；若下利清谷，为阴寒内积，里虚之证，虽有表邪，急与温里，俟利止后外证不解者，方可攻其表。是二证寒热虚实不同，而治法则大相径庭也。”本条虽未出示治法，自当选用四逆汤以温其里。369条云“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”之腹胀满，是因太阳病发汗太过，损伤脾阳，或脾阳素虚，一经发汗，脾阳更伤，致脾之运化失职，湿浊壅阻气机，而致腹胀满，属于虚中挟实之兆，其证汗前汗后均无下利，故治宜厚朴生姜半夏甘草人参汤健脾温中以除满。两者同属于汗后引起的腹胀满，如果临床上不注意误汗前的病情，便轻率投方用药，那就容易发生误治，因此必须全面分析，同中求异，方不致误。本条通过虚寒下利不可攻表发汗的治疗禁忌，既示以进一步阐明标本缓急的论治原则，同时亦体现顾护人体阳气的重要精神。

【原文】下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。（703）

【伤寒】下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。（364）

【金匮】下利脉沉弦者，下重；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。（第十七·二十五）

【词解】①下利：本篇下利包括泄泻与痢疾，本条下利则指痢疾而言。②下重：即里急后重。③脉微弱数：脉来一息六至，按之细软无力。

【要点】本条从脉象阐述下利的轻重。

【今译】下利，脉沉弦，多有里急后重的感觉；若脉大，是下利还不能停止的表现；若脉微弱而数，是下利将要痊愈的征象，虽然有发热，也不至于危及生命。

【释析】本条首举的“下利”，与“下重”联系看，本证当为热利，即痢疾，因为脉见沉弦，脉沉主里，脉弦主痛主急，是邪气入里，湿热交结，阻滞气机，为里气壅滞之象，由于大肠气机滞塞，腑气不畅，传导不利，移浊之物欲出而不得，故有里急后重，滞下不爽，腹痛不舒之兆，这正是热利的主要临床特征。以上是讲痢疾的脉证，以下是讲其病情的转归：若下利而脉大，为邪势方张，邪气尚盛，故云：“为未止”，正如《素问·脉要精微论篇》所说“大则病进”；若下利而脉见微弱数者，脉微弱为正气不足而邪气已衰，脉数为阳气渐复之征，邪衰正复，为下利将愈之兆，故预测其下利“为欲自止”，虽然热利最忌发热，此时尚有发热，是余热未清，亦不可怕，故诊为“不死”。言外之意，当下利，脉大兼见发热不止者，为邪热亢盛，病势在进展中，预后多不良。诚如汪苓友曰：“此辨热利之脉也，脉沉弦者，沉主里，弦主急，故为里急后重，如滞下之证也；脉大者，邪热甚也，《经》云‘大则病进’，故为利未止也；脉微弱数者，此阳邪之热已退，真阴之气将复，故为利自止也。下利一候，大忌发热，兹者脉微弱而带数，所存邪气有限，故虽发热，不至死耳。”

综上所析，从脉以推断病之轻重与预后，有一定的临床参考价值，当然临证之时还须结合具体证候，四诊合参，方较全面。但这“发热”，必是微热或虚热，与大热、实热不同，应予明辨。

【原文】下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。（704）

【伤寒】下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。（365）

【金匮】下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。（第十七·三十四）

【词解】①脉沉而迟：即脉沉迟，脉来迟滞，一息不足四至，轻取不应，按之始得。②面少赤：面部之色较正常人稍红，主要表现为两颧嫩红如妆。③郁冒：头目昏沉，眼前发黑，一时不能视物，且伴有郁郁烦闷的症状。④微厥：手足厥冷之轻者。⑤戴阳：面色潮红如微醉状：戴阳与格阳同为阳气浮越证，阳越于上者称“戴阳”，阳越于外者称“格阳”。⑥下虚：下焦虚寒，指“微厥”的病因。

【要点】本条阐述虚寒下利而致虚阳浮越的病变表现。

【今译】腹泻而脉沉迟，病人面部轻微发红，身体轻微发热，泻下稀薄不消化的谷物，多会出现头目昏蒙，随后多会汗出而病邪得以解除，病人也多会兼有轻微的手足寒冷感。所以发生这种现象，是病人面戴浮阳，而下部因有虚寒的缘故。

【释析】本条“下利，脉沉而迟”，显系脾肾之阳不足，阴寒内盛之候；寒盛于下，虚阳浮越，则“其人面少赤”；阴寒内盛，格阳于外，故“身有微热”；里虚阳微，不能腐熟水谷，故“下利清谷”；若虚阳尚能振奋，进而与阴邪相争，则“必郁冒”。“郁冒”，不仅头目昏沉，还有郁郁烦闷的感觉，与时时发生“昏冒”不同，应予以区别，昏冒为虚阳上脱的死候，是没有郁郁烦闷感觉的。简言之，郁冒为正邪相争，昏冒为邪盛正脱。本证的辨证要点是阳虚未甚，如果阳虚至极，虚阳完全发露于外，浮越于上，决不会汗出而解，而是汗出为阴阳离绝之兆，同时由于虚阳奋力抗邪，阳虚不能温养于外，更不能达于四肢，故在头目昏沉的同时而有“病人必微厥”之象；这种邪正交争的结果，正胜邪祛，阴阳相和，则周身津津汗出，头目清爽，遍体舒适而愈，所以说“必郁冒汗出而解”。但这“汗出”并不是大汗淋漓之亡阳汗出，亦不是孤阳上越之“但头汗出”，而是阴阳相和之周身微微汗出，与病欲愈而遍体津津有汗者相似。汪苓友指出：“下利，脉沉而迟，里寒也；所下者清谷，里寒甚也；面少赤，身微热，下焦虚寒，无根失守之火，浮于上、越于表也；以少赤、微热之故，其人阳气虽虚，犹能与阴寒相争，必作郁冒，汗出而解”。本条“汗出而解”非因寒邪在表而汗解，而是应温阳散寒，使阴阳相和，即上下交通之意。

“所以然者，其面戴阳，下虚故也”，是进一点阐明本证是由于虚寒不甚严重，阳气尚有驱邪之势，故形成下焦虚寒而阳浮于上的面色潮红之戴阳证。

戴阳证当与阳郁于表之面赤加以区别，主要区别是戴阳证虽面赤而足胫必冷，阳郁于表面赤而足胫自温。张路玉指出：“大抵阳邪在表之怫郁，必面合赤色，而手足自温；若阴证虚阳上泛而戴阳，面虽赤，足胫必冷。不可但见面赤，便以为热也。”

本条与656条的病机基本相似，但病势的轻重却有很大差异：656条下利肢厥，身热面赤，脉微欲绝，病情较重；本条仅为微厥，面少赤，身微热，脉沉迟，病情较轻，阳气尚能与阴寒相争，所以能出现郁冒汗解的现象。“其面戴阳”，表明本证非实热为患；“下虚故也”，说明本证的主要病机为肾阳虚衰，故张路玉云：“仲景以为下虚者，谓下无其阳，而反在外、在上，故云虚也”。

【原文】下利，脉数而渴者，令自愈。设不差，必清脓血，以有热故也。（705）

【伤寒】下利，脉数而渴者，今自愈。设不差，必清脓血，以有热故也。（366）

【金匮】下利脉数而渴者，今自愈；设不差，必圊脓血，以有热故也。（第十七·二十九）

【要点】本条阐述虚寒下利阳复自愈与阳复太过的变证。

【今译】下利，脉数而且口渴，将会自行痊愈；假如不能痊愈，必然引起大便脓血，这是因为邪热有余的缘故。

【释析】虚寒下利，脉本不数，口亦不渴，今见脉数而口渴，是阳气来复而寒邪消退的表现，表明病已由阴转阳，利必自止，故可诊为自愈。这里的脉数而渴，当是脉微数、口微渴，才是阳复自愈的佳兆。虚寒下利，最喜阳复，但阳复不能太过，如果太过又会产生新的病变，阳复太过，热盛于里，邪热甚必灼伤下焦阴络，熏蒸营血化腐成脓，病则不会自愈，而且还会引起大便下脓血的变证。可见此脉数，势必脉数有力，而且口渴必喜凉饮，方有此热灼营血之大便下脓血的病变。尤在泾指出：“此亦阴邪下利，而阳气已复之证。脉数而渴，与下利有微热而渴同意。然脉不弱而数，则阳之复者已过，阴寒虽解，热气旋增，将更伤阴而圊脓血也”。许多注家皆拘于“脉数而渴”为热证，把本条“下利”说成热利，似颇正确，然而果然属热，何能自愈？这时有一点值得注意，就是脉数、口渴的程度，脉微数、口微渴，方是阳复愈候，若脉数甚、口渴甚则是阳复太过。说明虚寒下利，若见脉数而渴者，有两种不同转归：一为阳复寒却，疾病向愈；一为阳复太过，邪热有余而反有便脓血之患。本条唐宗海指出：“申明痢证之脉”，认为是痢疾；但尤氏认为是阴寒去而热转甚，故清脓血，结合临床实践，似属泄泻而转痢疾之候。笔者认为本条不是由一般的腹泻转化为便脓血，而是本来就属肠辟滞下（即今之痢疾），只不过开始时泻出物尚无肉眼可见之脓血而已。

【原文】下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。（706）

【伤寒】下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。（367）

【金匮】下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。（第十七·三十五）

【词解】①脉绝：脉象沉伏不见，触摸不到。②晬时：即一周时，指一昼夜的时间。③脉还：断绝不续之脉逐渐恢复。④脉不还：脉搏沉伏断绝，按之不起，经治疗后，或经过一段时间脉仍触摸不到。

【要点】本条阐述虚寒下利而阳微欲绝的转归。

【今译】下利以后，脉搏摸不到，手足厥冷，经过一昼夜，如果脉搏恢复，手足转温，尚可救治；如果脉搏不能恢复，预后不良。

【释析】本条下利为暴寒卒中引起的急性剧列暴泻，暴泻则津液大伤，阳气随之外脱，由此表现出脉伏不见与手足厥冷。若阳虚渐复，则脉和肢温；若脉绝肢冷，为阴竭阳衰之危候，则急以回阳救逆为治，其转归可依阳气存亡与否而定。但由于体质强弱不同，中邪程度有异，治疗当否不一，可发生两种情况：如在一定时间内脉搏逐渐恢复，四肢逐渐转温，是阳气来复，生机未息之象；若经一定时间的抢救观察，脉仍不起，手足不温，则是阳气脱绝，生机已灭，之危候。故喻嘉言指出：“厥利无脉，阳去而难于返矣。然在根本坚固者，生机尚存一线，经一周时，脉还、手足复温则生，否则死矣”。本证在临床多发生于暴注下利之后，尤其是霍乱病多见此证，可选用白通、四逆汤之类治之。

上述情况指暴病而言，所以死生取决于周时之后。通过急救，若在周时之后，脉搏复出，手足转温，为生机未绝，阳气回复之征，故主生；反之，若脉搏不复现，手足仍厥者，则为生阳之气已绝，故主死。之所以要周时才能做出判断，是因人之气血一时脱绝，脉搏伏匿不见，经过周时，其气尚有重新来复，鼓动气血运行之可能，如果是久病脉绝肢冷，乃阳气日耗殆尽，危险立至，实难有阳复脉还之机，不可能延长到一昼夜之后。邵成平云：“脉绝厥冷，而周时脉还者，阳尚有根也，故手足复温，脉不还则知手足不复温矣，此等症脉亦不可骤复，尽有复而仍不起者”。邵氏认为即使阳复脉还者，亦非定然痊愈，尚有“复而仍不起者”，实属经验之候，告诫我们决不可因脉还而掉以轻心。综上所见与急性腹泻脱水酸中毒周围循环衰竭颇似，要采取积极措施进行抢救，虽然病情危急，但实践证明，只要抢救及时，也能很快康复。故王琦指出：“从临床实际看，久泻至脉绝肢厥而治愈者极少，暴泻脉绝肢厥而脱险者不鲜”。

【原文】伤寒，下利日十余行，脉反实者，死。（707）

【伤寒】伤寒下利，日十余行，脉反实者，死。（368）

【词解】脉反实：实脉是脉来坚实有力，多见于实证，虚证见实脉，故曰“反”。

【要点】本条论述下利之证虚脉实者，预后不良。

【今译】伤寒，腹泻日达十余次，脉象反呈现实象，预后不良。

【释析】太阴下利多自利不渴之征，少阴下利多阴寒内盛之象，厥阴下利多阴盛阳复之兆，可见三阴下利多以虚寒之证为多。所不同的是：太阴属脾，脾滞可见腐秽不去而呈虚中夹实，少阴下利而渴，阴盛乃致格阳，唯厥阴属肝，肝主疏泄，肝木横逆太过则致土败之变，下利本为虚证，但木横太过，日久克犯脾土。邪入厥阴，肝邪乘脾，下利日十余次之多，致气血津液大伤，由于津液大量下泄，阳气虚陷，此属大虚之证，当见微弱无力的脉象，方为脉证相符，病虽重，或急温，或峻补，尚可救治。今大虚之证，反见实脉，实脉是脉体坚实有力而无和缓之象，即脉失柔和之意。实证见之为邪气实，而虚证见之则为真脏脉现，乃真脏之气外露，胃气败绝的征象，此属证虚脉实，脉证不符，故脉象言“反”，说明其人正气本已虚甚，再见真脏脉，为正气将亡之前的虚性亢奋，犹如残灯复明，表明胃气败绝，自然预后不良，故谓危候，难以求治。正如钱天来云：“伤寒而致下利，则里寒而胃阳不守可知，其脉自当沉迟微弱矣，况一日十余次，则其利已甚，脉当大虚，宁有反实之理。此所谓实者，乃阴寒下利，真阳已败，中气已伤，胃阳绝而真脏脉现也。”《素问·平人气象论篇》指出：“所谓无胃气者，但得真脏脉，不得胃气也”，又说：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也；人无胃气曰逆，逆者死”。可见临床辨脉之有无胃气，对判断疾病的预后具有十分重要的意义。

【原文】下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。（708）

【伤寒】下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。（369）

【金匮】下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。（第十七·四十五）

【要点】本条阐述阴寒下利，格阳于外的证治。

【今译】腹泻夹有不消化的食物，里有真寒，外有假热，出汗而伴有手足厥冷，应当用通脉四逆汤治疗。

【释析】本条为阴寒内盛，格阳于外之兆，属于真寒假热、阳气外亡之征。因阴寒内盛，肾阳衰微不能温煦脾阳，脾阳衰微而无力腐熟食物，致脾肾阳衰，故下利清谷，手足厥冷，此即里寒；里之阴寒盛，虚阳被格于外，虚阳外越则见外热而汗出，此外热并非表热，亦非阳复之热，而是阴盛格阳、阳气欲亡的表现，即所谓外热。里寒是真，为病之本质；外热是假，为病之假象，属真寒假热之候，阴从下利而欲下竭，阳从汗出而欲外脱，阴阳之气不相顺接，故有汗出而厥的危重现象，因此仲景示此证为“里寒外热”。下利清谷，因伴有阳虚不温四末的手足厥逆，故里真寒益著；身微热因伴有虚阳外越的汗出，故外假热愈彰。可见汗出而厥当是本证的审证点睛之处。本证由于病情已经非常危重，呈阴阳离决之势，非四逆之力所能挽回，若不急用大温之剂，则难以招讷外亡之阳于顷刻，故其治当以通脉四逆汤回阳救逆以挽回欲脱之阳。本方即四逆汤倍加干姜之量，以增强其温经回阳之力。

本条应与656条互参，656条“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”。两条合参，既有联系，又有区别。两条皆属阴寒内盛，虚阳被格于外的真寒假热证，故仲景同样用“里寒外热”来概括两者的病机和证候特点，并皆用通脉四逆汤治疗；但两者的临床表现仍有所区别，因为阳气大虚，阴寒内盛，既可反映为本条逼迫虚阳外亡而呈汗出亡阳证，又可表现为656条的阴盛格阳证。前者证情为阴寒逼迫虚阳外亡，虚阳将脱，病情十分危险，内真寒外假热的现象虽然存在，但汗出而厥则是其主要临床表现；后者证情为虚阳被阴寒所格，病情较重，内真寒外假热的表现不但很典型，而且或然证较多。前者用通脉四逆汤，是为破阴回阳，以招纳亡阳于顷刻；后者则是为了破阴回阳，通达内外，并可根据不同的或然证予以随证加味。此等不同之处，如果不加以鉴别，在临床则难以很好地掌握它的正确施治。

本条证情描述与761条“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”相似，为何后者却治以四逆汤？虽然因为二者病机一致，但是病情轻重有所不同，后者病情较轻，故姜附用量较小，主以四逆汤。

【方药】通脉四逆汤方　见少阴病。

附：《金匮》通脉四逆汤方

附子大者一枚（生用）　干姜三两（强人可四两）　甘草二两（炙）

右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

【原文】热利下重者，白头翁汤主之。（709）

【伤寒】热利下重者，白头翁汤主之。（370）

【金匮】热利下重者，白头翁汤主之。（第十七·四十三）

【词解】热利：下利病证之属实热者，本条之热利属痢疾，古称“滞下”，故有下重之症，即腹中急迫而肛门坠重。

【要点】本条阐述湿热下利的证治。

【今译】湿热下利里急后重，应当用白头翁汤治疗。

【释析】本条叙证甚简，全条仅11字，点睛之笔在“下重”。“下重”，指肛门灼热而有重坠感，即里急后重，为湿热下痢的重要特征之一。本条热利、下重并提，说明下重为必具之症，是热利的审证要点。“热利”点明痢疾的性质，“下重”则点出痢疾的特征。从这两点看，本条“热利”指下利属湿热者，是因湿热下迫大肠，秽浊之物郁滞壅塞魄门，欲出不得，故以腹中急迫，而以肛门重坠的“下重”为主症，与此同时，由于湿热郁滞大肠，损伤脉络，临床所见还多有下利便脓血、腹痛、舌红、苔黄，脉数有力故用白头翁汤清热解毒，凉血止痢。只要是属于湿热下利，见有里急后重，便脓血者，无论病程长短，只要用本汤治疗，均能取得满意地疗效。但虚寒下利，或寒湿下利皆属禁忌，则本方切不可用；对于温病伤阴的阴虚下利，见舌红无苔或舌中有裂者，则非本汤方所宜。本汤方所含药物能促进非特异性免疫功能，抗炎、抗毒、止泻、镇静、镇痛和抑制肠运动，既能消灭引起湿热下利之病原微生物，又能抑制或缓解肠道感染时局部炎症病变及不适，还能促进抗感染免疫功能，从多方面影响感染过程，从而取得良好疗效。

白头翁汤证，黄芩汤证及葛根黄芩黄连汤证，均属热利范围，皆有清热治利作用，皆有下利及不同程度的里急后重、腹痛、肛门灼热，但白头翁汤证是湿热下迫，肠络受损，气滞血瘀，故以下利便脓血、里急后重为主要特点，使用该方的目的在于清热解毒、凉血止痢；黄芩汤证乃胆火下迫，下利为黏液样便，兼见口苦、咽干、目眩，使用该方的目的在于清热止痢，该证虽然也属于热利，但远较白头翁汤证为轻；葛根黄芩黄连汤证为阳热下迫，表里俱热，泻下以恶臭水样便为主，伴见喘而汗出，使用该方的目的在于清热止痢，表里双解。因此，尽管上述三汤方均具有清热止利作用，但各有特点和侧重，只有同中求异，才能掌握要领，有效地用于临床。

白头翁汤与桃花汤，均治下利便脓血，但二者有实热与虚寒之异，前者多用于湿热蕴结，气机阻滞之初利，其证以里急后重，滞下不爽，所下脓血色泽鲜明为特征；后者用于虚寒滑脱，气血下陷之久利，以下利不止，滑脱不禁，所下脓血色泽暗晦为特征。故前者清热凉血以止痢，后者温中涩肠以固脱。

【方药】白头翁汤方

白头翁二两　黄连　黄檗　秦皮各三两

右四味，以水七升，者取二升，去滓，温服一升；不愈，更服一升。

附：《伤寒》白头翁汤方

白头翁二两　黄柏三两　黄连三两　秦皮三两

上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。不愈，更服一升。

附：《金匮》白头翁汤方

白头翁二两　黄连　黄柏　秦皮各三两

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升；不愈更服。

【注译】以上四味药，用水七升，煮至可取二升药液时，滤去药渣，每次温服一升；若不愈，再服一升。

【方释】白头翁汤是由白头翁、黄连、黄柏、秦皮四味药物组成，方中首以白头翁清热凉血为主，辅以秦皮泻热涩肠，更佐以黄连、黄柏清热燥湿，坚阴厚肠，共奏清热解毒、凉血止痢之功。张志聪指出：“白头翁气味苦温，无风则静，有风独摇，其体能立，其用能行，性从下而上达者也。连苗、柏叶经冬不凋，皆得冬冷寒水之气，能启水阴之气上滋火热，复能导火热以下行。秦皮气味苦寒，渍水和墨，其色青碧，亦得水阴之气而上行下泄者也。取白头翁之升，用二之偶，秦皮、连、柏之降，用三之奇；陷下之气上升，协热之邪下泄，则热利解而下重除矣”。白头翁汤虽药仅四味，而确为治湿热下利之良方，随着临床研究的不断深入，愈来愈显示其治疗作用，结合因病制宜，随证化裁，对多种病证，亦能取得卓效。

本方至今仍为治疗湿热下利的代表方剂，其报道甚多，不必赘述。值得提出的是，由于本条在厥阴篇中，一些注家在注释和方解中硬与肝拉在一起，使用者有虑。因为厥阴篇并非都是厥阴病，厥阴病并非都是肝的病变，本条文仲景并未冠以厥阴病，并未涉及肝，该方四味药性均苦寒，同时皆入大肠经，所异者仅秦皮兼入肝胆经，黄连兼入心肝胃经，黄芩兼入肺胆胃经，若言此汤方治肝，乃是费解。本条热利，就是指大肠湿热痢疾，硬要加上“厥阴”和“肝”，不但造成了概念上的混乱，同时也曲解了仲景的原意。这说明白头翁汤证在事实上不必受伤寒厥阴之限，应该参合杂证痢疾门中有关论治法则，不仅能给我们以启发，而且足补肿景之未备。

【应用】白头翁汤现代临床常用于治疗细菌性痢疾，阿米巴痢疾，非特异性溃疡性结肠炎，急性坏死性肠炎、胃炎、急性泌尿系感染等疾病。

【原文】下利，其人虚极者，白头翁加阿胶甘草汤主之。（710）

【金匮】产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。（第二十一·十一）

【要点】本条叙述虚人热利伤阴的治疗。

【今译】湿热下痢，其人素体极虚，应当用白头翁加阿胶甘草汤治疗。

【释析】本条叙证过简，以方测证，白头翁汤为治热利下重的主方，故本证当伴有发热腹痛，里急后重，大便脓血等症状，其人素体已虚，更兼下利伤阴，故云其人虚极。徐忠可指出：热利“假令虚极，不可无补，但非他味参术所宜，恶其壅而燥也；亦非苓泽淡渗可治，恐伤液也。惟甘草之甘凉，清中即所以补中；阿胶之滋润，去风即所以和血。以此治病，即以此为大补。”故本证用白头翁加阿胶甘草汤治之，即用白头翁汤大清湿热，祛邪存正，以间接补虚；加阿胶滋冲任之血，加甘草养脾胃之阴，以直接补虚，则虚极可复，标本皆瘥。

白头翁加阿胶甘草汤证与白头翁汤证，同属湿热痢疾。前者为阴虚气弱，湿热下注于肠，属虚实夹杂证，以下利赤白黏冻，发热腹满，里急后重，气短乏力为主；后者为湿热下注于肠，属实证，以下利赤白黏冻，肛门灼热，里急后重为主证。

【方药】白头翁加阿胶甘草汤方

白头翁二两　甘草二两　阿胶二两　黄连三两　黄檗三两　秦皮三两

右六味，以水七升，都取二升半，去滓，内胶烊消，分温三服。

附：《金匮》白头翁加甘草阿胶汤方

白头翁　甘草　阿胶各二两　秦皮　黄连　柏皮各三两

右六味，以水七升，煮取二升半，内胶令消尽，分温三服。

【注译】以上六味药，用水七升，先煮白头翁、黄连、黄柏、秦皮、甘草五味，至可取二升半药液为度，滤去药渣，加入阿胶使之熔化消解，分三次温服。

【方释】白头翁加阿胶甘草汤是由白头翁汤加阿胶、甘草组成，白头翁汤为治湿热痢疾的主方，功能清热解毒，凉血止痢；加阿胶以滋阴养血，加甘草补中以化生津液。故本方具有清热解毒，养血止痢之功。临床应用本方须具备两个条件：一是湿热下利，二是阴液损伤，二者缺一不可。如仅为湿热下利，则不可加阿胶、甘草，因二味乃甘缓滋腻之品，有滞邪之弊；如仅为血虚阴伤，又不宜用苦寒之白头翁汤，因苦能化燥，则更损其阴。

【应用】白头翁加阿胶甘草汤在临床的应用，不拘于阴虚之体的热痢，亦可用于久痢伤阴，或产后下利。

【原文】下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里，宜四逆汤；攻表，宜桂枝汤。（711）

【伤寒】下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里，宜四逆汤；攻表，宜桂枝汤。（371）

【金匮】下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。（第十七·三十六）

【伤寒】伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤。（93）

【金匮】问曰：病有急当救里救表者，何谓者？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。（第一·十四）

【要点】本条阐述里虚寒兼表邪的证治。

【今译】泄泻，腹部胀满，身体疼痛，当先温其里寒，然后再发散表邪。温里寒适合用四逆汤，发表邪适合用桂枝汤。

【释析】本条冠首言“下利，腹胀满”，乃指下利清谷，与腹部胀满并见，当是脾肾阳虚，中阳不运，阴寒内盛，浊阴不化，寒邪凝滞所致，《素问·异法方宜论篇》指出“脏寒生满病”，《灵枢·经脉》篇亦指出“胃中寒则胀满”，仲景言“下利，腹胀满”，乃同一语。此时虽然有风寒束于肌表的身体疼痛之症，在此里虚寒而外兼表证的情况下，如果不遵循先后缓急的治疗原则，若先解表，由于中阳已虚，无力抗邪于表，不但表邪不能解除，反而因汗出而更伤其阳，必然会加重病情，使里证更急，只有先用四逆汤温其里，俟里之阳气恢复，下利自止，胀满自消，清便自调，则可收到里和表解之效；如果里和表未解，再用桂枝汤解表，则病可愈。诚如张景岳所云：“此一条乃言表里俱病而下利者，虽有表证，所急在里，盖里有不实，则表邪愈陷，既欲表之，而中气无力亦不能散，故凡见下利中虚者，速当先温其里，里实气强则表邪自解，温中可以散寒，即此谓也。”凡表里同病，治有先后缓急之分，如正气实者，应先解其表，后治其里；若正气虚者，则应先温其里，后治其表。今既下利腹胀满，又身体疼痛，属表里同病，前证为里有虚寒，后证为外有表邪，二者相比，当以里虚寒证为急，故先用四逆汤温其里，待里气充实后，则表邪亦可自解；若里证已罢，而表证仍在时，再用桂枝汤调和营卫，以解散表邪。本条的基本精神主要是结合临床，补述先里后表应是里虚寒兼表证的治疗原则，阐述表里同病应根据表里的轻重缓急而定其治疗的先后次第。本条为虚寒之下利腹胀满，里虚居于主导地位，表证居其次，故当先救其里，以其理论联系实际，示范于后人。故尤在泾指出：“下利腹胀满，里有寒也；身体疼痛，表有邪也。然必温其里而后攻其表，所以然者，里气不充，则外攻无力，阳气外泄，则里寒转增，自然之势也。而四逆用生附，则寓发散于温补之中，桂枝有甘、芍，则固里于散邪之内，仲景用法之精如此”。

【原文】下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。（712）

【伤寒】下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。（372）

【要点】本条补述热利的证治。

【今译】腹泻，想饮水，是因为里有热的缘故，应当用白头翁汤治疗。

【释析】本条承接709条以口渴与否辨里热之有无，以补述热利的证治。热利除必有下重的主症以外，因为热邪必然伤津，所以又提出渴欲饮水，作为辨热利的旁证。本条补述“欲饮水”的下利，无疑是因热致欲饮水，故仲景指出“以有热故也”，即点明“热”是热利的病机，又说明“热”为伤阴的征象。本条若与698条“下利，有微热而渴，脉弱者，令自愈”及705条“下利，脉数而渴者，令自愈”，二者皆属阳气来复，所以下利、口渴为欲愈；本条是热利的补充说明，以下利而渴，欲饮水为有热，故当伴有里急后重、大便脓血，所以用白头翁汤治疗。由以上论述的条文互参，可以看出热利的三大见症：下重、便脓血、欲饮水。再则虚寒下利口渴，其渴为阳虚不能蒸化，气液不能上承所致，除口渴外，还应有小便清白，舌苔白腻，脉微细等阳虚见症，与本证不难区别。所以钱天来指出：“此又申上文热利之见证，以证其为果有热者，必若此治法也。夫渴与不渴，乃有热、无热之大分别也。里无热邪，口必不渴，设或口干，乃下焦无火，气液不得蒸腾，致口无津液耳，然虽渴亦不能多饮；若胃果热燥，自当渴欲饮水，此必然之理也；宁有里无热邪，而能饮水者乎？仲景恐人之不能辨也，故又设此条以晓之”。

【原文】下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。（713）

【伤寒】下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。（373）

【金匮】下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。（第十七·四十一）

【要点】本条阐述热结旁流的证治。

【今译】腹泻而又谵语，是有燥屎的缘故，适合用小承气汤治疗。

【释析】本条叙证过简，全条仅14字，首起论症“下利谵语者”；继论病机“有燥屎也”，后出方药“宜小承气汤”。下利与谵语并见，是因肠中有燥屎阻结，邪热逼迫清水从旁流下，故其下利多为自利清水，色青黑而恶臭，即后世称之谓热结旁流；由于有燥屎阻结，浊热熏蒸，扰乱心神，故见谵语；除谵语之外，还多伴有腹部满痛、潮热、舌苔黄燥。追究其病因“有燥屎也”，说明“有燥屎”是其审证眼目，下利多属里虚，谵语多属里实，故其证不同于腑实热结，又有别于湿热下利。有燥屎，热结阳明可知，浊热扰心，故见谵语。本条为了肯定下利谵语的性质而用“有燥屎”一语破的，说明本证属实，是由燥热内结之阳明腑实所致。本证虽属阳明腑实，仍不致大实，不需大承气汤峻下，只需小承气汤缓下，即，以通因通用之法而用小承气汤缓下之。本条与660条“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤”的病机基本相似，前者证情轻，后者证情重。前者为燥热迫津下夺，故结者自结，利者自利；后者为燥屎搏结，阻塞肠道。其治重者用大承气，轻者用小承气，本条下利谵语，燥实不甚，故用小承气下其燥屎而下利自止，谵语自除。

【方药】附：《金匮》小承气汤方

大黄四两　厚朴三两（炙）　枳实大者三枚（炙）

右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，得利则止。

【原文】下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。（714）

【伤寒】下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。（374）

【金匮】下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。（第十七·四十四）

【词解】心下濡：胃脘部按之柔软。

【要点】本条阐述下利后更虚烦的证治。

【今译】腹泻后更觉心烦，手触按胃脘部柔软，这是虚烦证，适合用栀子豉汤治疗。

【释析】本条列于厥阴篇诸下利证之后，对利后余证的辨证论治有着重要意义，全条虽仅20字，却三换语意，以“更”、“为”、“宜”为眼目：“更烦”说明原来就有心烦，即实热下利而兼见心烦，下利则热随利泄为何心更烦？因为下利后胃中空虚而余热内扰，利已止而心烦一症更为突出，故曰：“更烦”；“为虚烦”承“按之心下濡”而来，“心下濡”是指胃脘部触按不硬而柔软，说明不是痰、水、食物等有形之邪结聚，而是无形邪热内扰胸膈，“虚”，不是虚弱之虚，而是空虚之虚，是针对有形之“实”而言，尤在泾云：“按之心下濡，则中无阻滞可知，故曰虚烦”；不言“栀子豉汤主之”，而言“宜栀子豉汤”，说明本条心烦而按之心下濡，不是下利后的必见症状，所以语意也不绝对肯定，而是用“宜”字来酌定其分量，以方测证，栀子豉汤作为治疗下利后虚烦之方，取其清宣郁热之效，并非补剂。本条根据仲景三换语意所析，凡未经汗吐下的心烦属于实烦，已经汗吐下的心烦属于虚烦，这是一般规律。今“下利后更烦”并未经过汗吐下，显然是本有心烦，下利后心更烦。那么这种心烦究竟属于实烦？还是属于虚烦？一般来说，下利而见心烦，当系里有热邪扰心；之所以下利后心烦更甚，是因为下利津伤，邪热更炽的缘故，并不等于里无实邪，如热结旁流，症见下利，便是其例，为了进一步辨明这个问题，仲景指出：“按之心下濡者，为虚烦也”。按之胃脘部柔软，说明里无实邪，乃无形邪热郁结所致，故可以作出虚烦的结论，可见“按之心下濡”是确诊虚烦的审证要点。所谓“虚烦”并非虚证，而是无形邪热留扰胸膈，故治以栀子豉汤清宣郁热。若本为热利，而余热未尽，郁扰胸膈而致虚烦者，可治以栀子豉汤；若原为虚寒下利，由于阳复太过，虽下利止而又发生虚烦者，亦可酌用栀子豉汤治疗。诸证皆为余热得除，虚烦自解。

【方药】栀子豉汤方　见太阳病中。

附：《金匮》栀子豉汤方

栀子十四枚　香豉四合（绵裹）

右二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分三服，温进一服，得吐则止。

【原文】下利腹痛，若胸痛者，紫参汤主之。（715）

【金匮】下利肺痛，紫参汤主之。（第十七·四十六）

【要点】本条叙述下利胸痛的证治。

【今译】泄泻，腹部疼痛，如果兼有胸部疼痛，应当用紫参汤治疗。

【释析】腹痛为下利的常见症状，而胸痛则为下利的变证。由于湿热浊气郁滞于胃肠，气机不畅，升降失常，湿浊迫于下，则下利腹痛；湿热之气上逆，壅塞胸膈，因肺居胸中，与大肠互为表里，大肠不利，则肺气失和，可以有胸部闷痛不舒的表现。故治以紫参汤清利湿热，使湿热去，大肠和，肺气利，则下利愈，诸痛止。

【方药】紫参汤方

紫参半斤　甘草三两

右二味，以水五升，先煮紫参取二升，内甘草煮取一升半，分温再服。

附：《金匮》紫参汤方

紫参半斤　甘草三两

右二味，以水五升，先煮紫参，取二升，内甘草，煮取一升半，分温三服（疑非仲景方）。

【注译】以上二味药，用水五升，先煮紫参一味，滤出药渣，取药汁二升，再加入甘草煮之，除去药渣，取药汁一升半，分二次温服。

【方释】紫参汤由紫参，甘草二味药组成，方中紫参味苦辛寒，可除心腹积聚，通窍清热以降肺浊而止胸痛，通利肠道以除肠垢而止下利；佐以甘草和中调气，一方面缓中定痛，一方面制紫参之苦寒，以顾护脾胃之液。两药相须，使郁滞清除，气机宣畅，气通则痛愈，积去而利止。故黄坤载云：“紫参汤，甘草补中而缓急，紫参清金而破瘀，瘀去气调，各复肺肠升降之属，则痛定而利止矣。”

【应用】因本方紫参有争议，故此方临床应用甚少。

【原文】气利，诃黎勒散主之。（716）

【金匮】气利，诃梨勒散主之。（第十七·四十七）

【词解】气利：指下利滑脱，稀便随矢气而流出之证。

【要点】本条叙述肠滑气利的治疗。

【今译】稀便随矢气而流出，应当用诃黎勒散治疗。

【释析】本条气利指下利滑脱，稀便随矢气而流出之证，其特征为矢气不臭秽，泄泻不黏稠。其因多由中气下陷，气虚不固所致，故用以温涩固脱的诃黎勒散治疗，或佐以益气升提之品。

【方药】诃黎勒散方

诃黎勒十枚煨

右一味，为散，粥饮和，顿服之。

附：《金匮》诃梨勒散方

诃梨勒十枚（煨）

右一味，为散，粥饮和，顿服（疑非仲景方）。

【注解】粥饮和：用米粥之稀饮调和服之。

【注译】以上一味药，捣为散剂，用米粥之稀饮调和之后一次服下。

【方释】诃黎勒散由诃黎勒一味药物组成，故以诃黎勒名其方。诃黎勒即诃子肉，苦温酸涩，有敛肺涩肠、止利固脱之功；煨后为散则专以温涩固脱；并用粥饮和服，取其益胃肠而健中气，滑泄止，则矢气亦除，故尤在泾指出：“气利，与屎俱失也，诃梨勒涩肠止泻而利气，粥饮安中益肠胃，顿服之，补下，治下，制以急也”。

【应用】诃黎勒散为固涩之剂，不仅可用于肠滑气利，也可用于滑脱不禁之久咳、久泻、久痢。若实邪为患者，不宜使用，以防固涩而敛邪。

【原文】呕家，有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。（717）

【伤寒】呕家，有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。（375）

【金匮】夫呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。（第十七·一）

【要点】本条阐述内患痈脓而致呕吐的治法。

【今译】素患呕吐的人，一旦呕吐物中混有脓液，这时不要用止呕的药物，待脓液排尽，呕吐就可自愈。

【释析】致呕的原因很多，有因寒者，有因热者，有因虚者，有因实者，其治法各异，若因内有痈脓而致呕吐者，显然是由内痈破溃，其痈脓秽浊通过呕吐排出体外，这是人体自行逐邪外出的反应。本条之“痈脓”，从呕吐的症状看，痈脓在胃无疑，《素问·病能论篇》云：“热聚于胃而不行，故胃脘为痈也”，胃内有痈，痈溃为脓，痈脓秽浊影响胃失和降，故呕吐脓液。所以呕只是现象，痈脓才是致呕的实质。其治当察其所属，究其所因，辨证以论治，不可见呕止呕。根据治病必求其本的原则，此种病情只有因势利导，脓腐排尽则呕不治自止。如果见呕治呕而不辨证，止呕不但无效，因痈脓不得排出，反致留邪为患而酿成其他病变，增重病情。

本证之呕，其痈脓为本，呕吐为标。仲景言“不可治呕”，并非不治，而是以解毒排脓为治，这类病证，其脓腐随呕而出，本身就是自然疗法，所以“不可治呕”之标，当治其“有痈脓”之本，这就是治病求本之意。陆渊雷指出：“呕本是病理机转，其人甚困苦，本当以法止之。若呕出痈脓者，则其呕为排出有害物之天然作用，当与排脓汤散等助其祛脓，脓尽则呕自止。若强止其呕，则脓不得出，生他变矣”。由此可见，虽然本条是举呕家有痈脓为例，阐明的却是审证求因的论治原则，故具有普遍临床指导意义。

【原文】呕而胸满者，吴茱萸汤主之。（718）

【金匮】呕而胸满者，茱萸汤主之。（第十七·八）

【词解】呕：本条之“呕”，指有声无物之干呕。

【要点】本条叙述呕而胸满的治疗。

【今译】干呕而胸部胀满，应当用吴茱萸汤治疗。

【释析】干呕之症，既可因于实热，也可因于虚寒，但以方测证，本条是属于虚寒所致。胃中虚寒，胸阳不足，寒气上逆，则干呕；阴寒之邪弥散胸间，则胸满。故陈修园云：“胸为阳位，呕为阴邪，使胸中阳气足以御邪，则不呕，即呕而胸亦不满；若呕而胸满者，是阳不治，阴乘之也”。既论干呕，本条何以涉及胸满？吴谦说：“呕逆之气上冲于胸，胸中气实，则不受邪，必不满也；若胸中气虚，客寒邪气得以留连，故胸满也”。涉及胸满，说明干呕的形成与胸中阳气不足也有密切关系，其治应温胃补虚，散寒止呕，方用吴茱萸汤。方中吴茱萸辛烈苦降，配生姜辛温以温胸中之阳，散胃中之寒邪，人参、大枣补虚和中。诸药同用，使气虚得补，阴寒得消，胃气得和，则呕而胸满可止。

【方药】吴茱萸汤方　见阳明病

附：《金匮》茱萸汤方

吴茱萸一升　人参三两　生姜六两　大枣十二枚

右四味，以水五升，煮取三升，温服七合，日三服。

【原文】干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（719）

【伤寒】干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（377）

【金匮】干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。（方见上）（第十七·九）

【词解】①干呕：呕时有声无物。②吐涎沫：吐出夹有白色泡沫的清稀口水。

【要点】本条阐述肝寒犯胃，浊阴上逆的证治。

【今译】干呕，吐清稀口水，夹有泡沫，且又头痛，应当用吴茱萸汤治疗。

【释析】本条先述干呕，继述吐涎沫，后述头痛，所述三症，皆反映出病情动态的加重。厥阴肝寒，寒邪挟浊阴之气横逆犯胃，胃失和降，浊阴之邪上逆，则干呕；胃寒则浊饮不化，胃中清涎冷沫亦随上逆之气而吐出，吴谦曰：“吐涎沫者，清涎冷沫随呕而出也”；足厥阴肝经之脉属肝、挟胃、上贯膈与督脉会于巅顶，浊阴之邪循经上犯，阴寒上逆，清阳被扰，故头痛以巅顶部位为甚。可见寒伤厥阴，肝寒犯胃，胃寒生浊，浊阴之邪上逆为本证的病机，肝寒为本，胃寒为标，故用吴茱萸汤温肝暖胃，散寒降浊为治。所以成无己指出：“干呕吐沫者，里寒也；头痛者，寒气上攻也，与吴茱萸汤温里散寒。”

吴茱萸汤证凡五见：718条为“呕而胸满者，茱萸汤主之”；719条为“干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之”。此二条皆以干呕为主症，前者伴有胸满，后者伴见头痛，主证相同而兼症相异，前者稍轻，后者稍重。二条表现虽不尽相同，但阴寒内盛、胃气不降、浊阴上逆的病机是一致的，故皆以此方同治。再则吴茱萸汤在阳明、少阴、厥阴病中均可运用，其主治证的病机有共同的特点，三者均属于阴寒内盛，胃气不降，浊阴上逆所致。吴茱萸汤对胃部有直接的影响，①以阳明病为例，它有寒热之分、虚实之辨，若阳明胃中虚冷，寒浊上逆，可出现食谷欲呕，治宜吴茱萸汤以温胃散寒，降逆止呕，故550条曰：“食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。”②以少阴病为例，有热化、寒化之别，若少阴寒化，肾阳虚衰，阴寒上逆犯胃，可出现以呕吐为主，兼见下利、手足逆冷、烦躁至极，治宜吴茱萸汤温胃散寒，降逆止呕，故648条曰：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”③以厥阴病为例，若肝经受寒，寒邪夹浊阴之气横逆犯胃，胃气上逆而干呕，吐涎沫，又肝经与督脉会于巅，阴寒随经上逆，凝滞经脉，则巅顶头痛，虽然其枢在肝，但阴寒已犯于胃，治宜吴茱萸汤温胃散寒，降逆止呕，故719条曰：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”上述阳明、少阴、厥阴病中的吴茱萸汤证，三证证候虽各具特色，病因虽有来自阳明、少阴、厥阴的不同，然而三证的病理基础均以中阳不足、升降失权、寒邪犯胃、浊阴上逆为其病理的中心环节；临床表现不尽相同，然而三证均以气逆呕吐为其主证，因此尽管疾病的成因不同，证候表现各异，但只要主证相同，病理的中心环节相同，异病也可以同治。以上吴茱萸汤三证，厥阴篇为正治方证，而阳明篇、少阴篇所列具有鉴别价值，三证之临床表现不尽相同，然病机与治疗则是一致的，体现了异病同治的辨证论治思想。

吴茱萸汤证还见于阳明篇550条之“食谷欲呕”；少阴篇648条之“吐利，手足逆冷，烦躁欲死”；厥阴篇719条（即本条）之“干呕，吐涎沫，头痛”。三证分属阳明、少阴、厥阴三经，临床表现不同，之所以都可以用吴茱萸汤治疗，这是因阳明的食谷欲呕，为胃阳不足，寒饮内停，或阳气素虚，浊阴上逆；少阴的吐利、手足厥冷、烦躁欲死，为寒中少阴，阳虚之甚，而上犯阳明，致使上下水火不得相交；厥阴的干呕、吐涎沫、头痛，为肝寒犯胃，浊阴上逆。三证都具有浊阴上逆，寒邪犯胃的共同病机，故都可以用吴茱萸汤温肝暖胃、泄浊通阳。只是前两者属于借用，后者属于正用而有所不同，体现了“异病同治”之理。

【原文】呕而发热者，小柴胡汤主之。（720）

【伤寒】呕而发热者，小柴胡汤主之。（378）

【金匮】呕而发热者，小柴胡汤主之。（第十七·十五）

【要点】本条阐述呕而发热的治疗。

【今译】呕吐，伴有发热，应当用小柴胡汤治疗。

【释析】本条述证甚简，以方测证，并非胃寒致呕，而是热邪犯胃，胃气上逆致呕；“发热”，是因郁热不解而充斥内外，故呕与发热并见。所以用小柴胡汤清热、和胃、止呕而病可愈。

不少注家把本条释为厥阴转少阳是没有根据的，本条的主证是“呕而发热”，呕是胃病的主要见症，发热则是多种疾病的共同见症，怎么能说是厥阴转少阳呢？本条列于厥阴篇，注家多释为里病达表阴病出阳之证，谓厥阴与少阳相表里，故由厥阴转出少阳。按照六经辨证，厥阴病为六经传变的最后阶段，乃外感病最重之时，人体正气已虚衰到极点，如此严重的病情，岂能不药而由重转轻？即使正气尚可自行恢复，也只能由此向愈，焉能由阴病又复转为阳病？显然，这种注释是不能成立的。

【原文】呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。（721）

【伤寒】呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。（376）

【金匮】呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。（第十七·十四）

【要点】本条阐述阴盛格阳呕吐的证治。

【今译】呕吐而脉象弱，小便反而清利，身体轻微发热，又出现手足厥冷，这是难治的证候，应当用四逆汤治疗。

【释析】本条呕吐，乃全身性虚寒症状之一，与停饮于胃的呕吐不同，故不用姜、夏降逆止呕，而用四逆汤回阳救逆，这充分体现了仲景治病求本之旨。阳衰阴盛，阴寒上逆，则“呕”；“脉弱”说明呕吐已伤胃气，化源不及，气血虚弱；“小便复利”寓有小便当不利，而今因呕吐而小便反而增多，故称为“复利”，这是由于脾胃阳虚不能运化，下焦阳气虚衰，肾失气化，不能固摄所致；“身有微热”而手足温者，是阳气来复的佳兆，今身有微热而手足厥冷，说明非为阳复，而是阳不胜阴，阴寒之邪内盛而格阳于外的反映；“见厥者”，更表明阳气衰微，不能温养四末，为阳衰欲脱之象；其“呕”亦属阴盛阳衰，阴阳格拒，阴寒之气上逆所致。由于胃气逆于上，肾阳衰于下，虚阳浮于外，说明病情十分严重，故曰“难治”。但难治并非不治，故本证用四逆汤温经散寒以止呕，急救回阳以救逆。

本证既然是正虚气逆，何以不用吴茱萸汤，这是因为阳虚的程度严重，吴茱萸汤长于温降，而阳复之力不足，所以不用；四逆汤虽无降逆止呕作用，但呕由阴盛阳衰，阳回阴消则呕自止。四逆汤与小柴胡汤虽然都治呕吐，但具体病情大异。前者主治呕而身有微热。后者主治呕而发热；前者为阴寒内盛，后者为郁热犯胃；前者“身有微热”而见四肢厥冷，属假热，病情甚重，后者“呕而发热”而不厥冷，属真热，病情较轻；前者重在回阳救逆，后者治以清热和胃为主。二证虚实寒热迥然不同，故二方在主证、病机、治法、用药诸方面皆有明显的区别。

【方药】附：《金匮》四逆汤方

附子（生用）一枚　干姜一两半　甘草二两（炙）

右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

【原文】干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。（722）

【金匮】干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。（第十七·二十）

【要点】本条叙述胃寒津凝的证治。

【今译】若病人呕时有声无物，气上冲时而呕吐，呕吐物为黏液和白沫，应当用半夏干姜散治疗。

【释析】干呕、吐逆、吐涎沫三者既能同时发生，亦可单独出现，故三者虽症状不同，而其病机皆由于中阳不足，胃中虚寒，胃气上逆所致。胃有寒邪郁遏，不能降浊，失于和降，则干呕、吐逆；寒邪郁遏，胃阳不伸，使津液不能布散而凝聚为清稀涎沫，随寒邪上逆而吐出，故治用半夏干姜散温胃降逆止呕。诚如魏念庭所言：“干呕、吐逆、吐涎沫者，胃中虚寒，津液变为涎沫，虚邪非实邪可知矣。主之以半夏干姜散方，犹之小半夏汤，惟易生姜为干姜，生姜性偏上而发越，不如干姜之专功理中也”。

半夏干姜散，即小半夏汤以生姜易干姜而成，半夏干姜散与小半夏汤，均治呕吐，但此为胃寒，彼为停饮。所以二者均用半夏降逆止呕，此则配干姜以温中散寒；彼则配生姜以宣散化饮。因为干姜与生姜，性味虽均属辛温，但干姜重在温阳“守而不走”，而生姜重在散寒“走而不守”，故半夏干姜散主治中阳不足的寒饮呕逆，而小半夏汤则主治饮盛抑阳的呕吐。所以说半夏干姜散与小半夏汤二者均是以半夏为主的化饮止呕之剂。其次，半夏干姜散与吴茱萸汤虽同治干呕、吐涎沫之证，但半夏干姜散证的病机仅是中阳不足、寒饮上逆，故专治于胃，而吴茱萸汤证的病机为胃寒停饮兼挟肝气上逆，故肝胃同治。二者皆属寒饮之证，但有侧重肝胃之别，虚实程度之异，治法亦各有所别。

【方药】半夏干姜散方

半夏　干姜　各等分

右二味，杵为散，取方寸匕，浆水一升，煮取七合，顿服之。

附：《金匮》半夏干姜散方

半夏　干姜等分

右二味，杵为散，取方寸匕，浆水一升半，煮取七合，顿服之。

【注译】以上两味药，捣为散剂，取方寸匕，酸浆水一升半，煮取七合，顿服。

【方释】半夏干姜散由半夏、干姜两味药组成，乃为胃寒呕吐而设。方中半夏辛燥，长于降逆止呕；干姜辛热，善能温中祛寒，二药合用，温胃降逆。以浆水煮服、取其甘酸调中止呕；“顿服之”的目的在于集中药力，速取温中止呕之效。

【应用】半夏干姜散用于胃寒干呕，或者呕吐，或者吐涎沫，畏寒喜热，舌淡苔白，口不渴，脉沉迟者。

【原文】伤寒，大吐大下之，极虚，复极汗者，以其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕，所以然者，胃中寒冷故也。（723）

【伤寒】伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕，所以然者，胃中寒冷故也。（379）

【词解】①外气怫郁：表阳被微邪郁遏，不能外越，体表无汗而有郁热感。②胃中寒冷：亦称“胃中虚冷”，即胃阳不足，寒邪内踞。

【要点】本条论述误治致哕的机制。

【今译】伤寒，病人曾用剧烈涌吐攻下之后，胃气极度虚弱，医生却反而用竣汗法误治，导致病人体表无汗而有郁热的感觉，医生不辨病情，再次给予病人洗浴以发汗，使病人哕逆的现象。所以哕逆，是由于“胃中寒冷”的缘故。

【释析】本条是讲误治经过及其后果的，“胃中寒冷”是对伤寒误治致哕作的病机概括，因为伤寒应用吐下之法不当，最易损伤人的胃气，今吐下云“大”，必然会使胃中阳气严重受损，故谓之“极虚”。“其人外气怫郁，复与之水，以发其汗”，是说明“复极汗”的情况。“复极汗”是再次大量出汗之意，因误施吐下之法，使之胃中阳气更虚，胃中虚阳随之外浮，其人面色发红，此时颇似外邪怫郁于表未解，由于医生未加详察，只顾患者体表尚有郁热感，而忽视了前因吐下已造成的里阳大虚，竟直接洗浴进行了大量出汗，从而使胃阳更虚。经以上吐下发汗之误治，结果胃阳重伤，胃中虚冷加剧而出现“哕”的症状。所以仲景指出：“哕”是由于“胃中寒冷”的缘故。胃中寒冷，即胃阳不足，寒邪内踞，因大吐大下以致虚，又复以水噀以发汗，诸多误治，中阳伤损至甚，阳虚则寒自中生，均云“胃中寒冷”。

【原文】伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。（724）

【伤寒】伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。（380）

【金匮】哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。（第十七·七）

【词解】前后：这里指“前”为小便，“后”为大便。

【要点】本条阐述实证哕逆的施治原则。

【今译】伤寒，哕逆而又腹部胀满的，应当察看病人的大小便情况，辨清是哪一方面不通利，采用因势利导的治法，即可痊愈。

【释析】本条阐述了实邪致哕的辨证依据和治则，由于伤寒未经过吐下发汗，大多胃气未虚，如果发生哕逆，一般都属于实证，尤其是哕逆与腹满并见，更是如此。因哕为胃气上逆，腹满为胃中壅滞，故知其哕为实邪所致，所以腹满是本证里有实邪的辨证依据，但致实的原因不一，病情各异，只有结合大小二便的情况进行具体分析，才能作出正确的诊断和确定治疗原则。那么前后不利为什么会“哕而腹满”呢？因为前部不利，水液不能排出，水气停留则腹满；水气上逆，胃失和降则哕逆；由于前部不利之哕逆的原因在于小便不利，因此治疗应分利小便，当小便一通，水去则哕逆腹满即愈。若后部不利，大便不通，糟粕内停则腹满，浊腐之气上逆，胃气失和则哕逆；后部不利之哕逆的关键是大便不通，故治疗应通下大便，导气下行，当腑气一通，则哕而腹满皆愈。

还必须指出：哕逆治以通利，仅用于实证，不可用于虚证，尤其是见于久病、重病之后的虚证哕逆，更是绝对禁用。特别是病到后期见哕逆，多是胃气败绝的征兆，纵有腹满或二便不利，亦绝不可用通利之法。可见本条着重指出在临床治病，必须遵循审证求因，辨证论治的原则，才能掌握病之症结所在，而真正达到治病求本的目的。

【原文】病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。（725）

【金匮】病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。（第十七·二十一）

【词解】①胸中、心中：本条胸中、心中皆指胸胃而言。②彻心中愦愦然无奈者：指病人自觉胸中烦闷已极，有无可奈何之感，心乱如饥之状。

【要点】本条叙述寒饮搏结于胸胃的证治。

【今译】病人表现为好像喘而又不喘，好像呕吐又不呕吐，好像哕逆又不哕逆，自学胸胃烦闷已极，又无可奈何，应当用生姜半夏汤治疗。

【释析】“胸中”与“心中”包括心肺和胃在内，胸为气海，是清气升降出入的道路。由于寒饮搏结胸中，气机升降出入受阻，影响到肺胃，凌迫于心，故有诸多症状。寒饮及肺，则清气不布，肺气被郁，但由于肺的宣肃功能间接受到影响，并不是肺之本脏自病而喘，故“似喘不喘”；寒饮及胃，胃气受阻，但并非胃腑自病，只有欲呕之势，故“似呕不呕”；寒饮上逆至胸，胸阳不布，气机升达不利，故“似哕不哕”；胸中阳气受阻，逼迫于心，心阳被郁，气血不能温通畅行，心中感到烦闷懊，有难于忍受之苦，故“心中愦愦然无奈”。正如徐忠可所说：“喘、呕、哕，俱上出之象，今有其象，而非其实，是膈上受邪，未攻肺，亦不由胃”。陶葆荪也指出：“此证为寒邪在膈，上涌胸部，遂据此作释。因为膈上贯于肺，下达于胃，中通于肝，内彻于心，若有寒邪壅于膈，可能影响及肺、胃、肝各部，但毕竟尚未直接犯及肺、胃、肝，故喘、呕、哕都是似是而非”，实际是寒邪涌及膈上下，故酿成此证。

这虽然是患者的自觉症状，却客观地反映了寒饮搏结胸胃，影响于肺，凌迫于心的病变特点，治当辛温化饮，开郁散结，所以用生姜半夏汤治疗，以舒胸阳，则诸症自解。

【方药】生姜半夏汤方

生姜汁一斤　半夏半升

右二味，以水三升，先煮半夏取二升，内生姜汁，煮取一升，小冷，分四服，日三夜一，呕止，停后服。

附：《金匮》生姜半夏汤方

半夏半升　生姜汁一升

右二味，以水三升，煮半夏取二升，内生姜汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一服。止，停后服。

【注解】①小冷：待稍冷之时服用，是因为恐寒冷固结于中，拒热药而不纳，反致呕吐，故取用《素问·五常政大论篇》所谓“治寒以热，凉而行之”的反佐方法治之。②分四服：即分四次服用，通过药力的持续作用，逐渐消散胸胃寒饮邪气，以避免一次大剂量服用可能引起的不必要的呕吐。

【注译】以上二味药，用水三升，先煮半夏取二升药液，加入生姜汁，煮取一升药液为度，待药液稍凉分四次服用，白天服三次，夜间服一次，症状消失后即停服。

【方释】生姜半夏汤由生姜汁、半夏二味药组成，生姜汁散饮，半夏降逆，均为蠲饮极著效验之药。生姜半夏汤即小半夏汤将生姜改为生姜汁，以生姜汁散停饮之力大于生姜，故易之；用量倍于半夏，较小半夏汤之半夏倍于生姜有别，故方名称之为生姜半夏汤。方中以生姜汁为主，意在宣通阳气，开郁散结，而降逆次之，是为饮阻胸阳，气机不畅而设。生姜汁之力迅而猛，与半夏同用，则善能宣通阳气，开郁散结，对于饮阻阳气，胸烦愦愦然无奈者，实属至捷之剂。然姜汁辛烈之气较强，且方中用量较大，为了避免寒饮固结于中，拒热药而不纳，反致呕逆，故需热药冷服，待药下咽之后，冷气既消，药性便发，以免格拒之患。此方与前方半夏散略同，但前方温中气，故用干姜；此方散停饮，故用姜汁。前因呕吐上逆，顿服之，则药力峻，足以止逆降气，呕吐立止，后者寒饮内结，难以骤消，故多次服用，以持续发挥药效，使胸中邪气缓缓消散。

【应用】生姜半夏汤临床适用于胸中烦闷较甚，咳嗽哮喘，似呕不呕，似哕不哕，舌苔白腻或白滑，脉象弦滑有力者。

【原文】干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。（726）

【金匮】干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之。（第十七·二十二）

【要点】本条叙述体实胃寒气逆的证治。

【今译】干呕，哕逆，如果手足发凉，应当用橘皮汤治疗。

【释析】本条干呕、哕逆，无论是合并发生，还是单独出现，同时又兼见手足一时性厥冷，俱属胃寒气逆所致。胃气本以和降为顺，寒邪袭胃，其气上逆，则干呕；寒邪动膈，则哕逆作声；胃为寒邪所阻，胃阳被遏，阳气不能温煦通达于四末，则手足厥冷。但手足厥冷的程度，远不及阴盛阳微的四逆汤证那样严重，仅表现为轻度的寒冷感，说明是暂时性的胃寒气闭，阳气不能达于四肢，并非阳气虚衰所致。这种厥冷是暂时性的，待寒消则厥止，并不属四逆汤类的阴盛阳衰证，故治用橘皮汤以通阳和胃，胃阳宣通，寒邪得散，胃气和顺，则干呕、哕逆、厥冷诸证自愈，所以方后云：“温服一升，下咽即愈”。同时说明，干呕与哕，既是两个症状，又是两个病证，均是有声无物，但有区别，干呕为气上逆而呕，出气有声；哕乃吸气不能下达，气触膈间而作响，病证虽不同，寒气搏于膈间则一也。由于上焦阳气阻滞，阳气不能布达，故手足厥。其病理为寒气滞于膈间，胸阳不能伸展，寒气上逆则呕，膈气横逆则哕。此为寒气滞膈之呕哕证，故用理气散寒之法主治。综上所述，仲景谓之“若手足厥者”，有虚实之分，虚者宜温阳而治厥冷，如四逆汤证；属实者，宜祛邪而使阳通，如橘皮汤证。

【方药】橘皮汤方

橘皮四两　生姜半斤

右二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈。

附：《金匮》橘皮汤方

橘皮四两　生姜半斤

右二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈。

【注译】以上二味药，用水七升，煮取三升药液为度，温服一升，咽下药液后即可痊愈。

【方释】橘皮汤由橘皮、生姜二味药物组成，方中橘皮理气和胃，生姜散寒止呕，合而用之，通阳和胃，则呕、哕、厥诸证自愈。即方中橘皮理胸膈间壅滞之逆气，并通胃络，生姜散寒气而宣阳气，促使上焦之阳气开朗，气机条达，而呕哕可平。

【应用】橘皮汤方临床适用于胃中寒冷，呕吐恶心，呃逆噫气，心下痞满，不欲饮食，或四肢微厥，脉沉有力或脉弦滑。

【原文】哕逆，其人虚者，橘皮竹茹汤主之。（727）

【金匮】哕逆者，橘皮竹茹汤主之。（第十七·二十三）

【要点】本条叙述体虚胃寒气逆的证治。

【今译】哕逆，其人素体虚弱，应当用橘皮竹茹汤治疗。

【释析】本条叙证甚简，以药测证，橘皮、生姜辛温，人参、甘草、大枣甘温，唯反佐甘寒的竹茹以除烦止呕，况且竹茹之量在此汤方中甚微，不足以改变散寒之性，汤方名之所以为橘皮竹茹汤，是橘皮汤的加味，加竹茹者，为汤方名，意在竹茹具有甘寒之性佐使于大剂量的温药之中，仍不失温胃散寒，降逆止呕之效。可知本条所述之哕逆，是素体虚弱之人，因胃虚有寒，胃失和降，虚寒动膈，气逆上冲所致。诚如高学山所云：“逆者，即上条手足厥之互词，且兼逆气上冲在内，以汤意按之，此与上条之症，颇同而较重者，盖上条为胃寒……此条之胃寒，既比上条为甚，而尤多胃虚一症”。故用橘皮竹茹汤治疗，以补虚祛寒，降逆和胃。若属于胃中实热或胃中湿热所致之哕逆，皆非本方所宜。

【方药】橘皮竹茹汤方

橘皮二斤　竹茹二升　人参一两　甘草五两　生姜半斤　大枣三十枚

右六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。

附：《金匮》橘皮竹茹汤方

橘皮二斤　竹茹二升　人参一两　甘草五两　生姜半斤　大枣三十枚

右六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。

【注译】以上六味药，以水一斗，煮取三升，温服一升，日服三次。

【方释】橘皮竹茹汤由橘皮、竹茹、人参、甘草、生姜、大枣六味药组成。方中以橘皮为主药，理气和胃；辅以竹茹止呕除烦；佐以生姜降逆开胃；使之人参、大枣、甘草补虚和中。诸药合用，组成补虚祛寒，降逆和胃之方，使之虚寒得除，胃气得和，则哕逆自愈。

【应用】橘皮竹茹汤方临床适用于久病体弱，胃寒气逆所致的呃逆或呕吐，少气，口干，胃纳欠佳，脉虚等。

【原文】诸呕谷不得下者，小半夏汤主之。（728）

【金匮】诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。（方见痰饮中）。（第十七·十二）

【词解】①呕谷：呕吐出不消化的宿食之物。②不得下：因呕吐而不能进饮食。

【要点】本条叙述胃有停饮呕吐的证治。

【今译】之于呕吐出不消化的宿食之物，又因呕吐而不能进饮食，应当用小半夏汤治疗。

【释析】本条冠首“诸呕谷不得下者”七字，言明胃主纳谷，以降为顺，水饮停于胃，胃失和降，胃气上逆，故不能纳谷而呕。其见证除伴有呕吐外，还应有口不渴，腹满，舌质淡，舌苔白滑等症状。治用小半夏汤散饮降逆，和胃止呕，功效颇著。诚如赵以德所言：“此则非寒非热，由中焦停饮气结而逆，故用小半夏汤”。小半夏汤中半夏、生姜二味既属化痰涤饮之药，亦为降逆止呕之品，故用于停饮致呕者效果较佳，若属热性呕吐，又当别论。

小半夏汤、生姜半夏汤、半夏干姜散三方均由半夏与姜组成，皆具化饮降逆之功，三证皆治饮邪为患。所不同者，因剂型不同，炮制有别，分量差异，服法各有特点，故作用各有侧重。小半夏汤中半夏之量倍于生姜，功能化饮降逆，主治胃饮上逆所致的呕吐痰涎，食少不渴，心下痞满等症状；生姜半夏汤中生姜汁之量倍于半夏，功能辛散寒饮，化饮降逆，擅治饮寒交阻，搏结中、上二焦而成“胸中似喘不喘、似呕不呕、似哕不哕，彻心中愦愦然无奈”等症状；半夏干姜散中半夏、干姜用量相等，功能温中化饮，降逆止呕，可治寒饮上逆而引起的“干呕、吐逆、吐涎沫”等症状。因此三方用药虽然相似，但病机、主证、功效迥然不同。

【方药】小半夏汤方　见阳明篇

【原文】便脓血，相传为病，此名疫利。其原因，于夏而发，于秋热、燥相搏，遂伤气血，流于肠间，其后乃重，脉洪变数，黄连茯苓汤主之。（729）

【要点】本条释述疫利的证治。

【今译】大便脓血，相互传染为病，这种病称为疫利。得病的原因，于夏季热时潜伏热邪，于秋季与燥邪相搏结，于是损伤气血，流于肠间，里急后重，脉象由洪变数，应当用黄连茯苓汤治疗。

【释析】本条言疫利便脓血的证治，其原因于夏时热令过食冷食，伏热于内，至秋乃发。热、燥相搏，遂伤气血，直犯胃肠，流于肠间，乃便脓血，里急后重，所谓疫利者是也。疫利属于中医痢疾范围，痢疾在《素问》称为“肠澼”，《难经》称为“大瘕泄”，东晋·葛洪称为“痢”，至明·赵献可提出“疫毒痢”病名。“疫毒痢”一般是指感受暑热疫毒病邪引起，具有强烈的传染性，颇似现代之中毒性菌痢。因积热而得，故脉洪变数，治当清热润燥，宜黄连茯苓汤主之。

【方药】黄连茯苓汤方

黄连二两　茯苓三两　阿胶一两半　芍药三两　黄芩三两　半夏一升

右六味，以水一斗，先煮五味，取三升，去滓，内胶烊消，分温三服。

若胸中热甚者，加黄连一两，合前成三两；腹满者，加厚朴二两；虚者，加甘草二两；渴者去半夏，加括蒌根二两。

【注译】以上六味药，用水一斗，先煮其中五味药物，滤去药渣，取三升药液为度，内纳阿胶烊化溶解，分三次温服。

【方释】黄连茯苓汤方由黄连、茯苓、阿胶、芍药、黄芩、半夏六味药物组成。黄连清脏热，坚肠而止利，茯苓利水道以通三焦之气；黄芩、阿胶滋阴而润血燥；芍药清热祛瘀而行血痹；半夏通液而降胃逆。

胸中热甚者，心火甚也，加黄连之量以泻心；腹满，脾气结也，加厚朴以行气滞；虚者，正气亏虚也，加甘草以补中益气；渴者，津液耗也，去半夏之燥，加瓜蒌根以生津止渴，此治疫利之大法也。

【原文】病人呕吐涎沫，心痛，若腹痛，发作有时，其脉反洪大者，此虫之为病也，甘草粉蜜汤主之。（730）

【金匮】问曰：病腹痛有虫，其脉何以别之？师曰：腹中痛，其脉当沉若弦，反洪大，故有蚘虫。（第十九·五）

【金匮】蚘虫之为病，令人吐涎心痛，发作有时，毒药不止，甘草粉蜜汤主之。（第十九·六）

【词解】①心痛：上腹部疼痛，即胃脘邻心部疼痛。②发作有时：蛔虫上窜时则心腹部疼痛发作，蛔虫下伏时则心腹部疼痛休止，并不是发作有定时。③虫：即蛔虫，亦称蚘虫，或称长虫。

【要点】本条叙述蛔虫病的证治。

【今译】病人口吐涎沫，脘腹部位时有发作性疼痛，如果脉象反呈洪大，这是蛔虫为患的缘故，应当用甘草粉蜜汤治疗。

【释析】本条点睛之处在于连词“若”字，此处“若”字，即“或者”之意。复言之，本条为“病人呕吐涎沫，心痛，发作有时，其脉反洪大者，此虫之为病也”；本条亦为“病人呕吐涎沫，腹痛，发作有时，其脉反洪大者，此虫之为病也”。《灵枢·口问》篇曰：“饮食者，皆入于胃，胃中有热则虫动，虫动则胃缓，胃缓则廉泉开，故涎下”。所谓廉泉，非指廉泉穴，而是指舌反面的金津、玉液穴，仲景认为虫动则胃气弛缓，廉泉张开，令人口吐清水。杨上善指出：“廉泉，舌下孔，通涎道也，人神守，则其道不开，若为好味所感，神者失守，则其孔开涎出也。亦因胃热虫动，故廉泉开，涎因出也”。蛔虫寄生于肠，脘腹部位疼痛是由于蛔虫窜扰于肠胃，气机逆乱所致，虫动则胃缓而廉泉开，故口吐涎沫；蛔扰脘腹，则嘈杂且脘腹疼痛，空腹时则蛔虫欲食而扰动，故痛时多在清晨或空腹饥饿时，蛔虫得食稍安，因而食后痛减，故仲景曰：“发作有时”。诚如尤在泾所言：“吐涎，吐出清水也；心痛，痛如咬啮，时时上下是也；发作有时者，蛔饱而静则痛立止，蛔饥求食，则痛复发也”。赵以德也指出：“夫饮食入胃，胃中有热则虫动，虫动则胃缓，胃缓则廉泉开，故吐涎；蚘上入膈，故心痛；蚘闻食臭出，得食则安，故发作有时也”。腹痛是蛔虫病的主要症状，但腹痛一症，又为多种疾病所共有。蛔虫为有形之物，若蛔虫过多，虫动而扭结成团，梗阻肠道，则腹中剧痛；若蛔虫钻入胆腑，可突然发生上腹部偏右处有钻顶样绞痛，且呈阵发性加剧，其痛难忍；若蛔虫窜入阑门，右下腹疼痛拒按，痛时筋脉拘挛，牵引右下肢，则屈而不欲伸。故因蛔虫窜扰所引起的腹痛，则其脉必不沉不弦，而其脉反呈洪大之象，乃是蛔虫骚动气血，热浮于外之兆。但应当指出，不难仅凭脉象诊断其为蛔虫所致之腹痛，必须与其他症状合参。对于蛔虫病腹痛的脉象，就临床所见，脉洪大者有之，脉乍大乍小者亦有之；再者洪大之脉蛔虫病腹痛可见，因积热而腹痛者亦可见。所以临证时，对于腹痛病人，不可一见洪大之脉，便断言有蛔虫；也不能因非洪大之脉便否定有蛔虫，还应结合其他征象进行辨别，才能得出比较确实的诊断，如腹部虫块，腹痛时作时止，恶心、呕吐、吐涎沫，面色苍白或萎黄，间有白色斑点，睡中齿，鼻孔瘙痒，眼白睛有蓝色斑点，下唇黏膜有半透明状颗粒，舌面有红点，舌苔多剥蚀，周围呈灰褐色，以及贪食不易消化，嗜食异物，大便时秘时泻等种种特征。如再结合检查粪便有无虫卵，才可确诊为蛔虫腹痛。

在治疗方面，对于使用一般杀虫药物无效的蛔虫腹痛，宜选用甘草粉蜜汤，乃是用甘味药投虫所好于先，继之铅粉杀虫于后，况甘草、白蜜又有养胃和中，缓急止痛，以防铅粉中毒。铅粉毒性甚剧，用时宜慎，不宜多服，故方后注云：“差，止后服”。

【方药】甘草粉蜜汤方

甘草二两　白粉一两（即铅粉）　蜜四两

右三味，以水三升，先煮甘草，取二升，去滓，内粉、蜜，搅令和，煎如薄粥，温服一升，差，止后服。

附：《金匮》甘草粉蜜汤方

甘草二两　粉一两　蜜四两

右三味，以水三升，先煮甘草，取二升，去滓，内粉、蜜，搅令和，煎如薄粥，温服一升，差即止。

【注译】以上三味药，以水三升，先煮甘草取二升，去渣，再加入铅粉、蜂蜜，搅和均匀，煎煮似呈稀薄的粥状，温服一升，病愈止服。

【方释】甘草粉蜜汤由甘草、铅粉、蜂蜜三味药组成。蛔虫病已用过一般杀虫药而未取得疗效，所以用铅粉峻药杀虫，与甘草、白蜜同服，诱使虫食，甘味既尽，药性旋发，而虫患乃除。赵以德云：“蛔喜甘，故用甘草、蜜之甘，随所欲而攻之。胡粉甘寒，主杀三虫，蛔得甘则头向上而喜食，食之即死，此反佐以取之也”。胡粉，即铅粉也，对于蛔虫病，若用一般驱蛔药无效，可用此法诱杀蛔虫。铅粉不溶于水，含有毒性，此方如此配伍，取峻药缓用之意，以达到诱杀蛔虫之目的。用铅粉杀虫时，尚应注意方中药物的用量及煎法，以避免中毒，本方的用量和用法：甘草6克、铅粉1.5克，蜂蜜30克；煎煮时，应先煮甘草，取汁去渣，后纳铅粉、蜂蜜，再合煮10分钟左右即可；宜空腹一次服，不可一日再服。由此可见，使用本方驱虫时，应该严格掌握药物剂量及其比例与煮服法。

【应用】甘草粉蜜汤方有较好的止痛驱虫效果，可用于肠蛔虫感染或蛔虫窜动所致之急性阵发性腹痛证，包括胆道蛔虫、胃及十二指肠蛔虫、蛔虫性肠梗阻、小儿蛔虫病等，或因蛔虫毒素引起的精神神经系统症状、过敏性荨麻疹等。

【原文】厥阴病，脉弦而紧，弦则卫气不行，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝，绕脐而痛，手足厥冷，是其候也，脉沉紧者，大乌头煎主之。（731）

【金匮】腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛苦，发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。（第十·十七）

【词解】寒疝：阴寒性的腹中疼痛证。

【要点】本条叙述寒疝的病机和证治。

【今译】厥阴病，脉象弦而紧，脉弦为阳虚，卫气不能运行于外，而感到怕冷；脉紧主寒盛，寒伤脾胃，则不欲饮食。内外寒邪与人体正气相搏结，则形成寒疝。寒疝发作时，围绕脐部周围疼痛，发作剧烈时手足逆冷，是病人的证候，脉象也由弦紧转为沉紧，应当用大乌头煎治疗。

【释析】本条首论寒疝的病机，“厥阴病，脉弦而紧”，脉弦与脉紧，皆为寒邪凝结，主寒主痛之象，而两者所反映的病机，有内寒、外寒之异，弦脉之寒，自内而生，里寒证而有恶寒的感觉，是由阳虚不能外达，皮毛失于温煦所致，仲景所谓“弦则卫气不行”；紧脉之寒，自外而来，寒邪入内，影响脾胃运化功能，所以仲景指出“紧则不欲食”。《灵枢·经脉》篇云：“过阴器，抵小腹，挟胃属肝络胆”，里阳虚而阳气不行，寒邪凝结足厥阴经脉所过之脐部，邪正相搏，发为寒疝。尤在泾曰：“弦紧脉皆阴也，而弦之阴从内生，紧之阴从外得。弦则卫气不行而恶寒者，阴出而痹其外之阳也；紧则不欲食者，阴入而痹其胃之阳也。卫阳与胃阳并衰，而外寒与内寒交盛，由是阴反无畏而上冲，阳反不治而下伏，所谓邪正相搏，即为寒疝者也”。

由于寒疝是阳虚阴盛，每因寒而触发，寒气搏结不散，故绕脐疼痛；阳虚不能卫外，故发则冷汗自出；阳气不能达于四末，故手足厥冷，甚至口唇青紫；脉象由弦紧转为沉紧，甚至伏而不见，可见其疼痛的剧烈程度。这种发作性的寒厥证候，正是寒疝的一个主要特征。寒疝是一种阴寒性腹痛，素体阳虚阴盛是发病的根据，外感寒邪是发病的诱因，其特点为内外皆寒。由于阳虚则脉微，阴寒偏盛则脉弦，阳虚寒盛，肮脏失煦，气机凝聚，因而腹部疼痛，形成寒疝。可见寒疝见微弦之脉，是阳虚内寒，病证较轻；如果寒疝见弦紧之脉，因为脉弦为里阳不足，阴寒偏盛，脉紧为外感风冷，里阳不足，御邪无力，风寒直中，两寒相搏，则脉见弦紧，证见绕脐疼痛，此时说明阳虚寒甚，如果邪正相搏，寒邪凝聚不散，阳气内闭，不但绕脐痛甚，且冷汗出，手足冷，唇青面白，脉转沉紧。由此可见，寒疝虽以弦脉为主，但随阳气的盛衰，寒邪的微甚，而出现不同脉象。其治宜大乌头煎以温阳散寒解痛。

【方药】大乌头煎方

乌头大者五枚（熬去皮）

右一味，以水三升，煮以一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七合，弱人服五合，不差，明日更服。

附：《金匮》大乌头煎方

乌头大者五枚（熬去皮，不咀）

右以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。

【词解】①煎：用火把药汁熬干或部分熬干。②煮：用火把水中的药物煮出有效成分。

【注释】以上一味药，加水三升，煮取一升，去滓，加入蜂蜜二升，煎至水分尽去，取二升。强壮之人服七合，体弱之人服五合。若疗效不著，剩余的药第二天再服。

【方释】大乌头煎由乌头一味药物组成。邹润庵曰：“大乌头煎治寒疝，只用乌头一味，令其气味尽入蜜中，重用专用，变辛为甘，变急为缓，实寒疝之主方矣”。大乌头煎大辛大热有毒，为复阳散阴之峻剂，由于本证为阴寒内结，寒气极盛，所以用大乌头煎破积散寒止痛。方中乌头壮阳以驱阴寒，用蜜煎煮，缓急以止疼痛，令水尽则已成膏状，乌头气味尽入蜜中，既可减轻乌头之毒性，又可延长乌头之药效。方后注云“强人服七合，弱人服五合，不差，明日更服”，仲景示意本方药性猛烈，应用时宜根据病人体质的强弱，给予不同的剂量，用时宜慎。故程云来曰：“乌头大热大毒，破积聚寒热，治脐间痛，不可俯仰，故用之以治绕脐寒疝痛苦。治下焦之药味不宜多，多则气不专，此沉寒痼冷，故以一味单行，则其力大而厚，甘能解药毒，故纳蜜煎以制乌头之大热大毒”。

【应用】大乌头煎临床用于腹部胀满，绕脐疼痛，发作有时，痛有休止，恶寒，不能饮食，剧时出冷汗，手足厥冷，甚者唇青面白，脉微弦、或弦紧、或沉紧。现代药理研究证明，乌头具抗炎、抗寒冷、抗肿瘤、镇痛、镇静、局麻等作用，蜂蜜有减低乌头类药物的毒性作用，故常用本方治疗现代医学的肠痉挛、类风湿关节炎、脑血管意外，脑震荡后遗症，消化道肿瘤等病。

【原文】寒疝，腹中痛，若胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。（732）

【金匮】寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。（第十·十八）

【要点】本条叙述血虚寒疝的证治。

【今译】患寒疝证，腹部及两胁部呈牵引性疼痛，应当用当归生姜羊肉汤治疗。

【释析】本证因寒而得，以痛为特征，故有寒疝之称。和上条相比，病名虽同，而虚实轻重有别：上条偏重于寒盛，因于沉寒痼冷，其证偏于实，病情较重；本证亦与寒有关，偏重于血虚，因于血虚易寒，其证今偏于虚，病情较轻。上条之痛围绕脐腹，本证之痛位于胁腹。不过本证与上条寒疝不同，上条寒疝属于肠之挛急扭结，按之应手，亦称疝瘕；本证虽胁痛里急，按之决无瘕块，其因不由于肠之扭结，而因于血虚之故。

一般寒疝多由寒盛引起，本条寒疝则因血虚引起胁腹疼痛，两胁属肝，肝主藏血，血不足则气亦虚，气虚则寒自内生，气不足便是寒，胁腹部位缺少血的濡养和气的温煦，则寒邪凝滞，因而胁腹拘急疼痛，缠绵难已，这种疼痛属虚，多为痛势轻缓，不如绕脐痛之剧烈，尚有喜温得按则舒之感，多伴有面白，身倦，神疲，食少等虚证。诚如尤在泾所云：“此沉寒多而血虚之法，血虚则脉不荣，寒多则脉绌急，故腹胁痛而里急也”。

综上所述，当归生姜羊肉汤与乌头剂的不同之处，在于一虚一实，寒疝之实者，以驱寒散结为主，当要乌头剂，寒疝之虚者，以养血祛寒为要，当用当归生姜羊肉汤。病情各异，治法也不同。上条说明寒疝的主要原因、症状、脉象，本条又提出发病的部位不同，故治疗方剂亦有区别。凡寒疝之疼痛，必有血脉不和之变与脉络不通之征，故大乌头煎润之以白蜜，当归生姜羊肉汤治之以羊肉，其药虽异，其理不殊。

【方药】当归生姜羊肉汤方

当归三两　生姜五两　羊肉一斤

右三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。寒多者，加生姜成一斤；痛多而呕者，加橘皮二两、白术一两。加生姜者，亦加水五升，煮取三升，分温三服。

附：《金匮》当归生姜羊肉汤方

当归三两　生姜五两　羊肉一斤

右三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者加生姜成一斤；病多而呕者加橘皮二两、白术一两。加生姜者亦加水五升，煮取三升二合，服之。

【注译】以上三味药，加水八升，煮取三升，一次温服七合，每日服三次。如果寒象重者，生姜加量至一斤；如果疼痛严重伴有呕吐，加橘皮二两、白术一两。加生姜时多加水五升，煮取三升，分三次温服。

【方释】当归生姜羊肉汤由当归、生姜、羊肉三味药物组成，其中当归辛甘温润，养血行滞；生姜辛温走散，可温经散寒；羊肉为血肉有情之品，养血补虚。三品合用，共成养血温经、散寒行滞之剂，正合《素问·阴阳应象大论篇》“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”之旨，因此可以治疗血虚寒疝。方后注云：“寒多者，加生姜成一斤，痛多而呕者，加橘皮二两、白术一两”，说明寒邪偏盛，重用生姜以增强温散止痛之效，呕吐加橘皮、白术以健脾和胃、理气止呕为宜。

【应用】当归生姜羊肉汤临床可用于寒疝属于血虚者，亦可用于妇人产后因虚受寒而腹痛，男子血虚而寒痛的，亦可应用。本方除治疗上述血虚而寒之腹痛，并可治阳虚血寒之痛经，阳虚血寒之不孕等证。

【原文】寒疝，腹中痛，手足不仁，若逆冷，若身疼痛，灸刺诸药不能治者，乌头桂枝汤主之。（733）

【金匮】寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之（第十·十九）

【要点】本条叙述寒疝兼有表证的证治。

【今译】患寒疝病，腹部疼痛，手足麻木，四肢逆冷，身体疼痛，艾灸、针刺以及一般药物治疗无效时，应当用乌头桂枝汤治疗。

【释析】前条大乌头煎是里寒证；本条乌头桂枝汤是表里皆寒证，其中以里寒为主，表寒次之，即形成里寒重于表寒之证。

①里寒方面：为腹中痛、手足不仁、逆冷等症状，其中腹中痛是寒疝的主要症状，为阳气虚衰、寒气内结所致；阳虚鼓动四末血行之力不足，血行滞涩，阴寒痹于四末，故手足麻木，知觉不灵敏，即仲景称之谓“手足不仁”；阴寒内结，阳衰于内，不能外达，四肢失于温煦，故逆冷。腹中痛而见手足不仁、逆冷，可知其疼痛是相当剧烈的。

②表寒方面：为身疼痛，由于寒邪外束肌表，营卫不和之故。《素问·调经论篇》云：“阳虚则外寒”、“阴盛则内寒”，所以本条病机为阳气虚衰，寒邪凝滞，内外俱寒之证，非艾灸、针刺及一般药物所能奏效，因此仲景云“灸、刺、诸药不能治”，故以乌头桂枝汤峻猛之剂两解表里之寒而治之，诚如徐忠可所云：“起于寒疝腹痛而至逆冷，手足不仁，则阳气大痹，加以身疼痛，荣卫俱不和，更灸、刺、诸药不能治，是或攻其内，或攻其外，邪气牵制不服，故以乌头攻寒为主，而合桂枝汤以和荣卫，所谓七分治里，三分治表也”。

乌头桂枝汤证，当归生姜羊肉汤证，大乌头煎证皆属寒疝，但三证相异之处甚多。在病机方面：乌头桂枝汤证内寒兼挟表寒；当归生姜羊肉汤证内寒兼有血虚；大乌头煎证属沉寒痼冷。在症状方面：乌头桂枝汤证腹痛，手足不仁，逆冷，身疼痛；当归生姜羊肉汤证腹痛，胁痛里急，喜温喜按；大乌头煎证绕脐而痛，手足厥冷，脉沉。在治则方面：乌头桂枝汤证治宜温里解表；当归生姜羊肉汤证治宜养血散寒；大乌头煎证治宜散寒止痛。服乌头桂枝汤或大乌头煎病情缓解后，又均可服用当归生姜羊肉汤作为善后调理。

【方药】乌头桂枝汤方

乌头五枚

右一味，以蜜二升，煮减半，去滓，以桂枝汤五合解之，令得一升后，初服二合；不知，即服三合；又不知，加至五合。其知者，如醉状，得吐者，为中病。

附：《金匮》乌头桂枝汤方

乌头

右一味，以蜜二升，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，令得一升后，初服二合；不知，即服三合；又不知，复加至五合。其知者，如醉状，得吐者为中病。

桂枝汤方

桂枝三两（去皮）　芍药三两　甘草二两（炙）　生姜三两　大枣十二枚　右五味，剉，以水七升，微火煮取三升，去滓。

【注译】以上一味药，加入蜂蜜二升，煮取一升药液，滤去药渣，用桂枝汤五合溶化蜜煎的乌头制剂，再煎至为一升。先服用二合；若未见疗效，即再服三合；这样还未见疗效，再服五合。病人服药奏效时：如醉状，得呕吐，为药已中病的征兆。

【方释】乌头桂枝汤，方中的乌头，大辛大热，可温经散寒止痛，以祛沉寒痼冷，合用桂枝汤调和营卫，以解肌表之寒邪。因乌头作用猛烈，不宜突然大剂量服用，以中病即止为宜；必须指出，乌头贵在久煮，否则易于发生乌头碱中毒，不可不知。由于乌头有毒，必须注意煮法：与蜜同煮，可减轻其毒性，并能延长药效；用桂枝汤溶化蜜煎的乌头制剂，再煎汤服，以提高疗效。但服时要注意剂量，量小不能达到疗效，量大又易中毒，如何掌握其剂量，仲景以试探之法而定其量，即以“初服二合；不知，即服三合；又不知，加至五合”的办法，使剂量由小到大逐步递增，所谓以知为度，仲景示意从小剂量开始，摸索加量，这种经验之谈，值得借鉴。所谓以知为度，即服乌头剂后，如醉状，得呕吐，若呼吸、脉搏、神志等方面无大的变化，则为“瞑眩”反应，药中病所，奏效之兆，这是病人出现轻微的中毒反应，药物剂量已达到最大安全量，不可再加大服用剂量，否则会出现乌头碱中毒。在服药期间，一旦出现呼吸急促，心跳加快，脉搏间歇，甚至神志昏迷，这是中毒反应，应立即停止服用，急当抢救，并速服绿豆汤以解之。

【应用】乌头桂枝汤方有较好的祛寒止痛效果，可用于男性睾丸肿硬剧痛，牵引少腹者，过敏性结肠炎属阳虚寒结者，及风湿性关节炎，血栓闭塞性脉管炎，无脉症，骨关节疼痛，肌肉萎缩等。

【原文】病人睾丸偏有大小，时有上下，此为狐疝，宜先刺厥阴之俞，后与蜘蛛散。（734）

【金匮】阴狐疝气者，偏有大小，时时上下，蜘蛛散主之。（第十九·四）

【词解】①睾丸：睾丸是指代阴囊之部位，不是指现代睾丸本体的名称。②狐疝：谓阴囊偏大偏小，时上时下，像狐狸之出没无常，故名。

【要点】本条叙述狐疝的证治。

【今译】病人阴囊两侧有时偏大，有时偏小，病发时而坠下，病息时而缩回，这种病称为狐疝，宜先针刺厥阴经的俞穴，然后服之蜘蛛散。

【释析】狐疝为寒气凝结厥阴肝经所致，是一种阴囊偏有大小、时有上下的病证，吴谦指出：“偏有大小，谓睾丸左右有大小也；时时上下，谓睾丸入腹时出时入也。疝，厥阴之病也，以与狐情状相类，故名之也”。这种疝气，起立走动时坠入阴囊，平卧时则缩入腹内，轻者仅有重坠感，重者则有阴囊牵引少腹剧痛之状。治疗应以辛温通利为主，可先针刺厥阴经俞穴，然后再服以蜘蛛散。

本条所述之狐疝，与今之小肠脱出相似，所谓“偏有大小”，是由于“时有上下”所致，临床所见，多因负重太过，或努力呼叫，以致腹内压力增加，小肠自腹股沟脱出，实非睾丸本体受病，故与睾丸肿大的疝不同，疝睾丸虽亦偏有大小，但不能时有上下；与前所述的寒疝亦不同，寒疝则小肠不脱出，睾丸不肿大，而以阴寒性腹痛为主症。又狐疝甚者，则成肠嵌顿，须外科手术治疗。

蜘蛛散证与大乌头煎证在名称上虽皆冠有一“疝”字，但含义不同：蜘蛛散证名为狐疝，为肝经有寒，气机郁滞，病在阴囊部位，涉及少腹，以阴囊时时偏有小大为特征；大乌头煎证名曰寒疝，为阴寒较甚，病变在腹中，以绕脐冷痛为特征，二者不可混淆。

【方药】蜘蛛散方

蜘蛛十四枚（熬）　桂枝一两

右二味，为散，以白饮和服方寸匕，日再服，蜜丸亦可。

附：《金匮》蜘蛛散方

蜘蛛十四枚（熬焦）　桂枝半两

右二味，为散，取八分一匕，饮和服，日再服。蜜丸亦可。

【注译】以上二味药，研细末为散，用白开水冲服方寸匕，日服二次，亦可做成蜜丸服。

【方释】蜘蛛散由蜘蛛、桂枝二味药物组成，方中蜘蛛，捷于破结通利，泄下焦结气，消散肝经之邪；桂枝辛温，以温散厥阴风寒之邪。故两药配伍，温散风寒，通利血气，用以治狐疝。方后注云“蜜丸亦可”，即病急则用散、病缓则用丸之意。但蜘蛛有毒，用时宜慎：用量不宜过大；必须炙用，以减低毒性；严格选择其品种。最好选用屋檐下大蜘蛛网上之大黑蜘蛛，每枚约为大拇指头大小，去其头足，置磁瓦上焙黄干燥之后研细为末，若误用花蜘蛛则有中毒之虑。故高学山云：“蜘蛛腹大，为下入腹之专药，且性主提携束缚，以辛温生气之桂枝为配，则温补关元、气海之阳神，以驱客寒，得升举收煞之功用，以坚驰坠，阴狐疝病宁有不愈者哉”。后世对本病常用疏肝理气药，如川楝子、延胡索、橘核、荔枝核、木香、茴香、香附、乌药之类，取得一定效果。

【应用】蜘蛛散方临床很少应用。

【原文】寸口脉浮而迟，浮则为虚，迟则为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭。趺阳脉浮而数，浮则为气，数则消谷而大便坚。气盛则溲数，溲数则坚，坚数相搏，即为消渴。（735）

【金匮】寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则营气竭。趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大便坚。气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。（第十三·二）

【词解】①荣气竭：指营气耗竭。②浮则为气：趺阳脉浮，为胃气盛的表现。③数则消谷：趺阳脉浮，为胃热炽盛，易消谷善饥。

【要点】本条借寸口脉，趺阳脉的脉象变化，叙述消渴病的病机。

【今译】寸口部位的脉象浮而兼迟，浮脉属虚的象征，迟脉为劳伤所致；虚症是卫气不足的表现，劳伤为营气耗竭的征兆。再诊趺阳部位的脉象浮而兼数，浮脉是胃气盛，数脉为胃炽热，胃热气盛，则易消谷善饥而且大便坚硬。胃气盛又会导致小便频数，小便频数则加剧大便坚硬，大便坚硬与小便频数如此相互影响，就会形成消渴病。

【释析】“消渴”包含有“病”与“症”两种含义，消渴病，以多饮、多食、多尿、形体消瘦为特征；消渴症，是指口渴引饮的症状，此症多见于热性病的病程中。例如本条是以脉象来论述消渴病的病理机制，条文中的消渴，即指“消渴病”而言；又如374条“……若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”，其中消渴是指口渴引饮的症状，因为表邪未解，热不得泄，膀胱气化失职，气不布津，形成了消渴症，即口渴引饮之症状。

本条首诊病人“寸口脉浮而迟”，其脉浮并非外邪在表，乃为阳虚气浮，卫气不足之象；其脉迟并非里寒，乃为劳伤阴血，血脉不充之征。今脉象浮迟并见，当属营卫气血俱不足，卫虚气浮不敛，营虚燥热内生，脏腑柔弱易受邪侵，《灵枢·五变》篇云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，于是易形成消渴病，故任应秋说：“寸口脉一段，指出消渴病的热亢现象”，是很正确的。

再复诊病人“趺阳脉浮而数”，趺阳脉以候胃。正常脉象应沉而和缓，今脉象浮数并见，胃中浊气盛而上鼓，所以脉现浮象；胃中热邪盛而不熄，所以脉现数象。胃中热气熏蒸上鼓而脉浮，所以说“浮则为气”；脉数为胃热亢盛，热能杀谷，又能耗津，故腐熟功能太过而消谷善饥，耗伤津液，肠道失于濡润而大便坚硬。再则，所谓“气盛”者，乃胃中之火盛也，气有余便是火，火热太盛，胃中燥坚，饮入之水不能浸润胃肠，但从旁下转，且又为火气所迫而不留，偏渗于膀胱，致使小便频数而量多；热盛津伤，加之津液又偏渗于膀胱，肠道再次失润，故加剧大便坚硬难解。

最后两句“坚数相搏，即为消渴”，是概括消渴病的形成机制，由于胃热太盛，则肠燥便硬，溲数津亏；津亏肠燥，阳亢无制，则胃热更炽。胃热与津亏二者如此同时存在，相互影响，互为因果，则是形成消渴病的主要机制。

本条所述消渴病之脉象，寸口脉浮而迟，趺阳脉浮而数。两者脉象不仅迟、数为辨，而且前者为营卫俱虚，乃气不足，其脉当浮而无力；后者为胃热炽盛，乃气有余，其脉当浮而有力。一虚一实，宜区别之。

本条开宗明义讲脉象以说明消渴病的病机，故朱光被指出：“此言消渴之脉，当从寸口、趺阳合诊之也，盖寸口主脏阴，诊消渴之所由来；趺阳主脾胃，诊消渴之所由著。脏，藏气血者也，荣卫充足，脉必沉实而有力。今寸口浮而迟，是浮为虚阳上浮，而主卫气不足；迟为劳伤元神，而主荣气耗竭。荣卫俱务，脏失所藏，此病消渴之源也。胃为水谷之海，津液之所变化，其气充调，脉必和缓而有神。今趺阳脉浮而数，浮为胃气过盛，热移膀胱，而小溲必数，数为脾强而约，燥热消谷，而大便必坚。溲数则便坚，理固如此，坚数相搏，津液燥亡，不病消渴得乎？此消渴病之著见于二阳者也。要之，下焦之脏气有亏，则中焦之亢阳无制，故于寸口曰迟，耑责之虚也；于趺阳曰数，耑责之热也。惟虚故热，则寸口、趺阳虽属分途，源流一而已矣”。朱氏所释本条，除“数为脾强而约”一语应改为“数为脾精不敛”外，其他说理透彻，故尤在泾云：“诊寸口而知营卫之并虚，诊趺阳而知胃气之独盛。合而观之，知为虚、劳内热而成消渴也。夫所谓气盛者，非胃气盛也，胃中之火盛也。火盛则水谷去而胃乃坚，如土被火烧而坚硬如石也，故曰数即消谷而大坚。胃既坚硬，水入不能浸润，但从旁下转，而又为火气所迫而不留，故曰气盛则溲数，溲数则坚。愈数愈坚，愈坚愈数，是以饮水多而渴不解也。”尤氏还说：“消渴证，有太阴、厥阴、阳明、少阴之异：系太阴者，心热移肺也；系厥阴者，风胜则干，抑火从木出也；系阳明者，火燔而土燥也；系少阴者，水虚不能制水也，然此不言水虚不能制火，而言火虚不能制水，则法之变而论之精也，惟火不能化水，故饮一斗，水亦一斗，不然，未有不为火所消者矣。推而言之，厥阴内热之渴，水为热所消，其小便必不多；阳明内坚之渴，水入不能内润而从旁转，其小便虽数，而出亦必少也”。

【原文】消渴，小便多，饮一斗，小便亦一斗者，肾气丸主之。（736）

【金匮】男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之（方见上）。（第十三·三）

【要点】本条叙述肾虚消渴的证治。

【今译】消渴病，小便量增多，喝水一斗，小便也解出一斗，应当用肾气丸治疗。

【释析】消渴病，后世医家根据发病部位及机制分为三消，吴谦指出：“饮水多而小便少者，水消于上，故名上消也；食谷多而大便坚者，食消于中，故名中消也；饮水多而小便反多者，水消于下，故名下消也。上、中二消属热，惟下消寒热兼之，以肾为水火之脏也，饮一溲一，其中无热消耗可知矣”。即上消在肺，中消在胃，同属燥热病变。惟下消在肾，肾主封藏，为水火之宅，内寓真阴真阳，阴虚则热，阳虚则寒，故下消病有寒热之不同。本条所论，乃肾脏阳气虚衰的下消病，其病不但男性易患，女性亦不例外。

“消渴，小便多”，强调下消病的小便有异常多的特点，其多的程度是，假如病人饮水一斗，用相同时间，小便也能解出一斗，进出相等，体内毫无留蓄，说明饮水多而溲也多，饮多少则溲多少，此乃肾中阳气虚衰所致。为何证见“消渴小便多”呢？此与肾阳不足，命门火衰有关，在正常情况下，体内津液代谢，是通过胃的摄入，脾的运化转输，肺的宣发肃降，肾的蒸腾气化，输布全身，经过代谢后的津液，少量化为汗液和气，大部分化成尿液排出体外。脾肺肾三脏之中，肾的蒸腾气化功能，主宰着整个津液代谢过程，特别是尿液的输出于肾脏功能更是息息相关，所以古人有肾主水液之说。

消渴病与肾有关，房劳伤肾，导致精气耗伤，精伤则精液内耗，失却滋荣润泽的功能；气伤则气化不行，失却蒸腾输布的作用。色欲过度，虽先伤其阴，但阴伤则精伤，精伤则气伤，气伤则阳损，即所谓阴损及阳，使之津液无以升布，水液无以蒸腾，故成此饮多溲多之证。肾的蒸腾气化作用，依赖命门之火旺盛，若此火一衰，无权蒸津于上和气化于下，故成为渴饮无度，尿频无制的下消病。一般情况下，热性病大热耗津的口渴，小便必不多；而消渴病是阳虚火衰，不能蒸津化气，所以口渴而小便多。复言之，肾虚阳气衰微，不能蒸腾津液以上润，故“消渴”且“饮一斗”，又不能化气以摄水，使饮入之水，直趋膀胱，故“小便多”且“小便亦一斗”。其治宜用肾气丸助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，便肾气振奋，则诸证自愈。

肾气丸方中，以地黄、山药、山茱萸滋补肾阴，阴生则阳长，阳有依附，不得外浮；并用附子、桂枝温阳暖肾，补水中之火，鼓舞肾气。通过水火并补，使得水火相济，阴阳协调。这种组方，是从阴中温养其阳，使肾阴摄水则不直趋下源，肾气上蒸，则能化生津液，即张景岳所谓“善补阳者，必于阴中求阳”之法。本病肾气虚衰，小便量本已特多，何以反佐茯苓、泽泻以利尿、丹皮以活血？因为肾司二便，二便畅通，本是肾气功能正常的一种表现，故肾气丸中以适量之利尿活血药配伍滋阴补阳药使用，自有相佐相承之力，以“通”促“补”之妙，恢复其蒸津、摄水之功，而多饮多尿的症状必随之而解。肾气丸治阳虚下消证，除条文所述证候外，临床常见腰酸足肿，阳痿，羸瘦，小便清长，或尿有甘味，舌淡苔少，脉沉细无力，尺部尤弱等症均可治疗。后世医家认为，运用本方时，若再选加人参、天冬、黄精、花粉等，则疗效更佳；若伴见胃热者，亦可与白虎加人参汤合用。关于阴虚下消证的治疗，程钟龄曾说：“宜滋其肾，兼补其肺……下消清肺者，从上源以生水也”，其具体方药，以六味地黄汤合生脉饮加猪胰子煮服，可资临床参考。

肾气丸既治“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者”，又治“消渴，小便多，饮一斗，小便亦一斗者”，其理为：肾主水，司气化，为胃之关，气化正常，则“开”“合”有度，小便排泄正常。虚劳腰痛是肾阳不足之症状，因为肾气虚弱，膀胱气化不利，失其“开”之职，故小便不利；消渴一证，因肾虚阳衰，不得化气摄水，失其“合”之职，故小便多。小便不利与小便多，二者表现迥然不同，然二者病机相同，悉为肾阳虚衰，气化失司，“开”、“合”异常所致，因此均为肾气丸的适应证。肾气丸功擅振奋肾气，可恢复肾脏气化“开”“合”之功能。若小便不利者用肾气丸，则可助肾脏化气行水；若小便多投用肾气丸，则可助肾脏化气摄水。

【方药】肾气丸方　见虚劳。

【原文】消渴，脉浮，有微热，小便不利者，五苓散主之。（737）

【伤寒】太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71）

【金匮】脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之（方见上）。（第十三·四）

【要点】本条叙述气不化津的小便不利证治。

【今译】口渴饮水，脉浮，自觉有些轻微发热，小便不通畅，应当用五苓散治疗。

【释析】本证的发生，系因邪袭太阳所致。《素问·灵兰秘典论篇》指出：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，即，膀胱为津液之腑，气化正常，上达则毛窍和润，下出则小便通畅。今寒邪随太阳经入里，膀胱气化受阻，气不化津，津液不能蒸腾于上，故口渴。这种口渴，是由寒、水互结膀胱引起，所以渴而饮水不多，且多喜热饮；脉浮，乃风寒束表之象；由于大部分表邪循经入腑，小部分仍留肌表，卫气抗邪于表，但表邪不甚，故病人有微热；寒邪不从外解，太阳经之邪进入膀胱腑，影响膀胱气化功能，水道失调，以致寒与水结，膀胱气化失职而致水停于下，故小便不利，小便时亦无灼热疼痛之感。根据上述证情，属太阳经腑同病，而以腑病为重，故治宜利小便、发汗：利小便则去蓄结之水，发汗则散外束之邪，方用五苓散分消表里，其证自愈。方中用泽泻、茯苓、猪苓直达膀胱，淡渗利水；白术甘温，健脾行水；桂枝通阳化气，外可发汗解表，内则利尿降逆。合而成方，具有利水健脾，通阳解表之功。服药多饮暖水，可助其利尿发汗之药力。诚如吴谦所言：“脉浮，病生于外也；脉浮微热，热在表也；小便不利，水停中也；水停则不化津液，故消渴也。发表利水、止渴生津之剂，惟五苓散能之”。

再如痰饮病860条“病人脐下悸，吐涎沫而头眩者，此有水也，五苓散主之”；小便不利737条“消渴，脉浮，有微热，小便不利者，五苓散主之”，与377条“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”指出五苓散用治痰饮病下焦水逆证和气不化津的小便不利证。前者为饮停下焦，水动于下则脐下悸动，饮邪逆于上则吐涎沫而头眩，后者为表邪循经入腑，寒、水互结于下焦，膀胱气化不利，则小便不利，津不上布，则见消渴；又因膀胱气化失常，下焦蓄水，进而胃中停水，饮水则拒而不纳，故水入则吐。以上诸证，关键在于膀胱气化不行，故以五苓散化气利小便则愈。此虽有消渴一症，但属于外感病过程中的一个症状，并非消渴病，列于此，意在与消渴病相鉴别。

五苓散证与猪苓汤证俱有小便不利，渴欲饮水，发热脉浮的症状表现。如条文所述“消渴，脉浮，有微热，小便不利者，五苓散主之”，“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，然而二者的病机不尽相同，正如吴谦所说“文同而义异”。五苓散证是表邪未尽，寒邪初入与水相结，虽为蓄水，但未伤及阴分，其治以化气利水为主；猪苓汤证则属邪入阴分，与水互结而成蓄水，而且阴分已伤，其治则以滋阴利水为重。

【方药】附：《伤寒》五苓散方

猪苓十八铢（去皮）　泽泻一两六铢　白术十八铢　茯苓十八铢　桂枝半两（去皮）

上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法呼息。

【原文】消渴欲饮水，胃反而吐者，茯苓泽泻汤主之。（738）

【金匮】胃反，吐而渴欲水者，茯苓泽泻汤主之。（第十七·十八）

【要点】本条叙述胃中停饮而渴、吐并见的治疗。

【今译】口渴欲饮水，反复呕吐，吐后又饮水，应当用茯苓泽泻汤治疗。

【释析】本条点睛之处为“胃反”二字，所谓胃反，有反复呕吐之意，俗称胃翻，它与脾胃虚寒之朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化之胃反有别；更与后世以饮食难下为主证的噎膈不同。本条所述的胃反，多是一时性停饮所引起，实为反复呕吐的互辞，仅是一个症状，而朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化的胃反，则是病名，二者名同实异，应予区别。

因为脾虚失运，转输不利，胃虚停饮，胃失和降，致水谷精微不能运化，水饮与食物停滞于胃，胃气上逆则呕吐；水谷不能化为津液，胃中虚燥，则渴欲饮水以滋其燥。由于饮邪上泛，故呕吐频作，因于渴而复饮，更助饮邪，以致停饮愈多，呕吐愈甚。即渴而饮水，水入又不能转输，因而使胃中停饮更多，饮邪增加，则呕吐加重，使之愈吐愈渴，愈渴愈饮，愈饮愈吐，如此循环，相互影响，反复发作，饮水多，停饮也增多，到一定限度又吐，吐不止，渴亦不止，渴、吐并见，致成呕吐不止的胃反现象。由于本证系饮阻气逆所致，故宜以健脾利水、化气散饮的茯苓泽泻汤治疗。

本证为胃有停饮而吐，颇似小半夏汤证，但小半夏汤证之呕吐而不渴，而本证之呕吐，则渴欲饮水，渴、吐并见。从方证上看，又似五苓散证，本方“消渴欲饮水，胃反而吐”与377条“渴欲饮水，水入则吐”有相似之处，都因饮邪为患，但有部位和主证之异，前者为脾虚不运，胃有停饮，以渴、吐并见为主证；后者为膀胱气化不行，水停下焦，以小便不利为主证。二者一重在健脾利水，化气散饮；一重在化气行水，通利小便。在方剂配伍方面，前者偏于温胃化饮止吐，故重用茯苓，配以甘草；后者偏于通利小便，泽泻用量独重，故配以二苓。五苓散证外有微热，故用桂枝；本证无表热，而亦用之者，乃桂枝非专攻表之药，可达表里，为通行津液，通阳化水之品。据方测证，茯苓泽泻汤方中，无止呕和生津止渴之品，均为渗利逐水之药，可知此渴、吐并见的胃反证，系由水饮之去、留所决定，若真是胃反病之吐、渴，本方不中与之。诚如本克绍所云；“渴欲饮水为本节辨证关键，因胃有停饮而引起呕吐，又因停饮影响气化，津不上承而渴欲饮水，虽呕吐而饮邪未尽，渴饮后又增停水，更复促使呕吐。愈吐愈渴，愈饮愈吐，条中胃反二字，即指反复呕吐不止。其本为停水，故治呕治渴，皆非治本，用此茯苓泽泻汤以化气利水，和胃降逆，则气化而水饮自去，胃气得和则呕吐、口渴自除。本方用五苓散去猪苓加甘草、生姜而成，亦即苓桂术甘汤加生姜、泽泻而成。本证与五苓散水逆消渴病机相似，故其大法相似。惟五苓散重点在于膀胱气化不行，小便不利，以致水反上逆；本条证候重点在于水停在胃，中阳不运，故口渴、呕吐并见。五苓散偏于利小便，故泽泻用量独重，佐以桂枝、二苓；本方偏于和胃止呕，故茯苓独重，配以甘草、生姜，至于化气利水，则桂枝之功，二方皆有。本方独不用猪苓者，恐其淡渗太过，以其人多吐伤津也。”

【方药】茯苓泽泻汤方

茯苓半斤　泽泻四两　甘草二两　桂枝二两　白术三两　生姜四两

右六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

附：《金匮》茯苓泽泻汤方：（《外台》治消渴脉绝胃反者，有小麦二升）

茯苓半斤　泽泻四两　甘草二两　桂枝二两　白术三两　生姜四两

右六味，以水一斗，煮取三升，内泽泻，再煮取二升半，温服八合，日三服。

【注译】以上六味药，以水一斗，煮取三升，滤去药渣，温服一升，日服三次。

【方释】茯苓泽泻汤由茯苓、泽泻、甘草、桂枝、白术、生姜组成；此方乃五苓散去猪苓、加甘草、生姜；亦为苓桂术甘汤加生姜、泽泻而成。方中重用淡渗的茯苓以利水行津，甘淡的泽泻通利水湿之滞，苦温的白术健脾燥湿，以制水湿之邪，甘平的甘草益胃生津。故四味相须为伍，脾胃双补，中气再建，自然渴、吐皆止；犹恐下焦气化不宣，茯苓、泽泻力缓，难进通利功效，中焦遗寒未散，白术、甘草性平、不尽温行妙用，故加桂枝宣气化以助通利，加生姜散遗寒以复温行。诸药合用，使气化水行则饮邪解，而渴，吐自止。故程云来曰：“此方乃五苓散去猪苓，加甘草、生姜。以猪苓过于制水，故去之；甘草、生姜长于和胃止呕，故加之。茯苓、白术、泽泻，桂枝相须，宣导、补脾而利水饮”。

【应用】现代临证，茯苓泽泻汤常用于急性胃炎，胃肠炎，胃神经官能症和其他消化道疾患而见本方证者。呕吐清水不止，加吴茱萸以温中降逆止呕；呕吐较甚者，加砂仁、半夏以理气降逆止呕；脘腹胀满者，去白术，加苍术、厚朴以行气除满；脘闷不食者，加白豆蔻、砂仁以化浊开胃。

【原文】消渴欲得水，而含饮不休者，文蛤汤主之。（739）

【金匮】渴欲饮水不止者，文蛤散主之。（第十三·六）

【金匮】吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风、脉紧、头痛。（第十七·十九）

【要点】本条叙述渴欲贪饮的治疗。

【今译】口渴想喝水，而且贪饮，应当用文蛤汤治疗。

【释析】“消渴欲得水”，即渴欲饮水，本属津液不足的正常现象；“而贪饮不休者”，即渴而饮水不止，水停为饮，津液不布，饮郁化热，津液又伤，则属病理变化，因为里有热，热则消水，故而贪饮。多饮必致水湿内积，加之余热未清，难免不变生他证，故治用文蛤汤发散祛邪，清热止渴，诚如程云来曰：“夫贪饮者，饮水必多，多则淫溢上焦，必有溢饮之患，故用此汤以散水饮”。复言之，病人不仅渴欲得水，且贪饮无度，较茯苓泽泻汤证渴欲饮水为甚，据方测证，本方必有外证未除而内热已甚之证始宜用之，若无外邪之郁遏，纵然渴甚，亦断不可用，故方后注云“汗出即愈，若不汗再服”，可知本方重在宣肺气，清肺热，疏解表邪而止渴，非可用以治无表邪之渴。

文蛤汤证与茯苓泽泻汤证不同，茯苓泽泻汤证为饮停无热，饮逆则呕，水津不布则渴，以饮盛为重，故治疗重在温化利水；文蛤汤证乃饮郁化热，里热内存则贪饮，因此治疗以清热生津、透表散饮为主，临证当加审辨。451条“……意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散”，与本条可互参，彼是先用文蛤散，热邪去而病仍不愈，则知有停水，故用五苓散；此是先用五苓散，无停水而渴仍不止，则知热盛津伤，故用文蛤散。本条“消渴欲得水而贪饮不休者”，与《金匮》文蛤散证“渴欲饮水不止者”，文虽异而证则同，可结合研究。

【方药】文蛤汤方

文蛤五两　麻黄三两　甘草三两　生姜三两　石膏五两　杏仁五十枚　大枣十二枚

右七味，以水六升，煮取二升，去滓，温服一升。汗出即愈，若不汗再服。

附：《金匮》文蛤散方

文蛤五两

右一味，杵为散，以沸汤五合，和服方寸匕。

附：《金匮》文蛤汤方

文蛤五两　麻黄　甘草　生姜各三两　石膏五两　杏仁五十枚　大枣十二枚

右七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。

【注译】以上七味药，用水六升，煮取二升，滤去药渣，温服一升。病人有汗出，即可痊愈；如果不出汗，可以再服一次。

【方释】文蛤汤由文蛤、麻黄、甘草、生姜、石膏、杏仁、大枣七味药组成，该方之用药，即大青龙汤去桂枝、加文蛤；或越婢汤加文蛤、杏仁；或麻杏甘石汤加文蛤、生姜、大枣，皆为表里同病而设。《素问·至真要大论篇》“热淫所胜，平以咸寒”，所以本方用文蛤咸寒为主药，泄热生津，利水消饮，任应秋认为，文蛤，即花蛤壳，又叫海蛤，仲景所用之文蛤，仍以花蛤为是，此说可从；辅以麻黄、杏仁、生姜宣肺散饮；佐以石膏清泄郁热；使以甘草、大枣和胃调中，化饮生津。综观全方，外能发越水气，解表而调和营卫；内能利肺和胃，清热而生津止渴。诸药相伍，使邪热从汗得以透出，水饮从表得以宣散，则口渴自解，故方后注云“汗出即愈，若不汗再服”。诚如程云来所言：“此大青龙汤去桂枝，加文蛤，水停于里，文蛤之咸寒，可以利水而消饮；水溢于外，青龙之辛热可以胜湿而解表”。

【应用】现代临证，文蛤汤可用糖尿病、甲状腺功能亢进等疾患而见本方证者。但要特别注意各药的用量，相比之下，文蛤、生石膏，量要大，以清热生津；麻黄、杏仁，量要小，取其宣发肺气之力，肺气宣发，津液方能输布全身；姜枣量更宜小，取其温脾化津之性。另外还要根据病情轻重，病程长短，体质强弱而随证加减。

【原文】小便痛闷，下如粟状，少腹弦急，痛引脐中，其名曰淋，此热结在下焦也，小柴胡加茯苓汤主之。（740）

【金匮】淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。（第十三·七）

【词解】①小便痛闷：溺时尿道内部疼痛并有阻塞感。②下如粟状：小便排出粟米状之物。③少腹弦急：即少腹拘急。④脐中：赵以德认为“膀胱之上口也”，相当于输尿管部位。

【要点】本方叙述淋病的证治。

【今译】病人小便时尿道疼痛且有阻塞感，排出粟米状之物，少腹弦紧拘急，疼痛牵引到脐中，其名称谓淋病，这是邪热郁结在下焦的缘故，应当用小柴胡加茯苓汤治疗。

【释析】本条所描述的“小便痛闷，下如粟状，少腹弦急，痛引脐中”，只是淋病的主要症状，未及其他，盖其他症状，如茎中疼痛等，皆从略，此处不过作扼要的举例说明，俾得与“消渴”和“小便不利”作出重点鉴别，作为原则性启发。

淋病，是以小便频数短涩，淋漓不爽，尿道刺痛为主证的疾病，根据发病机制不同，后世医家分为五种类型，即气淋、血淋、石淋、劳淋、膏淋，各类淋病除有相同的小便淋漓不爽和溺时茎中疼痛外，但诸淋又各有不同特点，而本条所叙述石淋的症状在发作期，尿中有时带出小结石，并有不同程度的排尿困难，或急迫涩痛难忍，往往一侧的腰部或腹部发生剧烈疼痛，牵引少腹，尿黄或带血，所以本条的描述，是很符合石淋的情况。关于石淋的机制，为热邪在肾与膀胱，肾与膀胱热盛，热邪煎熬膀胱水腑，尿液为热邪所灼，日久凝聚结成固体物质，小者如沙、如米之状，或停于肾脏，或阻塞尿道，或滞于胞中，无论在何部位，只要是尿道区间，均令小便排出不畅，而淋漓涩痛，或溺出如粟米状结石，故曰“小便痛闷，下如粟状”；何以“少腹弦急，痛引脐中”？由于凝结之物梗阻于中，热郁气结于下焦部位，故见少腹拘急且疼痛牵引脐中。尤在泾指出：“淋病有数证，云小便如粟状者，即后世所谓石淋是也。乃膀胱为火热燔灼，水液结为滓质，犹海水煎熬而成咸碱也。小腹弦急，痛引脐中者，病在肾与膀胱也”。

淋病，仲景列于厥阴篇之中，主之以小柴胡加茯苓汤者，以厥阴与少阳相表里，即所谓导水清热之治法也。淋病多属湿热蕴结膀胱，治当以清热利湿、通淋排石为宜，既使兼有表邪，亦不可纯用辛温发汗之法，误汗则伤阴助热，膀胱热炽，迫血妄行，易引起尿血的症状。

吴谦曰：“小便不利及淋病，皆或有少腹弦急，痛引脐中之证，然小便不利者，水道涩少而不痛，淋则溲数，水道涩少而痛，有不同也”。可见尿时痛与不痛是二病的主要区别，符合临床实际。

【方药】小柴胡加茯苓汤方

即小柴胡汤加茯苓四两　煎服法同