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www.toutiao.com 2018-08-11 12:22
骨折，是一种比较常见的意外受伤。但是几乎每一个患者对骨折都会存在或多或少的疑问。而由于市面上众多的促进骨折愈合的药品、保健品、偏方的存在，良莠不齐的广告也让众多患者在骨折愈合方面存在非常多的误区。
本期，小编带您一起来简单认识下骨折愈合的过程，并且对一些常见问题进行解释。
（1）骨折后必须要立即手术吗？
全身几乎所有的骨头都有可能发生骨折，但并不是所有的骨折都需要手术治疗。而且，骨折的地方会出血、肿胀，有的甚至表皮会因为肿胀而出现水泡，这种肿胀一般在骨折后几个小时就发生，在3~5天发展到高峰，7~14天逐渐减缓。而在肿胀明显的时候开刀无论是感染风险还是手术缝合难度、形成大疤痕的几率，都会增加。所以，一般情况下，骨折病人如果来得及，就在伤后几个小时内急诊开刀，如果错过了这个时机，就最好先消肿，等到肿胀明显消退后再手术。
对于成年人，骨折一般要到3个星期左右才开始长骨痂。所以，请安心消肿，3周内开刀效果都差不多。如果超过了3个星期，骨痂开始生长，医学上就称为陈旧性骨折了，对于医生来说，手术难度会增加一些，就是要先把长起来的骨痂打开，再按照新鲜骨折来做。但是对病人的疗效本身，影响也不大。
（2）骨折打石膏有一周了，怎么拍片子骨折缝更大了？
骨头断了的同时，骨折断端会有很多细小的碎骨渣，这些骨渣失去了血液供应，属于没有活性的骨头了。并且，骨头折断处骨质也会因为血管损坏而失去血供。大脑会认为这些失去血运的组织是失活的坏死的东西，而命令体内打扫战场的细胞来把它们清理掉。大约一周左右的时间，这些骨折缝隙处的骨碎屑，骨折断端处没有血供的骨质就会被清理细胞吸收掉。所以在X片上看起来，骨折缝反而比刚骨折时候更宽些。不要担心，这是正常现象。
（3）为什么我手术后的X片上看，骨折并没有对的严丝合缝，医生却告诉我没问题？
骨折的愈合有四个重要条件：
第一个条件是复位：骨折当然是对的严丝合缝最好，所谓解剖复位，就是骨折对位对的和原来一样。但是又一个问题，有的病人是粉碎性骨折，根本没法对成原来的样子，甚至想要对合80%都有困难。俗话说，破镜难重圆，要求骨科医生把一堆骨折渣拼成像原装的一样，只能说“来，你来拼试试”。除了难拼，还有一个问题就是手术不可能像在家里修东西一样，想修多长时间就修多长时间，病人在打着麻药，伤口在流着血，止血带有时间限制，暴露在空气中的伤口表面在飘落着细菌，有的还是老年病人，每多一分钟，各种风险发生几率就增加一分。所以骨折的手术讲究的是在最短的时间内尽可能的把骨折复位到满意的位置。当然了，对于“满意的位置”，也是有原则有规定的，由于我们的骨头愈合能力非常强大，有些部位对位对上三分之一，就能愈合。而基本对上70~80%，就能愈合的很好。当然，对于关节面的要求是很严格的，尽可能解剖复位，不然以后发生创伤性关节炎的可能性会增大。（即使对的100%完美，也依然可能发生创伤性关节炎）。十年以前，骨折治疗领域非常强调解剖复位，现在理念有所改进，比起解剖复位，更看中骨折周围血运的保护，因为过度追求解剖复位，势必造成手术时间延长，手术对骨折部位的干扰增加，这种对血供的影响，现在认为比骨折100%复位还要重要。因为越来越多的病例证实，即使100%复位，也会有一些人骨折不愈合，骨不连，就是因为血供不佳造成的。这种血供不佳可能源于骨折受伤的一瞬间，血管损伤严重；也可能源于手术中对血管的二次破坏；也可能源于骨折的部位本来就皮包骨头，血供差；也可能源于抽烟等影响血管生长的原因。所以，对于粉碎性骨折，如果你的术后片子上骨折对位并不是严丝合缝，其实也并不一定有多大问题，照样能长的很好，如果是用的微创技术和髓内钉技术，那更是不太可能解剖复位的，因为这些技术本身就是牺牲一些对位来换取对骨折部位血供的最小破坏。
骨折后复位、手术、愈合、功能恢复，各种问题都有解答，值得收藏 第二个条件是牢固的固定：不管是用钢板螺丝钉，还是髓内钉，还是钢针，还是外固定架，还是石膏夹板，要将骨折的断端之间固定结实，如果在活动的时候骨折端也活动，那肯定是骨头刚长一点就又折断了。有些骨折很难在手术台上完成坚强的固定，所以术后还要辅助打石膏。但是手术有一个好处就是，钢板也好，螺钉也好，钉在骨头上都是比较牢靠的，基本上不会因为你活动骨折附近的关节就带动骨折端一起活动，所以允许早期康复锻炼关节功能。而石膏和夹板因为是外固定，隔着皮肉，并非牢靠固定，所以需要有几个星期的时间，等到骨折基本稳定了，才能拆除石膏，进行康复锻炼。
第三个条件是功能锻炼：患者和家属往往最关心的是骨头什么时候能长好，而医生更关心你功能锻炼做的怎么样，关节能不能屈伸，骨折附近的肌肉有没有萎缩。因为就算你骨头没长好，至少还有办法来再次手术，还有机会。但是就算你骨折愈合的再好，关节僵硬了，成直腿了，也是残疾人了。所以在允许的情况下，早开始功能康复，非常重要。即使不能早下地，也应该按照医生的指导，进行关节的屈伸练习和相关肌肉的锻炼。
第四个条件是骨折附近的血供状态：我们吃的所有营养和我们静脉打的所有药物，都要先吸收到血液里，再通过血管输送到骨折的部位。血管就像我们的高铁网、公路网，俗话说，要想富，先修路，要想骨折长的快，良好的血液供应是必须的，否则你就是吃的再好，用再好的药，也没用。北京上海再发达再富裕，不代表边疆和山区就富裕，物资资源、人才资源等等都没法便利的送达这些贫困的地方，怎么进行地方建设？所以上面提到了，一味的追求骨折的对位完美，而破坏了骨折局部的血供，是得不偿失的。
一般的，骨折术后的康复训练一般可分为三期进行：
1.骨折初期
骨折1-2周内或是固定的关节，要作适当的肌肉收缩和放松锻炼。通过肌肉收缩放松运动及在不影响断端再移位的情况下，进行上下关节屈伸活动，以帮助血液回流，促进肿胀消退，防止肌肉萎缩。例如尺、挠骨双骨折，经复位固定后，即可进行指间关节、指掌关节的屈伸锻炼，手指内收外展，肘关节屈伸和肩关节屈伸、内收外展、旋转等锻炼。
2.骨折早期
骨折2-3周后或是没有固定的关节，要作主动的功能锻炼。在不影响骨折断端移位的前提下，尽早进行肌肉收缩放松运动，其他关节均可逐渐加大主动活动度。
3.骨折中期
伤后5～6周，由单一而到几个关节的协同锻炼，以此来促进血液循环，增强体质，减轻创伤对全身反应，防止关节僵硬。
4.骨折远期
当骨折端已达临床愈合或已经去除外固定，逐渐加强关节的负重锻炼。负重量应当逐步加，从最小逐渐过渡到正常。配合温水浴和推拿来促进关节活动和肌肉力量的迅速恢复。另外，还可据病情需要适当配合物理治疗，但应仍以主动锻炼为主。
骨折的功能锻炼很重要，并且必须在骨折复位固定后的早期就开始施行。成年人骨折后该如何进行康复训练，建议还是要在主治医生的指导下进行。
骨折术后的最佳康复时间是一般建议再2到4周到康复科就诊，术后4周到6周是康复蜜月期，术后6周到3个月是康复黄金期，术后3个月到6个月是康复晚期，术后6个月之后如果再康复治疗就没有效果，所以骨折术后康复治疗宜早不宜晚。
术后4到6周
这段时间是康复蜜月期，骨折术后的4到6周患者的伤势基本有了初步的愈合，却也开始出现不同程度关节粘连和活动僵硬，所以是与康复紧密相关的一段时间，这段时间患者要密切配合康复治疗，在专业康复医师的指导下消除关节遗留问题，避免留下遗憾。可惜的是，这段时间回到医院复诊后，很多患者缺乏专业的指导，往往选择在家里采取静养不动的方法度过。
此时骨折已经进行了适当的手法或牵引复位，并已实施了石膏等外固定措施，受伤局部肿胀正逐渐消退，骨折端血肿逐渐吸收。
康复目的：在不影响骨折复位的前提下，通过康复治疗增加局部血液循环，促进肿胀消退，预防肌肉萎缩，减少或防止粘连和纤维化的形成。具体方式主要有抬高患肢、低温冲击镇痛技术消肿消炎止痛、骨折远端的向心性按摩和主动活动。
术后6周——3个月
这段时间是康复黄金期，经过第一次复诊后的6周到3个月是骨折术后康复的黄金期，此时肿胀已经消退，疼痛消失，软组织的损伤已逐步趋于修复，伤口有了初步的愈合，做康复治疗效果明显。
康复目的：巩固之前的治疗，减轻肌肉的进一步萎缩，增加血液循环促进骨折愈合。训练方式除继续进行患肢肌肉的等长收缩和未固定关节的伸屈活动外，还可在健肢或治疗师的帮助下，逐步开始骨折局部上、下关节的石膏内活动，以及与骨折移位相反方向的活动。
术后3个月到半年
这段时间是康复晚期，此时虽然是康复晚期，做康复治疗依然有效果，只是没有那么显著，要比黄金期花费更多的时间和精力和遗留问题如粘连、僵硬和活动受限做斗争，治疗方法也相对复杂些。依靠手法治疗-关节松动术、SPS支具的牵伸等方法，还是有机会挽救的。
此期骨折端已稳定，能耐受一定的应力，外固定已拆除，患肢的肌肉和关节得以进行更大范围的训练。
康复目的：扩大关节各方向的活动范围，恢复肌力，增加肢体肢体运动功能，促进生活和工作能力的最大程度恢复。训练方式以抗阻活动和加强关节活动范围为主，再加上肌力恢复训练，其中运动疗法是最重要的方法，辅以适当的理疗，也可装配之具、扶拐、手杖、轮椅等作为必要的功能替代。
术后半年
这个时间来做康复治疗已经不是优先选择，因为关节痉挛僵硬已经定型，康复治疗收效甚微，通常建议患者直接去骨科接受微创或开放式的松解手术，术后再接受康复治疗。
（4）我复查的时候看到X片上骨折端周围骨头长的很难看，怎么和我原来的不一样？
骨折的愈合有不同的阶段，一开始骨折周围的血肿慢慢变成类似于“血块”的东西（想想杀鸡后的鸡血放一段时间），然后这些“血块”逐渐变成纤维骨痂，也就是有一定韧性的组织，再后来，这些软骨痂包裹在骨折端周围演变成硬骨痂，这个阶段大概是术后6-10周。如果你这时候恰好去复查，你可能会发现X片上骨折的地方有一大片骨头，很“丑”。但是随着愈合的进程，你开始能够下地负重或者用骨折的肢体进行功能锻炼，大脑会“命令”体内的成骨细胞和破骨细胞来改造这些骨痂，让它们顺着骨骼的方向来给骨痂塑形。这就好比你家装修房子，一开始看户型不怎样，想改造。于是雇了两波工人，一波人负责拆（破骨细胞），一波人负责建（成骨细胞），最终按照你设计的样子，装修成你满意的房子。所以大多数人在半年或者一年后再拍X片复查会发现，原来的“丑”骨头，变顺眼多了。
（5）哪些因素影响骨折愈合？
凡是能影响到前面提到的骨折愈合四要素的，都会影响骨折愈合。
比如复位不佳错位太厉害啊；
比如内固定的方式选择不恰当或者固定的不牢靠啊不合理啊；
比如功能锻炼过于激进，没让你下地呢你就提前下来走了啊，或者让你锻炼你怕疼，在家里迟迟不按照医生要求锻炼啊；
再比如骨折的地方恰好在皮包骨头的部位或者骨折的太厉害伤到了血管破坏了血供啊等等，这些都会影响到骨折愈合。而有一些我想重点提醒大家的：
A：吸烟。尼古丁和烟碱是明确的会影响小血管生长和微循环修复的，经常会遇到一些吸烟导致骨不连的患者。所以，戒烟在骨折愈合过程中非常重要，这包括吸二手烟。曾经我自己有个女患者，锁骨骨折的，在外院因为骨不连做了两次手术，来我们这做第三次。锁骨骨折骨不连发生率较低，外院手术做得也没问题，但是就是不长。仔细问病史发现，这个患者的老公每天1包烟，且就在家里抽，这个病人每天都在吸着二手烟。这很可能就是她骨不连的原因，我们严肃的告知了他老公，后来电话随访这个患者的老公吸烟不再在家里吸了，4个月后这个患者复查，骨折愈合。此外，吸烟还会增加感染的风险。
B：喝酒。喝酒并不一定直接影响愈合，但是饮酒后容易控住不住自己，发力过猛、摔伤等却增加了骨折部位没长好就再骨折的风险。喝酒还常常会吸烟或者吸二手烟、熬夜等，此外，喝酒也会增加感染的风险。
C：过早下地负重。特指下肢骨折，在骨折没愈合之前，体重全靠钢板撑着，而金属都是有疲劳属性的，就比如你拿一个钢丝，反复折反复折它就会断掉，钢板也可以看成是粗一些的钢丝而已，体重压在上面，它有折弯的趋势，你每走一步就相当于折弯一下，反反复复钢板会出现金属疲劳而折断。而如果你能够在骨折愈合一部分之后再下地，由钢板和已经连在一起的骨头共同承担体重，就会好很多。这也是为什么手术后不让你立刻下地的原因，要等骨折连在一起了才能下地练习走路。
D:怕疼不锻炼。
你的伤口挣不开！
你的骨折弯不断！
你的关节扳不毁！
话说回来，就是冒着挣开，弯断，扳毁的风险，该练也得练！
因为按要求锻炼你出现上述问题的可能性不足1%，但是你不按照要求锻炼，关节僵硬的发生率却非常高！让你怎么做，按照医嘱，去照做就行。无痛康复，现阶段还不现实。但是可以吃些止痛药的，止痛药不是毒药！不是说吃止痛药就会有什么多大的副作用！为了保证锻炼进度，该吃就要吃！
E：感染。感染了就别提正常愈合了，能不需要再次做手术就已经很幸运了。戒烟戒酒，伤口的纱布被血渗透了就喊医生更换，老年病人家属要注意纱布别被病人抓掉了，还有就是在术后预防感冒，有牙齿发炎化脓等及时治疗！身体其他地方的感染，细菌也是可能会顺着血液到你骨折的部位的！
F：骨质疏松。老年人常常有骨质疏松，骨质疏松会延长骨折愈合的时间，因为骨骼的代谢是异常的。也就是说在治疗骨折的同时要注意同步治疗骨质疏松，包括补钙、补充维生素D、晒太阳、吃抗骨质疏松的药物等。
G：良好的休息。休息不好，一切新陈代谢都会紊乱，组织修复和再生能力变差。所以，放下手机，关上电脑，扔掉遥控器，睡个好觉。
H：基础病。糖尿病的患者骨折愈合会延迟，且感染风险增加。骨折的肢体有脑梗塞后遗症半身不遂的患者，由于这一侧的骨骼、血管、肌肉都处在异常的神经支配状态，缺乏正常的刺激，骨折愈合的时间和质量也会受到干扰。类风湿等免疫系统病也会出现骨折愈合延迟的问题。
I：骨折部位。有些部位的骨折愈合起来特别困难，不仅容易发生感染，还容易发生骨不连，甚至骨坏死。
比如小腿下段的骨折，这里皮包骨头、血供特殊，骨折后局部的血供状态很差，容易出现骨不连。
比如手舟状骨，这里血供特殊，就一条主干血管，一旦骨折（尤其是舟骨腰部），血供极可能被破坏，所以很容易发生坏死。
类似舟骨的还有股骨颈（骨折后几年后容易发生股骨头缺血性坏死）、距骨（也是血供不丰富，骨折后容易发生缺血坏死）等。
（6）骨折治疗是不是越微创越好？口子越小越好？
微创的概念已经越来越深入人心。恢复快、手术创伤小等是微创的优势。但是微创绝不等同于小切口，微创是指对手术部位的软组织、血管、神经等干扰和损伤最小化的前提下，精准的对手术部位进行操作。但是一味的追求小切口就不对了，因为小切口的代价是视野不好，视野不好势必会延长手术时间，为了在有限的范围内增加视野，甚至会对骨折周围的软组织过多的牵拉、剥离，最后反而造成更多的创伤。所以皮肤切口的大小并不是评判是否微创的标准。此外，有些部位适合微创，有些部位根本就不适合。有的骨折部位周围有重要的血管神经经过，很危险，好好的划开切口，良好的手术视野能保障血管神经不被损伤，而小切口却可能增加损伤风险，反而得不偿失。所以不要为了“微创”而“微创”。
但是要说一句的是，微创治疗骨折真的对骨科医生的身体伤害很大。注意，是医生的身体。因为有些微创是要在不看到骨折端的情况下借助透视机器来给骨折复位的，一次复不好两次，两次复不好三次、四次...上学的时候记忆最深刻的一台手术透了好几十次。对于患者来说，做完这次手术，就完事了。而对于医生来说，每天做三四台，一年做几百台，这一辈子要吃多少射线？医生人群里得甲状腺癌的特别多，这和常年在辐射环境下工作不无关系。所以，当看到你身上漂亮的小切口时，别忘了感谢一下为了减少你的创伤，而默默的吃射线的医生。此段对于介入科医生、心内科医生、放射科医生、放疗科医生、血管外科医生及手术室的麻醉师和护士同样适用。
（7）我骨折已经4个月/8个月了，怎么还没长好？
俗话说，伤筋动骨一百天。
这是因为完成前面提到过的血肿机化、软骨痂形成、硬骨痂形成和骨痂塑形期几个阶段，大概需要三个月的时间。但是并非所有部位的骨折都是这么长时间。一般来说越靠近心脏的部位、周围肌肉组织越丰富的部位、受伤时骨折周围软组织损伤越小的部位和病人身体条件越好的，骨折愈合越快。在骨科专业领域，对于正常成年人，骨折后4个月（大多数情况下）X片上仍没有骨折愈合的，称为延迟愈合。而在骨折后8个月，排除了其他可能造成骨折愈合推迟的因素后，X片发现骨折仍没有愈合，且骨痂稀少，判断可能愈合停止的，称之为骨不连。骨不连大多是需要再次手术的。发生了骨折延迟愈合，首先好好找找原因，是不是吸烟喝酒了？是不是康复锻炼有问题？是不是生活作息不行？有没有用什么影响骨折愈合的药物？
（8）骨折愈合的标准是什么？骨折后多久能恢复体育运动？
骨折临床愈合的标准： 1.局部无压痛及纵向叩击痛； 2.局部无反常活动； 3.X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线； 4.保守治疗的患者外固定解除后伤肢满足以下要求：上肢能向前平举1KG的重量达1分钟，下肢不扶拐在平地能连续步行3分钟，不少于30步； 5.连续观察2周骨折处不变形。 这些是骨科教科书给出的定义，对于你来说，最简单省事的，就是去找你的手术医生复查一下X片。 对于体育爱好者，骨折愈合后经过循序渐进的康复锻炼，10~12个月后（自骨折愈合时间算起）可以恢复对抗性的体育运动（田径、足球、篮球、羽毛球等）。虽说伤筋动骨一百天，这一百天只是说骨折连在了一起，并不代表内部结构的强度已经回复到和原来一样了。身体还要经过漫长的修复重建，才能让愈合部位的骨头质量达到和正常一样的地步。 所以，保险起见， 早活动、晚负重、一年之后再运动。
（9）我用黑膏药/X灸/药酒/XX药 能加快骨折愈合吗？
大部分内服和外用的中西药物促进骨科愈合的原理是活血，加速局部的血液循环，改善骨折局部的血供状态，从而起到促进骨折愈合的作用。其实你用一条热毛巾也能起到一部分上述效果。
记不得是哪种药物了，说明书上说的是：连续服用2-3个疗程，能够增加2%左右的骨折愈合速度。这句话的意思就是，你吃完2-3个疗程，原来100天能长好的，现在98天长好。
骨折愈合尤其自然过程，急也没用。当然，经济条件好的可以随意尝试。
遵照医嘱康复、积极练习活动度和肌肉力量、局部做好热敷、骨质疏松的做好抗骨质疏松治疗、戒烟酒、好好休息，才是最实在的。
（10）有人说在哪哪哪可以不用手术贴膏药就能治好骨折，是真的吗？
骨折本来就有很多是不需要手术治疗的，手法复位打石膏，膏药都不用贴就能长好。但是也有很多是必须手术的，越是年轻人，越应该慎重对待是否手术的问题，因为你们对运动功能要求高，如果骨折对位不理想，以后形成创伤性关节炎，是贻误终生的。
骨折的愈合是一个复杂的过程，持续时间长，影响因素多，患者要有充分的心理准备，而骨折患者只有通过接受专业的康复指导能够收获良好的恢复效果，让生活自理，提高生活治疗。
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