重症急性胰腺炎早期液体治疗策略

自 1889 年 Fitz 第一次完整的描述了胰腺炎至今， 重症急性胰腺炎( Severe Acute Pancreatitis， SAP) 的治疗经历了外科治疗和保守治疗的不断交替， 并于近二十年逐步形成'早期保守治疗，后期继发感染时以各种微创和 /或内镜辅助
手段对坏死感染灶清创引流' 为主的治疗新模式。

SAP 被国内外学者一致认同是需要重症医学科、内镜科、普外科、消化内科、介入科及中医科等多学科共同参与， 并且在特定病人的特定发病阶段需要以某一学科治疗为主的疾病。

SAP 通常有两个死亡高峰。第一个系发病 1 周以内， 以大量炎症因子释放，毛细血管渗漏等为基本特征， 临床表现为休克、肠麻痹、腹腔高压以及 MODS 等; 另一个死亡高峰通常在发病 2 周以后，病人多继发胰腺及胰周感染， 严重者出现多脏器功能衰竭。随着大量基础及临床研究的开展， 人们对 SAP 发病初期的病理生理改变的认识也不断深入， 这直接导致了临床治疗策略的改变，以液体复苏为代表的早期综合治疗措施明显降低了 SAP 发病 1 周内的死亡率。

1 SAP 早期液体复苏的意义

一般认为，急性胰腺炎发病系各种原因导致的胰蛋白酶原活化并激活补体和激肽系统，弹力蛋白酶、缓激肽、活化的单核巨噬细胞及中性粒细胞释放细胞因子( TNF 等) 和花生四烯酸代谢产物( 前列腺素、白三烯等) 等导致血管壁的弹性纤维水解及血管舒张和通透性增加、胰腺出血、微血栓形成进而导致胰腺微循环障碍; 而由于全身广泛的毛细血管渗漏，有效循环血容量的不足及组织间隙过多的液体集聚，病人出现全身多器官的缺氧低灌注与炎症性损伤进而导致休克及 MODS 等。2012 年修订的亚特兰大急性胰腺炎分类和定义国际共识中将 SAP 定义为存在持续性( 48 小时以上) 器官功能衰竭的 AP。并认为此类患者常有一种或多种局部并发症， 会 增 加 死 亡 的 风 险， 死亡率可高达 36% ～50% 。持续性器官功能衰竭患者中，发生感染性坏死者死亡率极高。由此不难看出，如何及时阻断急性胰腺炎早期的炎症级联反应，避免或纠正病人出现胰腺坏死、多器官功能不全和 /或继发胰腺感染是改善急性胰腺炎预后的重要途径。

胰腺具有强大的内外分泌功能，充分的血液供应及良好的微循环状态是维持胰腺功能的基本保障。当前临床医生治疗 SAP 时广泛使用各种生长抑素等药物， 试图藉此来抑制胰腺炎早期的炎症级联反应及胰腺坏死，但此类药物对改善 SAP 的预后并未获 ＲCT 研究的证实。而早期及时充分的液体治疗可纠正病人的休克，改善胰腺及全身各脏器的低灌注和血液高凝状态，纠正脏器的缺血缺氧从而降低胰腺坏死及继发感染的发生率。通过有效的液体复苏， SAP 微循环得到改善，器官功能得以稳定则又可显著降低病人炎症反应水平。

我们 2015 年的一项研究也证实， 早期及时的液体治疗可显著降低 SAP 病人的 APECHEⅡ评分、血乳酸、IL-6 水平、SIＲS 持续的时间及肾衰竭的发生率 。

2  SAP 早期液体复苏的具体实施

SAP 早期存在明显的低血容量性休克，积极的液体复苏策略包含了液体复苏的时机、液体种类、复苏目标等具体问题。同时由于 SAP 病人的“个体化”特征明显， 液体复苏时尚需有合适的工具以评估病人的容量状态及容量反应性， 并需要对病人的脏器功能等进行密切监护，以避免不恰当的液体治疗加重对病人器官功能损害。

2.1  液体复苏的时机

按照 2012 年亚特兰大共识，SAP 需要发病 48 小时后根据器官功能是否仍有衰竭方可诊断。但如发病之初已有器官功能的损害即应立即开始液体复苏治疗，48 小时内如能纠正器官功能衰竭则可诊断 MSAP，切不可因 SAP 的诊断不明确而错过补液的最佳时机。事实上由于胰腺炎早期症状不典型，病人来就诊时往往已发病数小时以上， 尤其初始在基层医院就诊者往往延误诊断及治疗的时间更长。因此， 已伴发器官功能衰竭的急性胰腺炎病人液体复苏应在病人就诊之初( 如急诊室等) 即“争分夺秒”的进行， 迅速建立静脉通道，在没有心肺功能不全等禁忌症的情况下， 边补液边完成后续的常规检查及住院手续。

有研究表明， SAP 发病 6 小时内的液体量是否达标直接与包括“72 小时内乳酸的下降程度”在内的更多反映病人的预后的指标相关。急性胰腺炎病人就诊之初尚不能根据 2012 亚特兰大共识推荐的“改良 Marshall 评分系统”评估器官功能衰竭从而判断是否SAP，但正如 sepsis3. 0 概念中推出 qSOFA用于院前或普通
病房早期脓毒症的筛查一样，胰腺炎病人发病初的一些临床表现和实验室指标， 例如无尿、皮肤花斑、腹腔压力迅速增高、诊断性腹穿呈血性或褐色腹水及重度低钙血症且难以纠正等表现往往预示可能发展为 SAP，需尽早积极进行液体复苏。

2.2  液体复苏的种类及复苏目标

临床常用于补液的晶体液包括生理盐水、平衡液和高渗盐水等，胶体液包括低分子右旋糖酐、明胶、羟乙基淀粉、白蛋白等。由于晶体液扩容效果显著且方便获取，常作为补液扩容的首选。生理盐水的氯离子浓度远高于人体水平， 因
此短时间内大量输入可造成高氯性代谢性酸中毒，而乳酸林格氏液所含电解质浓度与血浆接近，应是更理想的选择。尽管一些研究认为晶体和胶体在补液扩容方面并未显示出影响预后的差异，但由于 SAP 早期存在明显的毛细血管扩张、渗漏，大量晶体液的输注后明显增加第三间隙液体集聚， 加重组织水肿及影响肺等脏器功能。而胶体液分子量大， 血管内停留时间长，可在短时间内提高血管内胶体渗透压， 在早期大量晶体液充分扩容后也可作为补液的合理补充。在不合并心肺、肾等重要器官基础疾病的情况下， 早期积极液体复苏( 10 ml /kg /h) 多是安全的。但如何判断液体复苏有效及需要达 到 什 么 目 标 是 临 床 需 要 关 注 的 问 题。

2012 年国际胰腺协会 /美国胰腺协会( IAP /APA) 急性胰腺炎指南工作组制定的 AP 处理指南中给出如下推荐意见，可用于临床判断患者对于首次液体复苏的反应: ( 1) 非侵袭性指标: 心率 ＜ 120 /min， 平均动脉压 65 ～ 85 mmHg ( 8. 7 ～
11. 3 kPa) 及尿量 ＞ . ． 5 ～ 1 ml /kg /h; ( 2) 侵袭性指标: 每搏输出量的变化和胸腔内血容量测定; ( 3) 生化指标: 红细胞比容 35% ～ 44% 。

2. 3  液体复苏时的监测

轻型胰腺炎可在普通病房接受治疗，但中重度急性胰腺炎( MSAP) 和 SAP 则应在有着良好监护条件的 ICU 进行治疗。IAP /APA 急性胰腺炎指南工作组给出应立即转入 ICU治疗的标准 ， 涉及病人的生命体征、水电解质酸碱平衡指标及血糖等多方面。同时指出如果条件允许，任何一名存在临床病情迅速恶化的高风险的患者，如持续 SIＲS 状态、老年患者、肥胖患者、需持续性液体复苏的患者均应当收住高级监护病房。有研究显示， SAP 病人“发病后距入 ICU 的时间”是 SAP 继发感染的独立影响因素。ICU 内针对 SAP早期液体复苏的监护内容主要包括以下几方面: ①． 生命体征及每小时液体出入量监测、CVP 等评估容量状态的指标。虽然 SAP 早期可能合并腹腔高压等， CVP 不能客观反映容
量。但一定时间范围内的动态变化趋势仍有意义。②． 容量反应性的评估监测。当病人经历了一段时间的积极液体复苏后，需动态评估继续补液是否能相应增加心排血量， 也即容量反应性。如容量反应性阴性， 继续增加补液不仅无
益，反而会加重心肺负担甚至发生心衰及呼吸衰竭。常用的评估手段如' 被动抬腿试验( PLＲ) '、超声容量反应性评估等由于受到病人腹腔高压及肠道积气等因素影响而受限。脉搏指示连续心排量( PiCCO) 的动态监测可以很好用于指导 SAP 的液体复苏 。③ 腹腔压力的动态观察 SAP 早期治疗的关键环节除了液体复苏以外， 还包括降低腹腔压力。腹腔压力进行性升高不仅直接影响腹腔脏器灌注，还可将压力传递到腹腔影响静脉回流及心肺功能甚至脑灌注。因此，SAP 早期在 ICU 液体复苏同时应动态监测腹内压。腹腔压力来源主要包括腹壁水肿顺应性降低、肠麻痹、腹腔 /腹膜后积液等。早期动态监测腹腔压力变化，予以积极肠道疏通及必要时穿刺引流腹水等措施对改善预后至关重要。④ 心

肺、肾、肠道等重要脏器功能的动态监测 重要脏器功能的监测贯穿于 SAP 在 ICU 治疗的始终， 而早期液体复苏阶段更是一个关键环节。因为此时病人处于急性炎症反应期， 各器官功能可能存在潜在损伤，早期积极补液是一把“双刃剑”，既会增加器官灌注但也有可能加重器官负担。且 SAP 病人早期刚入院时，临床医生对其既往病史及各重要脏器基础功能不甚了解，更易因不恰当补液导致器官损害加重。积极补液同时应密切监测脏器功能， 随时调整补液速度， 必要时及时应用机械通气及血液净化等治疗手段方可二者兼顾。

3 小结

SAP 早期液体复苏的积极开展，可有效的改善组织器官的微循环，纠正缺氧，降低炎症反应水平; 也因此可能降低胰腺的坏死及继发感染的发生率。临床中我们一方面因加强对 SAP 早期识别， 不可因尚未发生持久的器官功能衰竭而延误液体复苏治疗; 另一方面也要遵循“个体化”原则补液，加强血流动力学、器官功能等各方面的监测。此外， 当前在复苏液体种类选择等多个具体环节的推荐意见，仍有待于更多的基础研究及符合循证等级要求的临床研究加以证实。