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据J Clin Gastroenterol 2018年4月报道 题：Large Volume Fluid Resuscitation for Severe Acute Pancreatitis is Associated With Reduced Mortality: A Multicenter Retrospective Study 作者Takahiro Yamashita等  背景 急性胰腺炎的严重程度差别很大， 从轻度自限性疾病到严重临床病程并伴有多器官系统衰竭的疾病。 在日本，急性胰腺炎患者的总体死亡率为2.6％，但在重症急性胰腺炎（SAP）患者中，其死亡率增加至10.1％。 多器官系统衰竭是SAP早期患者死亡的主要原因，而感染性胰腺坏死则恶化了晚期SAP患者的预后。 没有药物治疗可以改善SAP患者的预后，而包括早期液体复苏在内的支持治疗的质量至关重要。 液体复苏是支持治疗的关键部分，通过补液向第三空间的移位来维持足够的血管内容量。事实上，建议初始液体复苏应至少为250至300 mL / h。急性胰腺炎的主要临床指南建议在急性胰腺炎的早期阶段就给予足够的静脉输液。 然而，一项具有争议的研究表明，积极的液体复苏可能与SAP患者的死亡率和发病率增加有关。关于最佳补液给药的细节，例如液体类型，输注速率和给药量，以及液体复苏的生理目标，缺乏共识。 本研究的目的是评估早期（前24小时）液体复苏总量与SAP患者临床结果之间的关系。 方法 （一） 研究设计和患者 我们对日本SAP患者的多中心回顾性研究进行了二次分析，该研究已在大学医院医疗信息网临床试验注册处注册（注册号000012220），并由各机构的机构审查委员会或医学伦理委员会批准。该研究在日本的44所机构中进行，包括25所高等学术医疗中心和拥有重症监护室的社区医院。纳入标准为从2009年1月1日至2013年12月31日，年龄18岁及以上，诊断为SAP的病人。 如果患者出现以下3个特征中的至少2个，则诊断为急性胰腺炎：（1）上腹部的急性疼痛和压痛; （2）血液和尿液中胰酶水平升高;或（3）通过超声检查，计算机断层扫描（CT）或磁共振成像检测到的急性胰腺炎。 SAP的诊断基于日本厚生劳动省的标准（日本严重程度评分10）（表1）。我们根据加强流行病学观察研究报告指南报告本研究。  表1 （二）数据采集 该实验采用回顾性收集数据的方法，包括患者年龄，性别，急性胰腺炎的病因，急性生理和慢性健康评估（APACHE）II评分，CT严重程度指数（CTSI），预后因素，日本严重程度评分10的CT等级评分，Charlson指数和修订的亚特兰大分类的严重等级。根据病因（酒精，胆结石，特发性和其他）将急性胰腺炎分为4类。分析的治疗方法包括诊断后最初24小时内的补液量，诊断后最初48小时内给予肠内营养，预防性给予抗生素，蛋白酶抑制剂的连续区域动脉灌注（CRAI），机械通气和肾脏替代疗法。 液体仅包括静脉输注的液体。 从分析中排除通过口服摄入，肠内营养和其他非静脉注射的液体。 （三）结果 主要结果是院内死亡率，次要结果包括胰腺感染的发生率和手术干预的需要。我们将胰腺感染定义为通过经皮，图像引导或内窥镜细针抽吸获得的血液培养物或局部培养物中存在细菌，或者在增强CT扫描中发现胰腺和/或胰周组织中存在腔外气体。手术干预包括经皮，内窥镜，腹腔镜或剖腹手术引流或坏死切除术处理感染所致的急性坏死集合或围壁坏死，介入或内镜治疗出血等。 （四）统计分析 根据建议初始补液量应至少为250 mL / h，我们根据最初24小时内补液的体积将患者分为2组：<6000ml和≥6000ml。通过student t检验或连续变量的wilcoxon秩和检验和分类变量的χ2检验分析两组之间的差异。多变量逻辑回归分析用于评估液体体积对sap患者临床结果的独立影响。在多变量分析中，协变量包括年龄，性别，病因，apache="" ii评分，charlson指数，ctsi，日本严重程度评分10的预后因素，最初48小时内的肠内营养，蛋白酶抑制剂的crai，预防性抗生素的使用，机械通气和肾脏替代疗法。作为敏感性分析，我们对根据修订的亚特兰大分类诊断为sap的患者亚组进行了相同的分析。我们对需要开放手术，经皮入路或内镜入路的患者进行了另一项亚组分析。我们另外分别评估了3种干预措施（开放手术，经皮入路和内窥镜入路）的多变量分析中液体复苏与死亡率之间的关系。每个因素都包含在多变量分析中。双侧p=""><0.05被认为具有统计学意义。所有统计分析均使用jmp（r）统计软件版本11.2（sas institute=""> 结果 （一）患者特征 本研究共招募了1159名SAP患者。41名没有进行对比增强CT扫描的患者和21名多变量分析中使用的变量缺失至少1个数据点的患者被排除，留下1097名患者进行分析（图1）。在最初的24小时内使用的平均补液体积为5618±3038mL（平均值±标准差）（图2）。总共有708名患者被分类为补液<6000><6000ml组相比，补液≥6000ml组明显更年轻，男性比例更高。在sap的病因学方面，两组之间存在显着差异。从apache ii评分（p=""><0.001），日本严重程度评分10（p><0.001），ctsi（p><><><6000 ml组相比较，补液="">6000mL组的严重程度显著更高。  图1  图2 （二） 治疗 液体≥6000mL组和液体<6000ml组的平均补液体积分别为8706±3011ml和3922±1097ml（p><0.001）（表2）。早期肠内营养和蛋白酶抑制剂crai更常用于≥6000ml组（分别为p><><0.001）。预防性抗生素的给药率没有显著差异（p =="" 0.08）。在液体≥6000ml组中，更常需要机械通气和肾脏替代治疗（p=""><>   表2 （三） 预后 整体院内死亡率为12.3％。在单因素分析的基础上，液体≥6000mL组的院内死亡率显著高于液体<6000 ml组（p=""><0.05）（表3）。液体≥6000ml组的胰腺感染发生率（p><0.001）和手术干预需求（p><><6000 ml组。在多变量逻辑回归分析的基础上在最初的24小时内给予≥6000ml液体组的死亡率显著降低[比值比（or），0.58;=""><6000><6000 ml组:="" 35.3％="" vs="" ≥6000ml组:="" 28.4％;="" p=""><6000 ml组:="" 24.6％="" vs="" ≥6000ml:="" 25.9％;="" p=""><6000 ml:="" 32.3％="" vs="" ≥6000ml：33.8％;="" p="0.76）。使用多变量逻辑回归分析调整混杂因素后，在最初24小时内给予液体≥6000mL组有更低的死亡率（OR，0.56;" 95％ci，0.32-0.98）（表5）。在给予的液体体积与胰腺感染的发生率或手术干预的需要之间未发现显著关联。作为亚组分析，我们还进行了多变量分析，包括3次干预（开放手术：n="52，经皮入路：n" =="" 67，内窥镜入路：n="51）。有170名患者接受了这些治疗，其中59名患者（34.7％）死亡。在多变量分析中，在最初24小时内给予的液体≥6000mL与较低的死亡率无关（OR，0.86;" 95％ci，0.34-2.16）。这3种干预措施中的每一种都与较低的死亡率无关（p="">  表3  表4  表5 讨论 我们进行这项研究，旨在评估治疗SAP患者的早期给予的液体量与临床结果之间的关联。在最初24小时内补液≥6000mL的患者比在最初24小时内补液<6000> 早期液体复苏对于急性胰腺炎患者的治疗至关重要。人们普遍认为，急性胰腺炎早期就应纠正血管内液体丢失。在疾病的早期阶段，由于炎症反应导致血管通透性增加，血管内液体转移至血管外。这个过程导致血液浓缩和灌注压降低，这可能导致胰腺坏死。入院时血细胞比容≥47％或入院后24小时内未能降低血细胞比容是胰腺坏死发生的危险因素。此外，回顾性研究报道表明早期液体复苏，定义为在最初的24小时内给予应在最初72小时内给予总液体体积的三分之一以上，与死亡率和发病率降低相关。这些研究结果表明，早期液体复苏，尤其是在急性胰腺炎诊断后的最初24小时内，是至关重要的。 虽然早期补液通常被认为是标准的支持治疗，但有数据表明，早期的液体复苏可能会引起并发症。 一项前瞻性研究报道，在急性胰腺炎患者的最初24小时内补液> 4100 mL会引发较高的呼吸衰竭发生率。 另一项回顾性研究报道，入院前24小时内补液≥4000mL的患者发生了更多的呼吸系统并发症。 然而，据我们所知，之前的单一研究没有显示补液量和死亡率之间的关系。 我们没有发现最初24小时的补液体积与胰腺感染的发生率有关，我们在多变量分析中也没有发现给予的液体体积和手术干预的需要之间有关联。在一项回顾性研究中，入院后24小时血液浓缩持续存在与胰腺坏死相关，但补液体积与胰腺坏死无关。 一份系统评价报道积极液体复苏与胰腺坏死和手术干预之间无显著差异。这些发现可能表明并发症，例如胰腺感染或坏死，与所使用的液体体积无关，而是与疾病本身的严重度相关。 对于需要开放手术， 经皮入路或内窥镜入路的患者，亚组分析中补液体积与死亡率之间无显著相关性。可能由于样本量小且统计数据不足，本研究显示补液体积和3种干预措施中的任何一种都与死亡率无显著相关性。 本研究中给予的补液量远大于之前的研究。本研究仅纳入了SAP患者且大多数研究机构都遵循了指南建议。美国胃肠病学会指南推荐对所有患者进行积极的液体复苏，建议为250至500 mL / h，除非存在心血管或肾脏合并症，并且还说“早期积极的静脉补液在最初的12到24小时内是最有益的，并且超过这个时期补液可能并没有太多好处。“虽然这些建议没有定义每日目标剂量，但计算的每日量（总计6000至12,000 mL / 24 h）与本研究中给予的液体量相当。 美国胃肠病学协会的技术评论指出，“在重症急性胰腺炎中，每日5L或更多的液体需求并不少见。”日本急性胰腺炎患者的治疗指南也建议快速液体复苏（150至600 mL / h） 虽然液体≥6000mL组的严重程度高于液体<6000 ml组，但≥6000ml组在严重程度调整后死亡风险较低。="" 尽管无法确定所有患者的通用临界值（例如6000="" ml），但仍有一组患者需要大量输注液体才能改善预后。=""> Mao等报道，积极的液体复苏会增加死亡率和并发症，包括呼吸衰竭，腹腔间室综合征和败血症。 然而，毛及其同事在研究中进行的积极液体复苏是指液体给药的速度，而不是早期的液体总体积。 积极液体复苏组的输液速率为10至15 mL / kg / h，对照组为5至10 mL / kg / h。入院至第一天的总液体体积相似，比较积极复苏组（9535 mL：晶体6855 mL，胶体2680 mL）和对照组（8387 mL：晶体5841 mL，胶体2546 mL）。因此， 毛等人的研究（速率）中的比较与本研究（总量）中的比较不同。 由于本研究中的数据仅限于液体体积，我们无法确定最佳的输液速率。 这项研究有几个公认的局限性。这是一项多中心回顾性研究，其中液体复苏的方案在参与机构中并不一致。然而，所有参与机构都遵循日本的急性胰腺炎患者管理指南，建议早期给予液体，并且在治疗SAP患者方面有足够的经验。其次，该研究的回顾性质排除了对未定义混杂因素的调整。由于研究案例多，我们能够通过多变量分析来调整其他混杂因素。第三，我们纳入根据日本严重程度评分10诊断为SAP的患者，严重程度评估标准仅在日本患者中得到验证。因此，我们根据修订的亚特兰大分类对SAP患者进行了亚组分析，发现所用液体总量与结果之间存在一致关联。第四，在我们的队列中，所给予的液体类型是未知的。日本指南推荐使用平衡电解质溶液，如乳酸林格氏液，用于液体复苏。需要进一步的研究来确定SAP患者给药的最佳液体。最后，入院后最初24小时后给予的液体复苏量不明确，可能会影响结果。 结论 总之，在SAP发病的最初24小时内给予大量液体与较低的死亡率相关。 大容量液体复苏可能与SAP患者的预后改善有关。 APnet最前沿 翻译：周 菁 校对：叶 博 |
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