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男，45岁。患者6个月前无明显诱因出现左足肿胀，活动受限，左足皮温增高。不伴发热、盗汗，不伴食欲缺乏、乏力，无咳嗽、咳痰。入院后追问病史，患足肿胀前1个月曾有感染史，患侧趾甲因感染脱落，患足腹侧曾有窦道形成。后经抗感染治疗后窦道愈合。 图A〜F分别为CT冠状重建软组织窗、横断位骨窗、矢状重建软组织窗。左足诸跗骨（跟骨、距骨、骰骨、舟骨）、跖骨见多发骨质破坏，并见多发游离骨片，骨质破坏以诸跗骨的关节面为著，关节间隙部分狭窄、部分增宽。破坏区见轻度硬化。踝关节骨质尚基本正常，胫距关节及大部分跟距关节正常。左趾骨均无异常。左足弓消失，并滑膜明显增厚，软组织肿胀，部分呈液性密度。 左足多发骨破坏，以跗骨间为著，呈虫蚀样，并见多发小死骨。跗骨间关节间隙以狭窄为主。周围软组织广泛肿胀，并见液性密度。这些影像征象还是比较符合感染性病变的特点，尤其以结核可能性大。 1.左足结核患者有6个月的较长的慢性病程，骨质破坏多以跗骨间为主，伴多发死骨，无骨膜反应，骨质硬化亦不明显。软组织内见液性密度，符合干酪性物质改变。尽管临床无明显结核症状，如盗汗、血沉加快等，但左足结核仍为首先考虑，考虑以滑膜结核。病史中提及左足趾的感染，考虑为局部继发其他细菌感染可能。 2.左足化脓性病变软组织肿胀、滑膜增厚、皮温高、液性密度及破坏区见轻度骨质硬化等这些异常改变，病史中明确有感染史和窦道形成史，这些均提示有细菌性感染可能。但残存骨的髓腔并没有明显骨质硬化改变，此点不符合化脓性改变。故化脓性感染待排。 3.糖尿病足糖尿病足是指与下肢远端神经病变和血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏，包括神经营养不良和外伤共同作用引起的神经性骨关节病（Charcot，夏科关节），是糖尿病患者致残、致死的主要原因。Charcot关节最常发生于跖跗关节（60%），其次为跖趾关节（20%），踝关节 （10%）。左足骨质破坏的部位、形态是符合的，但本例无糖尿病病史，故可基本排除本病。 4.色素绒毛结节性滑膜炎多以大关节内孤立或多发圆形结节状、关节边缘骨质增生或囊状缺损为主，关节间隙正常或增宽。故本例本病可能性不大。 影像诊断：左足多发骨破坏伴软组织肿胀，考虑结核可能性大，化脓性感染不除外。 未手术及穿刺。临床进一步查体：左膝以下感觉减退，小腿中部以下痛温觉消失，深感觉消失，膝、踝反射均未引出。临床综合诊断左足Charcot骨关节病。 患者先至本院门诊就诊，病史提供如上述，故当时X线及CT片首先提示左足结核。门诊让其规律服用抗结核药物2个月，肿胀及皮温较前减轻。拟行手术病灶清除术而住院。住院后全面检查并追问病史：4年前曾行腰1椎体骨折手术，术后左侧小腿感觉减退，中部以下感觉消失，大腿后方感觉减退。现查体脊柱无畸形及压痛，后腰背正中见一长约15cm的手术瘢痕，左膝以下感觉减退，小腿中部以下 痛温觉消失或减退，深感觉消失，膝、踝反射均未引出。虽左足X线及CT片提示多骨明显破坏，患者感觉左足肿胀，但无明显疼痛。综合考虑为左足Charcot骨关节病。 回顾性分析，本例误诊的重要原因在于：①临床医师对重要病史采集不到位，缺乏认真的体格检查；②诊断思路局限于局部骨关节，未能将神经症状与骨关节症状结合起来分析，尽管影像诊断思路中考虑到了糖尿病足，但未能进一步拓展至其他病因引起的Charcot骨关节病；③Charcot骨关节病为罕见疾 病，临床医师对本病认识不足而局限于常见病。至少患者主诉中“左足明显肿胀6个月，但疼痛不明显”，即“左足多骨严重破坏与患者自觉症状极不相符”没有得到足够重视。单就X线及CT征象而言， 影像“酷似”结核。由于影像检查申请单中没有相关的重要病史和神经系统体检，门诊医师初步拟诊了结核，影像医师就自然地忽视了“异病同影”的“陷阱”，最终导致“规律服用抗结核药物2个月，似乎有点效果而准备住院行清除术”。这种“临床误导，导致影像诊断犯错”的现象在实际工作中常有发生，值得吸取教训。 |
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