斑块内是假腔吗？从一个RCA闭塞血管的开通说起。

        今天晚上和很多老师前辈一起讨论了一个问题，就是斑块内到底算真腔还是假腔，那么我们先看看今天的这个病例。

        首先处理左冠，于LAD植入2.75x36、3.0x15两枚支架，与LCX植入2.5x21支架一枚。

        择期开通RCA。

        左冠5FJL3.5，右冠7FXBRCA，RCA支撑力较差，后更换7FSAL1.0，送入NS。

        可见远端小血管。flieder和Gaia2导丝反复尝试穿刺，未能进入主支血管。

        于小血管内行IVUS检查：

        IVUS可见导管在小分支内，闭塞的主支血管在4-11点钟。

        IVUS实时指导Gaia2穿刺进入闭塞血管内。

        逆向造影远端显影较差。

        正向可见血管外造影剂染色，导丝进入后降支。

        2.0x15球囊14atm充分预扩。

        行IVUS检查。

        可见部分走行斑块内，在EEM以内。可见EEM外外膜染色，为导丝反复穿刺导致。

        分别于中段和近段植入2.75、3.5支架，3.5x15球囊充分后扩后造影。

        术后IVUS。

        这个患者IVUS介入较晚，在导丝反复尝试后才使用了IVUS进入小分支。但无可厚非的是，IVUS是本次手术成功的关键。那么接下来我们就来看看，斑块内导到底是真腔还是假腔，以及能不能放支架，如果不能，什么时候不能放支架。

        首先我们先一下早期的一个病例的截图，这个病例从CTO段斑块内向远端走行内膜下后又重新穿刺重回远端斑块内。图1-3可见IVUS导管在斑块内，3-6点位置可见残存的真腔，但是都在EEM以内，不能叫做假腔。图4是即将从斑块内进入EEM的位置。图5IVUS导管在假腔内。图6也就是CTO段，不管从哪一个位置穿刺成功，只要在EEM内都是真腔。

        再比如下面这个图像，左图和中图IVUS导管在EEM以内，可见导丝在斑块内，那么就不能称为假腔。右图可见真腔被完全挤压在12-3点钟，IVUS导管和导丝在EEM以外，此为假腔。

        再比如大家常见的CTO逆向开通中正逆向导丝的4种对应关系的第一种，也是最简单的：正逆向导丝都在斑块内，那么两个位置都可以作为真腔，这个时候只需要大球囊扩张使两个管腔相通即刻。那么EEM内，只要在斑块内都不能称为假腔。

        那么在CTO段和CTO相邻位置，斑块哪些位置可以作为真腔，以及能不能支架植入呢？

        下图CTO段蓝色任何区域都可以作为真腔；CTO相邻位置存在残存的管腔，但是斑块内黄色区域穿刺成功也可以作为真腔使用。

        这个图和上个图一样，蓝色区域和黄色区域都可以作为真腔，但是绿色的部分就是false了，也就是大家常说的内膜下。在IVUS上来看，是以EEM为参考的。

        当CTO段相邻位置残存的管腔有分支汇入的时候，那么CTO段蓝色区域依然都都可以作为真腔，但是如果黄色区域作为真腔，那么分支血管（图中3-4点钟）有丢失的可能。除非可以大球囊扩张让黄色区域与残存的管腔想通，否则最好导丝重新穿刺回到管腔内。

        以上是个人一些浅薄的认识，经过晚上的讨论，特整理出来以供大家批评指正。期待您的宝贵意见，谢谢。