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钱杰教授:血管内超声指导下完美支架术

2017-06-09  1977Xj

虽然冠脉造影目前仍然是诊治冠脉疾病的“金标准”,但它确实存在一些局限性。其中之一就是它不能提供有关血管壁的信息。当我们用造影判断一个病变的狭窄程度时,主要是根据其近端和远端“正常”血管作为参照来进行判断。但病理学家很早就告诉我们,大多数动脉粥样硬化病变都是弥漫存在的,也就是根本没有“正常”的血管段,如果一个患者的整个血管都是弥漫均匀的狭窄,则冠脉造影显示的却是一个“基本正常”的血管。

虽然冠脉造影目前仍然是诊治冠脉疾病的“金标准”,但它确实存在一些局限性。其中之一就是它不能提供有关血管壁的信息。当我们用造影判断一个病变的狭窄程度时,主要是根据其近端和远端“正常”血管作为参照来进行判断。但病理学家很早就告诉我们,大多数动脉粥样硬化病变都是弥漫存在的,也就是根本没有“正常”的血管段,如果一个患者的整个血管都是弥漫均匀的狭窄,则冠脉造影显示的却是一个“基本正常”的血管。

血管内超声(IVUS)就象一个“活体”的病理检查仪器,能从血管腔内看血管壁情况,完整显示冠脉横断面的全部信息,清楚地看到血管壁外膜和中膜边界(外弹力板),血管的内膜即管腔,以及两者之间的斑块负荷情况。

下面我们从定量测量和定性认识两方面来介绍IVUS如何指导支架置入。在定量方面,我们的主要测量指标为血管腔最大、最小直径,外弹力板(EEM)腔最大、最小直径和二者相应的最大、最小横截面积(CSA)。当这一套测量用在不同部位时,就具有了不同的作用和意义。当用在管腔内最狭窄部位时,最有用的指标是最小CSA和斑块负荷百分比。尽管目前对最小CSA是否可以作为介入干预的标准争议很大,但它确实可以给我们一个参考,尤其是没有功能学检查结果时。

当上述这套测量用在病变近端和远端5毫米内管腔CSA最大部位时,就可以得到参照血管的管腔和EEM直径及CSA等指标,从而为介入治疗选择支架大小提供更为准确的依据。由于每个个体和血管解剖的变异性很大,目前没有一个得到所有人公认的使用IVUS参考血管指标指导支架大小选择的标准,笔者自己通常按照远端参考血管的情况选择支架。如果远端没有或几乎没有任何病变,通常要选择最大EEM直径大小的支架,如果存在动脉粥样硬化,则根据管腔最大直径选择支架。在常规进行IVUS检查时,通常使用自动回撤装置,以0.5或1毫米/秒的速度完成整个检查,这样就可以得到病变段从近端参考血管至远端参考血管的准确长度,从而为选择合适长度的支架提供依据。这种根据IVUS选择支架大小的意义在左主干病变更加突出,因为造影对左主干病变的判断是所有病变中最不准确的。

在定性指导支架置入方面,超声还能帮助识别一些造影不能清晰显示的特殊形态影像:

1、边缘夹层:IVUS对夹层诊断的敏感性明显高于冠脉造影,特别是一些微小的内膜夹层。具体定义及分型:a.内膜撕裂:撕裂仅局限于内膜层;b.中膜撕裂:撕裂累及中膜;c.壁内血肿:血液聚积在中膜层,从而将血管内膜推向管腔,将外弹力膜推向外侧;d.血管破裂:外弹力膜被撕裂导致在血管周围见到血流。实际工作中,通常内膜夹层不需要特别处理,其它几种夹层要根据其长度、最大角度以及夹层所占的管腔面积等进行临床判断,并根据其各自特点进行相应处理,大多数需要支架再次置入,覆盖夹层。

2、支架是否完美膨胀,既往很多IVUS相关研究均显示,支架膨胀不全是导致支架亚急性和晚期血栓形成的重要原因,也是导致药物支架再狭窄的主要原因,由于造影有时难以明确发现支架膨胀不全,因此IVUS术后的支架检查就可以提供补充信息。如同我们的术前检查一样,通过IVUS可以测量最小支架内CSA和最大、最小直径。通常使用的判断膨胀不全的方法有两种:一个是看支架内最小管腔面积处支架直径是否达到远端参考血管最大管腔直径的90%,另外一种是看支架内最小管腔面积处支架直径是否达到相应截面的EEM直径的70%。此外,还有一种简单的方法,根据支架大小,测量最小支架面积看看是否达标,从2.5毫米支架到4.5毫米支架,其对应的达标最小支架面积分别是4 mm2、6 mm2、8 mm2、10 mm2、12 mm2。

3、支架是否存在贴壁不良,目前的一系列研究均提示,除非是巨大的贴壁不良,大多数微小的贴壁不良不伴随近期随访的不良事件。当然,实际工作中,能够在术中尽可能减少贴壁不良仍然有实际意义,最重要一点是后期再次进行介入干预时,导丝很容易穿过贴壁不良支架丝下边,从而导致急性介入相关并发症。此外,需要强调的一点是,贴壁不良和膨胀不全不是一个概念,二者可以同时存在,但大多数时候是分离的,需要不同对待。

4、支架边缘是否存在大量斑块负荷,造影不能发现血管壁的斑块负荷,但很多时候支架术后发现支架边缘“模糊”,从IVUS看很多时候是存在大量斑块。既往研究显示:支架边缘存在大量斑块负荷,容易发生支架边缘再狭窄和血栓形成。因此,如上文所述,最好术前检查IVUS,发现最佳支架参考血管段,选择从“相对正常”到“相对正常”段置入支架,以期尽可能减少支架置入相关并发症。

综上所述,IVUS是导管室一个有力的辅助工具。充分使用它帮助“完美”支架术可以减少患者介入并发症并改善长期预后。

个人简介

钱杰

中国医学科学院阜外心血管病医院

副主任医师、副教授

师从中国工程院院士、原阜外心血管病医院院长高润霖教授。参与国内外多项临床研究,主要工作方向为冠心病球囊扩张和支架植入技术。曾在美国哥伦比亚大学导管 室和美国心血管病基金会研修血管内超声、血管内多普勒、压力导丝测量和光学断层相关显像等冠状动脉造影辅助高新生理、影像技术。作为第一作者,在各类国内 外医学杂志发表文章20余篇,其中两篇发表于美国心脏病学杂志。

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