冠脉夹层

冠脉夹层（coronary dissection）分为原发性和继发性。

1. 原发性：指冠状动脉内膜未经人为干预，自发地发生撕裂，形成内膜下血肿，根据无内膜破口分为两型：1型有明显的内膜破口，造影示线状透亮影；2型中膜夹层伴有血肿形成，无内膜撕裂，造影不易发现。原发性罕见，死亡率高。

2. 继发性常见于PCI过程中，PTCA的机制是利用球囊将病变处的斑块内膜撕裂、内膜下或中膜形成夹层，管腔扩大，尤其是在使用切割球囊时最容易发生，冠脉开口病变的再遇见新手使劲打造影剂造成人为冠脉夹层，瞬间造成冠脉崩溃，死在台上给你看，所以说冠脉无小事，对于新手来说不要追求一下子就让导管勾冠，在勾冠前，轻轻冒个烟，不但能确定冠脉口在哪里，同时看一看冠脉有没有开口病变，不要吝啬你哪一点造影剂，咱们不差钱，但是真出事了，可就真差钱了，指引导管硬度较大，为了提供强的支撑力，常常深插导致冠脉夹层，有时使用guidezilla也会造成夹层，尤其是患者合并糖尿病且血糖控制不佳的患者，血管基础较差，稍微一动就出现夹层，在做CTO病变是使用CTO导丝最易导致夹层。

3. 确诊依赖于冠脉造影和IVUS.冠脉夹层的影像学表现：

   造影表现：1.线状影，斜行、螺旋形表现。2.造影剂滞留，真腔被挤压。3.可见随血流摆动的血管内膜撕片；4.管腔节段型扩张。

   IVUS表现：新月形的组织斑块及其后的环形无回声区，可明确夹层存在。并可判断其撕裂程度的大小，危险性。

   造影时的伪像：造影剂注射剂力量太小造成造成造影剂剂量小出现低密度的透X区，常见于血管直径变化较大及转弯处发生。

   PCI治疗引起的夹层危险因素。

   临床因素：UA和AMI发生夹层的风险最大。

   冠脉解剖因素：1.冠脉成角＞45°。2.弥漫性病变3.钙化病变4.偏心病变5.CTO;6.导丝穿破、指引导管深插等7.切割球囊的使用。

  4.冠脉夹层的治疗原则：目前尚无统一标准。

    1.介入治疗：对于血管直径＞2.5mm的夹层支架是首选。注意下面几点：1.确定导丝在真腔2.从夹层的远端开始释放支架，然后在处理近端；3.左主干和右冠近端的夹层可以先从近端植入支架；4冠状窦发生的夹层及时停止手术按主动脉夹层处理。随时做好CABG的准备。

   2.球囊扩张：对于直径＜2.5mm的血管可以用球囊给于长时间的扩张通常压力＜4atm,时间2-3分钟。3.药物治疗：对于无明显的缺血的症状和血流动力学稳定，血管直径小于2.5mm冠脉夹层，单独应用药物也能取得很好的疗效。

   3.抗凝、抗血小板治疗；2.β-受体阻滞剂治疗3.ACEI；4.溶栓药物治疗

      4.CABG治疗。

IVUS在诊断和治疗中的作用巨大，有时单纯造影不能确诊，建议怀疑夹层的常规行IVUS检查，尤其是在支架释放之后。

冠脉夹层的分型及预后NHLBI

分型	定义	急性闭塞发生率
A	血管腔内少许内膜撕裂透亮影，造影剂排空大致正常	0%
B	平行的内膜撕裂成双腔，无明显造影剂潴留或轻度排空延迟	3%
C	假腔形成伴造影剂排空延迟	10%
D	螺旋形夹层伴造影剂潴留	30%
E	新出现的持续造影剂充盈缺损	9%
F	冠状动脉的完全闭塞	69%

A、B两型为轻度夹层，极少发生缺血的并发症，可不予处理；C-F为重度夹层，使AMI和CABG明显增加。死亡率增加5-10倍。需要紧急处理。

左主干夹层NHLBI分型与实例。左侧为NHLBI夹层分型（A～F型）的示意图，右侧为各型实例与发生率（修改自Eshtehardi P, et al. Am Heart J, 2010, 159:1147-53.） 36

NHLBI分型 1983年NHLBI根据冠状动脉造影表现提出的夹层A～F分型能较好地预测围术期急性闭塞风险，也可用于IACD的分型（图1）[18, 19]。该分型用于评估冠状动脉局部血管闭塞风险有较高价值，但由于其无法全面反映IACD冠状动脉开口和主动脉夹层的情况，因而存在明显的局限性。 

图3 Eshtehardi左主干夹层简化分型 箭头所指处为夹层。Ⅰ型局限于左主干开口；Ⅱ型扩展至主要分支（前降支和回旋支），呈“拉链”表现；C. Ⅲ型扩展至主动脉根部（修改自Eshtehardi P, et al. Am Heart J, 2010, 159:1147-53.） 3

 Eshtehardi简化分型 根据左主干开口夹层扩展的范围，Eshtehardi等[8]将左主干开口夹层分为三型（图3）：Ⅰ型是指局限于左主干开口的夹层，对血流动力学无影响或无不良后果；Ⅱ型是指夹层扩展至前降支和回旋支，可导致血流动力学不稳定甚至需要心肺复苏治疗；Ⅲ型是指夹层扩展至主动脉根部，导致主动脉夹层，多伴有血流动力学不稳定，其院内死亡率极高。Eshtehardi等通过38例左主干夹层的分析显示，血流动力学不稳定、心肺复苏和住院死亡的发生率在Ⅰ型均为0，在Ⅱ型分别为38％、25％和0，在Ⅲ型均为100％。该分型方法同时考虑到了夹层前向与逆行扩展，缺点是仅适用于左主干开口夹层，且其反映夹层扩展的范围与程度也不够精确。

主动脉-冠状动脉夹层处理的“4S”原则
Stable	l    保持情绪稳定，慌乱非但于事无补，反而可导致判断与操作失误 l    已插入指引导管或导引导丝者，应确保其稳定，防止患者因意识障碍抽搐而导致导管系统弹出，一旦贻误处理时机，导致严重后果 l    在补救性支架的同时，可积极采用药物稳定血流动力学
Smart	l    头脑要冷静而灵活。若左主干夹层已累及LAD和LCX且濒临闭塞，术者应“抓大放小”，选择血流动力学意义更重要的血管优先置入支架 l    常规或预防性主动脉内球囊反搏（IABP）往往于事无补，甚至可能有害
Swift	l    尽快呼叫其他医务人员，准备临时起搏、电复律、气管插管与心肺复苏等 l    与夹层“赛跑”应分秒必争，最好赶在“循环崩溃”前置入支架封闭夹层入口
Stent	l    对多数患者而言，在“第一时间”行补救性支架术是挽救生命的最佳选择

自发夹层

 冠状动脉造影（PTCA）、血管内超声（IVUS）和冠状动脉CTA，是该疾病的主要诊断方法。

 

       ①冠状动脉造影（PTCA）：是诊断自发性冠状动脉夹层的“金标准”。不但可以诊断夹层的存在，还可以准确定位血管内膜的破口位置，了解夹层的程度和范围。

 

  冠状动脉造影（PTCA），是诊断自发性冠状动脉夹层的“金标准”。

 

       ②血管内超声（IVUS）：能够清楚显示血管横断面图像，定位血管内膜破口，鉴别真假腔，了解夹层的范围、程度，而且可以确定形成夹层的病因以及有无血栓等，弥补了冠状动脉造影的不足。

 

病变发生部位，在血管内超声（IVUS）与冠状动脉造影（PTCA）中的对比

 

       ③冠状动脉CTA：操作相对简单，风险较低，可以较为清晰发现夹层的位置，对于存在冠状动脉造影禁忌症或对该操作风险过于担忧的患者可作为首选方法，其敏感度可达99％，特异性可达96％，还可以为随访提供依据，动态观察夹层有无变化。

箭头所指部位为壁内血肿和内膜撕裂片，且血管无动脉粥样硬化表现

 

       ④光学相干断层成像仪（OCT），有“组织显微镜”之称，是目前国内外最新、最前沿的生物医学。

 

       血管内OCT能够清晰地显示夹层破口以及长度、甄别真假腔及其直径，还能了解经支架植入治疗后夹层破口是否闭合，观察治疗效果，利于随访过程中分析支架内膜的覆盖率。

 

右下角彩图为病变在血管内OCT内表现，A、B、C、D、E、F为参照美国国立心肺血液病研究所（NHLBI）的标准对冠状动脉夹层分型