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冠心病的发病率逐年升高，冠脉造影数量不断上升，作为诊断冠心病的“金标准”，冠脉造影是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的基本功，那么造影后的图像怎么判断与评估，也是介入医师的必备的基本功。 正位 (AP)：增强器直接对着胸骨； 左、右侧位 (Lateral)：增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直； 左、右前斜位 (LAO、RAO)：增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏； 头、足位 (Cranial、Caudal)：增强器分别位于受检者的头部或足部； 左前斜+足位（脾位、蜘蛛位，LAO+CAU）：从受检者脾区观测心脏； 右前斜+足位（肝位，RAO+CAU）：从受检者肝区观测心脏； 左前斜+头位（左肩位，LAO+CRA）：从受检者左肩观测心脏； 右前斜+头位（右肩位，RAO+CRA）：从受检者右肩观测心脏。 可以从以下5个方面来判断：
1通过肋骨的走行角度进行判断 右手拇指收拢，掌心面对自己。 如果肋骨类似右手的角度，为RAO 位； 如果肋骨类似左手的角度，为LAO 位。 2通过脊柱位置进行判断 RAO位，脊柱在左侧； LAO位，脊柱在右侧。 3通过指引导管的指向进行判断 △右冠 (RAO和LAO)：指引导管指向患者的右侧； △左冠 (RAO和LAO)：指引导管指向患者的左侧。 4血管是否有“卷须”? 用于观察间隔支。 左冠的右前斜位： 左前降支水平走行于心脏上方，而左回旋支走行方向与左前降支垂直。在此位左前降支和对角支可能重叠。为确定是否为左前降支可以寻找间隔支（类似“卷须”或“梳齿”，或者找出指向心尖的血管。 左冠的左前斜位： 左前降支向左侧走行, 对角支位于中下方, 而左回旋支位于右上方，然后向下走行。 5右冠是 “C” 或 “L”型? 用于观察右冠 △右冠的右前斜位，右冠似字母 “L” △右冠的左前斜位，右冠似字母 “C” 6辨认造影投照角度 左冠状动脉造影
△LAO 左前斜：脊柱在右侧，肋骨类似左手的角度，LAD在左侧，有间隔支发出，类似“卷须”或“梳齿”。 右冠状动脉造影
△RAO 右前斜：脊柱在左侧，肋骨类似右手的角度，LAD在右侧，有间隔支发出，类似“卷须”或“梳齿”。 狭窄（stenosis） 1. 向心性狭窄 冠状动脉粥样斑块以管腔中心线为中心均匀向中心缩窄，不同投照角度狭窄程度相同。少见，70%造影提示向心性病变，IVUS证明为偏心性狭窄。 2. 偏心性狭窄： 冠状动脉粥样斑块以管腔中心线为中心不均匀向中心缩窄，或在中心线一侧缩窄；不同投照角度狭窄程度不相同，合理选择投照角度、以最重狭窄为准，已证明的偏心病变IVUS中仅63%显示为偏心性斑块，IVUS和造影评价病变偏心性的一致性仅为53%。
3. 局限性狭窄 定义：长度＜10毫米的狭窄； 特点：最常见。 4. 管状狭窄 长度10—20毫米之间的狭窄，发生率仅次于局限性狭窄。 5. 弥漫性狭窄 长度＞ 20毫米的狭窄，多合并高龄和糖尿病、常伴明显钙化、对血流动力学影响明显。
6. 管腔不规则 定义：狭窄程度＜25%的弥漫性狭窄,造影提示长段管壁不规则或不光滑； 特点：易痉挛、血栓、急性进展。
7. 管腔闭塞 定义：冠状动脉管腔完全闭塞，血流中断，远端无造影剂充盈 特点：分支难发现、多于近中段，多于分叉处
狭窄 程度的测定 目测法：临床上报的狭窄程度多用目测法 以造影导管为参考，估测参考血管直径，病变节段直径狭窄程度和病变长度。
计算机辅助的定量分析法（QCA）： 以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33mm），通过密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数。
冠脉内血栓（Thrombus）
管腔内一个或数个造影剂包裹的椭圆形、条索状、不规则低密度影象或充盈缺损，交叉体位投照时均显示管腔模糊，有造影剂残留，急性心梗4小时87%、12-24小时57%存在。
钙化（calcification) 钙质在管壁内或粥样斑块内沉积，显示密度不均的高密度影象。病理检查提示79%冠心病患者钙化，影象提示14-58%钙化影响介入结果。
判断方法：在不注射造影剂时，正常血管是看不到的，然而钙化的血管却可以看到，接近肋骨显影的颜色，可以高度提示血管钙化。 冠脉痉挛（Coronary Spasm） 通常由器械诱发所致。 表现为表面光滑的狭窄节段，且远段冠脉节段无病变。
心肌桥（Myocardial Bridging） 心肌覆盖冠脉所致，仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。
冠状动脉瘤样扩张 指冠脉直径≥7mm或超过邻近冠状动脉直径50%的局部或弥漫性扩张。发生原因为先天性或动脉粥样硬化，冠状动脉血管内膜及弹力纤维层破坏，管壁向外扩张。
夹层（ Dissection）
内膜或斑块自发或外力引起的动脉内膜损伤，造成冠状动脉内膜撕裂，并可伴有局部血栓形成。提示线形充盈缺损。介入手术发生率12.9%，少数引起急性心梗。 造影特点： ①冠脉腔内可见因内膜分离而形成的薄而透亮的线状影，该线状影可平行、斜行于管腔或呈螺旋形。 ②线状影两侧均有造影剂充盈，真腔受压变窄或无改变，假腔内造影剂可排空延迟或滞留。 ③冠脉管腔内可见随血流摆动的血管内膜撕裂片。 ④冠脉管腔不规则伴节段性增宽。
气栓（aeroembolism） 气体在冠脉内滞留形成栓子，造影剂包裹的边缘清楚的圆形透亮区。 大量气栓可引发室颤乃至死亡。
侧支循环（Collateral Circulation） 当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺激侧支循环形成，血管远端被侧支循环逆向供血而显影。
侧支：右冠脉→左前降支 1冠脉血流TIMI分级（TIMI Flow Grade）
2冠状动脉病变分型 （ACC/AHA Classification of Coronary Lesions）
3SYNTAX积分（SYNTAX Score） SYNTAX研究是一项：针对左主干病变和/或三支血管病变的“全员纳入”研究。比较CABG和PCI的MACE发生率，其中PCI组使用TAXUS药物支架。在此项研究中，SYNTAX积分被用来描述冠脉病变的特点。 该积分综合考虑了冠脉病变的数目、功能影响、部位和复杂性。 SYNTAX积分越高说明病变越复杂，治疗难度可能更大，预后可能也就更差。
SYNTAX积分计算法则 （SYNTAX Score Algorithm） SYNTAX评分需要综合考虑以下12个问题： Q1: Dominance 左右优势 Q2: Number of lesions 病变数量 Q3: Segments involved per lesion 病变节段 Q4: Total occlusion 完全闭塞 Q5: Trifurcation 三分叉 Q6: Bifurcation 分叉 Q7: Aorta ostial 主动脉开口病变 Q8: Severe tortuosity 严重弯曲 Q9: Lesion length 长度 Q10: Heavy calcification 严重钙化 Q11: Thrombus 血栓 Q12: Diffusely diseased and small vessels 弥散病变和小血管
SYNTAX积分计算公式 （SYNTAX Score Formula）
SYNTAX积分算分器 （SYNTAX Score Calculator） SYNTAX积分可由计算机程序根据公式对一系列问题进行计算而得到。
可以从 http://www. 下载最新版本算分器 冠脉节段编号及权重 （Coronary Artery Segments and Weight Factor）
END 本文根据好医术APP内黄东主任主讲《冠状动脉造影诊断》公开课部分内容整理而成，想了解更多详情，可以移步好医术APP内查看。 黄东 复旦大学附属中山医院 副主任医师，博士 博士，复旦大学附属中山医院心内科副主任医师。上海市胸痛中心联盟秘书长，中国医疗保健国际交流促进会心血管疾病预防与治疗分会会员，主要研究方向为动脉粥样硬化疾病相关研究及冠心病介入诊治，每年独立完成常见心血管介入诊疗手术数百例，作为第一负责人承担国家自然科学基金、上海市自然科学基金等多项科研基金项目，2012年入选“上海青年医师培养计划”，并作为主要完成人先后参与科技部、上海市科委、高等学校博士学科点专项科研基金等多项科研工作，以第一作者在国内外杂志上发表论文10余篇，多项研究结果和手术病例被国内外著名学术会议（如美国心脏病学会议、欧洲心脏病学会议、美国经导管心血管介入治疗会议等）接收并做口头发言，曾获亚太经导管心血管介入治疗会议（TCT-AP）“最佳病例奖”，中华医学会第十五次全国心血管病学术会议“最佳临床研究奖”等奖项。 |
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