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13918505064（张老师电话） 冠状动脉局部解剖
2.冠状动脉切口 3.冠状动脉正面观 4.冠状动脉后面观4 5.冠状动脉及主要分支 6.冠状动脉 7.冠状动脉开口 冠脉造影流程 1.血管造影机的组成 2.造影剂 造影剂是一种诊断用药，最主要的成分是碘，碘的特点是不透X线。 造影剂被注射到动脉或静脉中，会很快分布于血管系统，但不会在体内代谢，必须通过泌尿系统排出体外。 ① 离子型：如泛影葡胺、碘他拉葡胺、碘克沙酸等。离子型造影剂的副反应发生率高，耐受性差。 ② 非离子型：如威视派克、欧乃派克，优维显，碘必乐等。水溶性好，弥散力强，具有低渗透压、低化学毒性、低粘度和吸收快等优点。从而增强了组织对造影剂的耐受性，很少发生严重副反应。 对高危患者应使用低量、非离子型造影剂。 3.冠状动脉造影导管 准备一 右臂外展45°，放于支撑板上，充分暴露穿刺点。
自指尖到肘关节消毒，铺盖洞巾。
整理手术台：桡动脉穿刺包、弯盘、造影导丝、造影导管、三联三通，输液器（2个）、测压导管、注射器、肝素盐水盘、硝酸甘油杯、冲洗盆、两袋普通生理盐水、纱布两包。
针管抽取利多卡因、硝酸甘油和肝素，心电监护的连接，配置肝素盐水预冲造影导管。导丝穿入造影导管备用，然后连接三联三通。
Terumo桡动脉穿刺套装
穿刺1 穿刺点选择第二腕横纹处，三指定位法，表皮浸润麻醉。
动脉搏动最强点，用指腹来感觉，指腹的中点，即穿刺点，与皮肤呈30°~45°进针
进针后，穿刺套管针将会有回血。
拔出针芯。
保留套管。
穿刺2 右手持导丝，左手缓慢退针。
见回血（喷血）后迅速送入导丝。
体外剩余5~10cm左右，刀片破皮，以便鞘管送入。
送入鞘管，导丝尾端必须露出鞘管尾端，以免导丝脱落入体内 。
送入后连同导丝一起拔出针芯，注射硝酸甘油+肝素或“鸡尾酒”，穿刺成功。
造影 造影导管头端塞入鞘管头，送入导丝，外露导丝10~15cm，踩线透视，小步快走送入造影导管，进入锁骨下动脉时，嘱病人深吸气并憋住，导丝进入升主动脉。
下降至窦底，使导丝盘成U型时，导管跟进，固定导丝，导管进入窦底。
回撤导丝，导管进入冠脉前缓慢后撤，进入后可快速后撤，直至撤出体外，连接三联三通，回抽见血，正式开始造影。
左冠：进入，测压！踩线---出图像，缓慢注入---迅速注入---停止---排空—停止踩线。六个标准体位。
右冠：导管L型头面向屏幕(使L成I)送入导管至窦底，一般在窦底后会自动回呈L型，此时顺时针旋转导管，使之旋转为I状时，轻微旋转即外提进入右冠，
右冠：左前斜45°及正头位造影。造影完成，透视下轻提导管，使之脱离右冠口，轻柔抽出导管至体外。结束。
穿刺点处置
冠脉造影的常用投照体位 正位 (AP)： 增强器直接对着胸骨； 左、右侧位 (Lateral)：增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直； 左、右前斜位 (LAO、RAO)：增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏； 头、足位 (Cranial、Caudal)：增强器分别位于受检者的头部或足部； 左前斜+足位（脾位、蜘蛛位，LAO+CAU）：从受检者脾区观测心脏； 右前斜+足位（肝位，RAO+CAU）：从受检者肝区观测心脏； 左前斜+头位（左肩位，LAO+CRA）：从受检者左肩观测心脏； 右前斜+头位（右肩位，RAO+CRA）：从受检者右肩观测心脏；
常用投照角度（左）
常用投照角度（右）
常用标准造影角度
左冠造影体位
右冠造影体位
常用投照角度图例
右前斜位加头位: 右冠 能将右冠和后降支分开，同时不缩短右冠的中远段 辨认造影投照角度
肋骨的走行角度如何? 通过肋骨的走行角度进行判断：右手拇指收拢，掌心面对自己
RAO 位 如果肋骨类似右手的角度 LAO 位 如果肋骨类似左手的角度. 指引导管指向何方？ 通过指引导管的指向进行判断:
右冠 (RAO和LAO) 指引导管指向患者的右侧
左冠 (RAO和LAO) 指引导管指向患者的左侧 血管是否有“卷须”? 左冠的右前斜位 左前降支水平走行于心脏上方，而左回旋支走行方向与左前降支垂直。在此位左前降支和对角支可能重叠。为确定是否为左前降支可以寻找间隔支（类似“卷须”或“梳齿”，或者找出指向心尖的血管。
左冠的左前斜位 左前降支向左侧走行, 对角支位于中下方, 而左回旋支位于右上方，然后向下走行
右冠是 “C” 或 “L”型? 观察右冠:
冠的左前斜位 右冠似字母 “C”
辨认造影投照角度：左冠状动脉造影 LAO 左前斜:
脊柱在右侧， 肋骨类似左手的角度， LAD在左侧，有间隔支发出，类似“卷须”或“梳齿”。
辨认造影投照角度：右冠状动脉造影 LAO 左前斜:
RAO 右前斜:
冠脉及其分支辨识互动专题讨论
点击查看大图 冠状动脉造影影像评估 狭窄（stenosis） 向心性狭窄 冠状动脉粥样斑块以管腔中心线为中心均匀向中心缩窄，不同投照角度狭窄程度相同。少见，70%造影提示向心性病变IVUS证明为偏心性狭窄 偏心性狭窄： 冠状动脉粥样斑块以管腔中心线为中心不均匀向中心缩窄，或在中心线一侧缩窄；不同投照角度狭窄程度不相同，合理选择投照角度、以最重狭窄为准，已证明的偏心病变IVUS中仅63%显示为偏心性斑块，IVUS和造影评价病变偏心性的一致性仅为53% 局限性狭窄 定义：长度＜10毫米的狭窄 特点：最常见
管状狭窄 长度10—20毫米之间的狭窄，发生率仅次于局限性狭窄 弥漫性狭窄 长度＞ 20毫米的狭窄，多合并高龄和糖尿病、常伴明显钙化、对血流动力学影响明显
管腔不规则 定义：狭窄程度＜25%的弥漫性狭窄,造影提示长段管壁不规则或不光滑 特点：易痉挛、血栓、急性进展 管腔闭塞 定义：冠状动脉管腔完全闭塞，血流中断，远端无造影剂充盈 特点：分支难发现、多于近中段，多于分叉处
冠脉狭窄程度的测定 计算机辅助的定量分析法（QCA）： 以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33mm），通过密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数。
目测法： 以造影导管为参考，估测参考血管直径，病变节段直径狭窄程度和病变长度。
冠脉内血栓（Thrombus） 管腔内一个或数个造影剂包裹的椭圆形、条索状、不规则低密度影象或充盈缺损，交叉体位投照时均显示管腔模糊，有造影剂残留，急性心梗4小时87%、12-24小时57%存在。
钙化（calcification) 钙质在管壁内或粥样斑块内沉积，显示密度不均的高密度影象。病理检查提示79%冠心病患者钙化，影象提示14-58%钙化影响介入结果。
冠脉痉挛（Coronary Spasm） 通常由器械诱发所致。 表现为表面光滑的狭窄节段，且远段冠脉节段无病变。
心肌桥（Myocardial Bridging） 心肌覆盖冠脉所致，仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。
心肌桥（Myocardial Bridging）
冠状动脉瘤样扩张（Coronary Artery Ectasia） 指冠脉直径≥7mm或超过邻近冠状动脉直径50%的局部或弥漫性扩张。发生原因为先天性或动脉粥样硬化，冠状动脉血管内膜及弹力纤维层破坏，管壁向外扩张。
夹层（ Dissection） 内膜或斑块自发或外力引起的动脉内膜损伤，造成冠状动脉内膜撕裂，并可伴有局部血栓形成。提示线形充盈缺损。介入手术发生率12.9%，少数引起急性心梗。
①冠脉腔内可见因内膜分离而形成的薄而透亮的线状影，该线状影可平行、斜行于管腔或呈螺旋形。 ②线状影两侧均有造影剂充盈，真腔受压变窄或无改变，假腔内造影剂可排空延迟或滞留。 ③冠脉管腔内可见随血流摆动的血管内膜撕裂片。 ④冠脉管腔不规则伴节段性增宽。
气栓（aeroembolism） 气体在冠脉内滞留形成栓子，造影剂包裹的边缘清楚的圆形透亮区。 大量气栓可引发室颤乃至死亡。
侧支循环（Collateral Circulation） 当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺激侧支循环形成，血管远端被侧支循环逆向供血而显影。
冠脉血流TIMI分级（TIMI Flow Grade）
冠状动脉病变分型 （ACC/AHA Classification of Coronary Lesions）
SYNTAX积分 （SYNTAX Score） SYNTAX研究是一项： 针对左主干病变和/或三支血管病变的“全员纳入”研究。 比较CABG和PCI的MACE发生率。 PCI组使用TAXUS药物支架。 在此项研究中，SYNTAX积分被用来描述冠脉病变的特点。 该积分综合考虑了冠脉病变的数目、功能影响、部位和复杂性。 SYNTAX积分越高说明病变越复杂，治疗难度可能更大，预后可能也就更差。
SYNTAX积分计算法则 （SYNTAX Score Algorithm） SYNTAX评分需要综合考虑以下12个问题： Q1: Dominance 左右优势 Q2: Number of lesions 病变数量 Q3: Segments involved per lesion 病变节段 Q4: Total occlusion 完全闭塞 Q5: Trifurcation 三分叉 Q6: Bifurcation 分叉 Q7: Aorta ostial 主动脉开口病变 Q8: Severe tortuosity 严重弯曲 Q9: Lesion length 长度 Q10: Heavy calcification 严重钙化 Q11: Thrombus 血栓 Q12: Diffusely diseased and small vessels 弥散病变和小血管
SYNTAX积分计算公式 （SYNTAX Score Formula）
SYNTAX积分算分器 （SYNTAX Score Calculator） SYNTAX积分可由计算机程序根据公式对一系列问题进行计算而得到。
可以从 http://www. 下载最新版本算分器 冠脉节段编号及权重 （Coronary Artery Segments and Weight Factor）
◆ ◆ ◆ ◆ ◆ 专家介绍 黄东 | 副主任医师 复旦大学附属中山医院心内科副主任医师，博士。上海市胸痛中心联盟秘书长，中国医疗保健国际交流促进会心血管疾病预防与治疗分会会员，主要研究方向为动脉粥样硬化疾病相关研究及冠心病介入诊治，每年独立完成常见心血管介入诊疗手术数百例，作为第一负责人承担国家自然科学基金、上海市自然科学基金等多项科研基金项目，2012年入选“上海青年医师培养计划”，并作为主要完成人先后参与科技部、上海市科委、高等学校博士学科点专项科研基金等多项科研工作，以第一作者在国内外杂志上发表论文10余篇，多项研究结果和手术病例被国内外著名学术会议（如美国心脏病学会议、欧洲心脏病学会议、美国经导管心血管介入治疗会议等）接收并做口头发言，曾获亚太经导管心血管介入治疗会议（TCT-AP）“最佳病例奖”，中华医学会第十五次全国心血管病学术会议“最佳临床研究奖”等奖项。 |
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