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1. 桡动脉造影，穿刺血管时两点很重要，首先摸好血管，进入皮下要用针尖感觉血管，退针手掌下缘做好支撑，心平静气，刚开始时见到喷血不要慌（适应它），导丝不顺溜最好别轻易下鞘。到了一定数量（50例）后，技巧就固定了，心理是关键，一定自信。所谓的悟性，其实就是就是这两项：固定技巧，提高信心。当助手穿成了血包，不要轻易改左手或该股，摸不请血管，凭感觉和信心也要把它穿上，是提高心理的有效过程，到了这个阶段，心理很放松，无所谓，肯定能穿上，反而很容易了；
2.冠脉口是个肚脐眼，养成先要用导丝指引下基本放到附近，抖抖管头，一般自己就跳进去了，会随着心跳摆动，都不用冒烟，几乎都在里面，调整同轴，电影时先轻推，后加力。大的导管室不怕费材料，爱换管子，其实就用一跟管子，不易到位时，放松心情，依据影像，灵活琢磨，反而增加和磨练实践经验，
3.对于公用管挂右冠，大家讲的都是好经验，转出左窦时等一等，等管头冲着屏幕里面时，边提边转，转提要连贯，提的不够时容易跳入窦房结支，不要轻易冒烟，此时轻撤逆旋，然后前推管子，管头平了就进入主干了。对于锁骨下动脉扭曲的，主动脉结向左突出大的，单纯旋转提拉可能就难，我的办法是，用泥鳅导丝反过来送入（不能出头），挺直管子，感觉挂上好后，在透视下保持管头不动轻撤导丝过了弯曲后快撤。左手固定导管找个支点，抽推药物、开关压力、变换体位，全由右手完成，这样的病例弄上几个心中就有数了，以后仍然是固定技巧，心理自信。
4.当然还是要多实践，勤琢磨，尤其是心理素质的锻炼，多体会急诊，经历几次台上室颤，低血压，心率慢，血流不好等慌乱的感受，当你扛下来以后，你自然就提高了....想想那些大腕当时条件不好，还不如我们进步快呢，经历更曲折呢 经挠动脉行冠脉造影，很多习惯股动脉操作的术者用泰尔茂的多功能导管进右冠多不习惯，不易进入。我的经验----做完左冠造影后，透视下，略后退出左冠口，退出后，略逆时针旋转前送管子至窦底（顺时针旋转，往往再次进入左冠）。出左冠后，前送管子，管尖上翘，多已到窦底。（左前斜位--管尖朝向脊柱，窦底多在膈肌上2-4厘米处）顺时针旋转（在窦底),至管尖朝向我们时，始轻提管子，多能顺利弹入右冠。
泰尔茂多功能管最远的那个弯曲比普通JR往上翘，按股动脉常规操作方法，边提边转，很容易管子口已在右冠口上面，则很难到位。 初学术者在经挠动脉造影时，左冠口大体位置，往往心中不了解。造影导管提上提下、左转右转，反复冒烟来寻找左冠口。既增加了病人的造影剂量，又使自己多吃X线，有时还造成挠动脉痉挛，为此，被迫改为股动脉，耗时费力。
左冠开口多在气管分叉下第二椎体左“猫眼”处，（见图）在此部位转动造影导管，适当冒烟，可较迅速找到左冠口。
 支架大小的选择---
1.支架直径--目测选取支架，LAD所选支架与所估计血管直径比例，可为1.1:1 ；而LCX所选支 架与所估计血管直径比例，可为（0.9-1.0）:1
2.支架长度---
目测法--需选好 尽可能暴露病变部位且不短缩的造影体位，（如：LADd病变--正头位，LADp
病变---右肩位或肝位） 反复观看以前放过支架的造影，根据已知支架的长度去锻炼你的眼睛。----久而久之，你的眼力就很准了。
球囊测量法---比较准确。选好球囊，到病变部位，扩张前或后，测一下病变长度。对选支架很有帮助
导丝测量法--部分导丝前端有长度标示，可做参考 最好不要让泰尔茂的多功能导管弹入右冠口，否则有将右冠口撕出夹层的风险。
做完左冠造影后，透视下，左手轻柔的向内送导管，导管会后退出左冠口，再向下边送入窦底，边顺时针旋转，边轻提导管，多能顺利转入右冠。 造影角度的调整----
展露病变是造影的基本要求，体位角度不佳，可能会遗漏病变。现对蜘蛛位造影角度，做一探讨。常规角度多选LAO45度、加足位30度。但病人心脏若垂位或横位，此角度可能就不适合，需要做一调整。
透视下，图1--管头离心影边缘近，足位角度不足，需加大足位。
图2--比较理想
记住---冠状动脉是分布在心影表面的，永远不会在心影外面。
有时，蜘蛛位冠脉展开不清楚时，选LAO20度、加足位40度，多能解决问题。 
冠脉穿孔---自制带膜支架
冠脉穿孔是PCI一危急的并发症，有时必需带膜支架处理，而国内许多导管室不备带膜支架，病人病情不稳定，术者亦焦急万分。怎么办？---自制个带膜支架，可能就解决问题。（本人与专家交流加上自己设想的方法）（可能还有更好的方法，欢迎批评指正）
方法：需要两个支架
1.选好一个能覆盖住穿孔部位的合适支架（stent1)
2.再拿一个同样尺寸的支架（stent2)
3.把stent2用高压泵小压力打起来，把支架撤出
4.把支架2球囊用剪刀剪下，把囊芯抽出
5.把支架2球囊套在stent1上，注意两端对齐
6.把stent2套在支架1上，小心地把stent2捏在stent1上（先小力气捏，旋转90度，再捏 剩余部分，然后加大气力捏平，注意支架表面不要有突起）.这样组合的带膜支架就制好了，顺导丝，送至病变处释放即可。
欢迎大家继续完善或提出更好的方法。 冠状动脉造影投照位置的选择
基本原则 为了避免血管重叠和正确了解血管狭窄程度，常需要几个不同的冠状动脉投射视角。总的原则是右前斜（RAO）位时的脊柱在屏幕的左侧，而左前斜（LAO）位时，脊柱在屏幕的右侧。头位视角使膈影进入视野。因对角支和钝缘支供血给心脏侧面，它们一般并列行走，LAD位于心脏前部。在RAO位时，对角支位于心脏边缘而不是LAD。LAO位时LAD行走在心影边缘，而不是对角支。足位（CAU）使后面血管（例RCA后侧支或LCX钝缘支）下移。头位（CRA）使后面血管上移。
为了避开膈肌，在大多数投射视角应该指导病人深吸气后屏住。为了把对角支与LAD分开，应采用RAO＋CRA位、呼气末，或在吸气末观察近段LCX。在LAO＋CAU位、呼气末可观察左主干和LAD开口、吸气末观察LCX。床移动应该平滑、缓慢。在移床观察感兴趣全程动脉前，最好等待二至三个收缩周期并集中注意近端血管。移动床寻找侧支循环相当重要。
不同的造影投射视角
（1）左冠状动脉 采用什么投射视角顺序可以有很大不同。许多手术者从后前位开始，重点注意左主干。单纯后前位的问题是与脊柱明显重叠。浅RAO角度可使冠脉避开脊柱。更深的RAO位使LAD与LCX分得更开。在RAO＋CAU位可减少近端回旋支的假性缩短，使对角支位于LAD下面。因此，20度RAO+20度CAU经常是首选视角，显示了整个左冠脉系统。也为近端LCX提供良好视野，如存在中间支，也有利于对它开口起源的观察。30度 RAO+25度CRA可把对角支与LAD 分开，使它位于LAD上方。后前位（AP）+40度CRA有利于观察中、远段的LAD 。45度LAO+30度CRA利于把LAD和它的对角支分开，尤其对垂直位的心脏。必须有足够的LAO角度分开脊柱与LAD。这个角度也有利于左侧PDA分支。更深LAO位进一步使LAD与LCX分离，并使LCX 避开脊柱，但也导致对角支起源与LAD 重叠及LAD远端与膈肌重叠。45度LAO+30度CAU（“蜘蛛”位）有利于观察左主冠状动脉和LCX近端起源。也可观察近端LAD，但有假性缩短。必须有足够的LAO使脊柱与心脏阴影分开。只需最小甚至不移动床。侧位可以观察中段LAD。另外，LAD远端未与膈肌重叠，LCX避开了脊柱。在侧位时，病人的手应放置于头后。AP+30度CAU为LCX提供了良好视角。
2）右冠状动脉 一般在LAO和RAO位造影。30度 RAO提供了近、中段RCA的良好视野，同时也为纵长显示的PDA提供良好视野。加头位可把PDA从远端血管分离出来。40度LAO提供了近、中段RCA的良好视野，如果加头位，则提供了后侧动脉的良好视野。AP+30度CRA能提供PDA起源和后侧支视野。RCA侧位能提供中段RCA的良好视野。在RAO位，在房室沟的RCA把右心房、心室分开。因此，心房支指向心房，缘支指向心室。
（3）旁路移植血管 需要在LAO和RAO位来观察移植血管。根据被移植血管来决定其它附加的角度。侧位是LIMA-LAD吻合特别有用的视角。也可用加头向的LAO和加头向的RAO位。也可在加头向的LAO和加头的RAO位观察移植到对角支的血管。可在加头向的LAO和侧位观察移植到远端RCA的血管。 巧用“吸屏气动作”
深吸气后屏气动作，可使双肺充气，纵膈变窄，从而使弯曲的血管相对拉直。挠动脉造影时若锁骨下动脉扭曲，惯用此法，以使导丝进入升主动脉。已被大家所熟识。
另外，升主动脉扭曲，右冠脉开口较高，导管不易到位时，用此动作可使血管暂时拉直，利于导管到位。 若右冠脉弯曲，支架不能通过弯曲血管段时，采用此动作，亦可使血管暂时拉直，利于支架通过。 名家谈冠脉造影体位：---周玉杰
冠状动脉在心外膜的走行系三维立体结构，而造影图像系二维平面结构，因此，短缩效应和重叠效应是冠状动脉造影及介入治疗中无法回避的难题。这在开口病变、分叉病变和偏心病变尤为明显。
基于造影图像是二维平面结构，同一病变在两个相互垂直的投照体位angiopraphic
才能充分展露清楚。因此，冠状动脉造影的目标就是利用两个相互垂直、图像清晰的投照体位对病变进行准确评价。实际操作中，没有程序化、万能的投照体位，合格的造影图像不是单纯指具备合格的图像质量或简单程序化的6个常规造影体位，而是根据病变灵活选择合适的体位。
【影像增强器移动与图像变化的关系】
影像增强器又称为球管或机头，影像增强器移动与图像变化之间有几个简单实用的规律，必须牢记：
1、 无论机头怎样移动，LCX（还包括脊柱）总是跟着影像增强器走，LAD（还包括对角支及膈肌）则向相反方向移动（表1）。如影像增强器由右前斜体位（RAO）向左前斜（LAO）移动时，LCX位于图像的左侧，而LAD则位于右侧；如影像增强器向头侧（CRA）移动，LCX上移，LAD下移。
2、 同一病变在两个相互垂直（90°）的投照体位显示最佳。
【投照顺序的选择】
通常情况下先做左冠状动脉造影，然后再做右冠状动脉造影。左冠状动脉造影的首选体位不固定，可以选择正位（AP）、LAO或RAO。LAO体位的优势为：投照方向与冠状动脉窦内造影导管头端呈近似切线位，最利于术者对导管的操控；RAO体位的优势为：投照方向与左主干走行呈近似切线位，最利于导管准确到位；AP则介于LAO与RAO之间。不同的术者依经验和操作习惯进行选择。通常为了充分展露左主干的全貌，无论选择LAO、AP或RAO作为初始体位，均加足位（CAU）20°左右。右冠状动脉造影的首选体位通常均选择标准LAO，因为在这一体位时投照方向与冠状动脉窦内造影导管头端及右冠开口均呈近似切线位，即利于导管的操控，也利于导管准确到位。 桡动脉造影---常规选用泥鳅导丝，但全程需X线透视，否则易进小分支，盲送导丝，可能造成血管损伤。很大的优点是---挠动脉痉挛率低。
有医疗单位采用普通绿导丝行挠动脉造影，造影完毕，退导管前，送入绿导丝，用一20或50ml注射器在导管末端，边推注盐水，边退导管（保留导丝在升主动脉）。送其他导管时，沿保留着的导丝送入即可。优点：送导丝时不必全程透视，不易进分支血管。导丝支撑力好。缺点：挠动脉痉挛几率偏高。 此例是本人到某院导管室参观某设备时，所见到的真实病例。该院术者处理：先试行开通RCA,未成功。遂干预LCX,置入支架两枚，覆盖病变，血流TIMI3级。患者胸痛明显，躁动不安。用球囊至LADp病变处，低压扩张。（无夹层）病人心跳停止，抢救无效死亡。
笔者认为此例策略可为：先试行开通RCA，若不成功，首选搭桥术。若坚持PCI,则首先处理LAD（此次的罪犯血管）,导丝与球囊并进，迅速扩张病变，置入支架。若成功。择期处理LCX.这样可能更安全些。
笔者多次与同事，研究此例，吸取经验教训。PCI不光是技术，更重要的是策略！！欢迎大家继续讨论。 抛砖引玉一下：我喜欢的体位
LAD近中段：RAO+CRAN or RAO+CAUD
LM:AP+CRAN
LCX近段:LAO+CAUD
LCX中段：RAO+CAUD
RCA近段：LAO
RCA中段：LAO OR RAO
RCA远段：RAO
具体角度根据患者具体情况调整。 桡动脉介入途径：
A 造影成功率很高的，常是5f的tiger共用管，穿刺成功的话一般造影不成问题的；
B 桡动脉的介入途径的不成功是两方面：1 穿刺不成功；这需要多次 细心 与耐心的考验，还有自信很重要的。2 挠动脉痉挛，特别是6f和6f以上的导管，在东方的人种容易发生。我们这里常规予“鸡尾酒”。
C 我们常规选用泥鳅导丝150cm，需要交换用260cm。
D 有时"不急时"也做急诊PCI,感觉还可，要有自信才行。
F PCI时支撑力与股稍差，
G 介入无小事，注意桡动脉介入途径的并发症也是重要一环，术前多准备，术后多观察，直到病人出院才OK。 冠脉造影必需充分利于暴露病变，做好造影是PCI的基础。本人近日在某医院看到了许多左肩位的造影图像，如图1。与医生交流，透视情况下，左肩位透视如图1时如何调整角度，很多医生比较迷惑，说LAO40度+头30度 已经标准体位了，还要调整吗？看来对冠脉造影的理解，还有待于提高，不光是练转管子的功夫。请看前述造影体位（原则左前斜（LAO）位时，脊柱在屏幕的右侧），那么如何调整到图2呢？这样LAD与LCX、LAD与D能够分开，展露清楚。
呵呵，加大LAO啊。
 在大医院学习，一日大右冠支架放好以后突然出现无复流，主任经验多，随即沿导丝送入微导管，沿微导管注射硝酸甘油等药物，血流很快改善，主任说无复流多是微血管堵塞，出现无复流通过指引导管药物很难到达远端，应用微导管直接把药物注射到远端血流很快就可恢复，之后有次介入大会上有人提出，很多医院没有微导管，也可以把球囊钻一空，通过钻孔的球囊把药物送至远端，都是高手啊，希望对大家有帮助。 选择球囊，一般直径比血管小0.5mm左右，球囊扩张的目的是扩张病变，利于支架通过并释放。扩张压力一般是球囊能完全扩张，中间无腰，即可。无固定压力。若有腰，说明球囊未充分扩张，病变较硬，需加大压力扩张。若接近爆破压仍未充分扩张，多需旋磨术来完成。
支架释放主要看所处理血管直径的差距，举例：某血管直径3.0mm,选择支架3.0mm,那么命名压释放支架，支架能充分扩张，基本就可以了，习惯上多加点压力。若未充分扩张，则适当增加压力，直至支架充分扩张，期间严密观察支架扩张直径与实际血管的直径的相差，尤其注意支架远端血管，若支架扩张直径已大于血管直径，而支架中段仍未充分扩张，则不宜再增加压力，以免支架远端夹层撕裂。此时，可选高压短球囊局部(支架未充分扩张处）加压扩张。可能言语表达欠准确，可问一下上级医生，更形象具体。 谈几点印象比较深刻的
1。做过几例桡动脉近端狭窄的，鞘不能完全放进去，造影显示高度狭窄，但此时保留原有鞘管位置，送导丝造影管，往往能顺利通过，只不过因为鞘管没完全送入，转管子的时候得提防点鞘管，病人也会略有不适。
2。退球囊时一定要注意透视，忽略此项很容易引起guiding反向运动（大佬除外），深插入冠脉，造成夹层，曾经碰到过一例，教训。
3。当病变处于比较远端的时候，注意导丝远端最好打成圆环状，避免远端血管穿孔。
4。当造影管或Guiding因为型号的原因到不了位的时候，最好的办法还是该换就换，不要硬撑，见过教授捣鼓了半个小时未成功后换根管一分钟到位，不该省的不要省。
5。曾经见过教授处理大的冠脉血栓，球囊低压力扩张，来回拉扯球囊以磨碎血栓，最后冠脉内注射欣唯宁，不知是否可有循证依据。
后面还有的想起来再慢慢说 冠脉穿孔是导管室的梦魇，每位术者都有可能遇到，必须有遇到情况，能有策略处理的胆略。
导丝穿孔，相对好一些，处理难度稍小。首先是合适直径球囊小压力（2-6atm）长时间(10分钟左右)间断封堵，观察效果如何。这种方法能召之即来，多能行之有效。还不行，鱼精蛋白中和肝素，或与封堵同时进行。若仍不行，且远端血管细小，可用微导管送至远端近穿孔处，予明胶海绵、无水酒精、自体脂肪、弹簧圈等等封堵，看你手头上有啥，总之堵住为第一原则。当然，心包有大量血液，必须及时抽出。
球囊扩张或支架释放造成的穿孔，孔直径多偏大，处理难度也大。多为3型。病人血液动力学变化大，一般须紧急处理。首先，上手的，也是先用球囊封堵。但是，效果多不明显。术者一定要心中有数，球囊封堵给我们留一定时间，一定要积极想办法解决。冠脉近中段的血管，栓堵的办法不可取。带膜支架是优选选择。3.0-19mm带膜支架，能解决大部分病变问题，但现在带膜支架很难备货。所以自制带膜支架是选择之一。可参考前文笔者自创方法。此方法需用两个支架。直径较粗。还有一个支架的方法，支架外面套上球囊，用可吸收线，缠一遭打结，可多点打结。送入血管，打开支架。还有术者，应用在原支架处，再重叠一层支架的方法，利用支架网眼交错，再加上球囊封堵，亦可奏效。总之，不要术中傻眼，必须想办法积极处理。让病人安全下台，是我们的期盼。
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