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随着各大药厂和学术会议公布的PD-1在肺癌领域令人惊艳的临床数据越来越多，很多肺癌患者将最后的希望寄予在PD-1上。特别是O药获批国内上市用于非小细胞肺癌的二线治疗后，大多肺癌患者都在翘首以盼O药在医院的供药。 诚然，一项来自美国癌症研究协会（AACR）年会的数据显示，免疫治疗将晚期肺癌不到5%的五年生存率猛然提高到16%，整整翻3倍有余。 不过，PD-1在临床使用上情况颇为复杂，虽已在国内上市，但多数肿瘤病人乃至临床肿瘤医生对PD-1的研究并不多。有可能在用药过程中走入误区，轻则费钱费事，严重者耽误治疗甚至引发爆发进展危及生命。因此，提醒肺癌病人在使用PD-1免疫治疗时，需注意避免4个“坑”。 1、所有的PD-1免疫药物都能任意用于肺癌治疗吗？ 不是的。 目前有4种PD-1/PD-L1免疫抑制剂获批用于肺癌治疗。PD-1抑制剂Keytruda、Opdivo和PD-L1抑制剂的Tecentriq、Imfinzi。其中Keytruda、Opdivo和Tecentriq获批用于转移性非小细胞肺癌肺癌，Imfinzi被批准用于Ⅲ期无法手术，放化疗后病情没有进展的非小细胞肺癌患者。 此外，Keytruda+化疗与Tecentriq+化疗一线治疗转移性非小细胞肺癌（包括鳞癌和非鳞癌）取得惊喜的临床结果。Tecentriq+化疗成为小细胞肺癌的首选一线治疗方案。 所以，针对肺癌的不同程度，不同分型，用药方案并不一致，需要仔细评估病人的病历报告等进行判断。 2、所有的肺癌都能用PD-1免疫治疗吗？ 不是的。 最新版美国NCCN指南2018.V5版指出符合下列情况的肿瘤病人使用PD-1/PD-L1免疫抑制剂： （1）PD-L1表达≥1%的EGFR/ALK/ROS-1阴性的肺癌患者，可一线选用PD-1/PD-L1。也可在化疗、靶向治疗后进展或转移时使用PD-1/PD-L1。 （2）有EGFR/ALK/ROS-1等基因突变者，首选靶向药，一线使用PD-1可能有严重副作用，甚至爆发进展。 （3）有EGFR/ALK/ROS-1等基因突变靶向治疗后疾病进展，可考虑二线选用PD-L1抑制剂。 3、PD-1治疗肺癌的效果是不是被夸大了？ 临床数据说明一切。 面对发病率和死亡率全球第一的恶性肿瘤，肺癌的治疗研究颇为波折，好在效果显著。免疫治疗无论是单药治疗还是联合治疗、或者维持治疗，都带给广大病友和临床肿瘤医生不断带来惊艳的临床数据。 一线治疗 Keynote-407证实Keytruda+化疗对比单独化疗治疗鳞状非小细胞肺癌可以显著延长生存期，降低死亡风险36%。也显著改善了PFS，将患者的疾病进展或死亡风险降低近一半。无论PD-L1表达如何，均观察到PFS改善。 Keynote-042显示，Keytruda单药一线治疗PD-L1表达≥1%的非小细胞肺癌患者这一泛群体中提供生存利益。化疗的中位缓解时间是8.3个月，而Keytruda是化疗的2倍多，高达20.2个月！ 在PD-L1表达≥50%的患者中，Keytruda对比化疗延长患者生存时间7.8个月（OS：20个月 vs. 12.2个月），死亡风险降低了31%（HR0.69）。 在PD-L1表达≥20%的患者中，Keytruda对比化疗延长患者生存时间4.7个月（OS：17.7个月 vs. 13.0个月），死亡风险降低了23%（HR0.77）。 在PD-L1表达≥1%的患者中，Keytruda对比化疗延长患者生存时间4.6个月（OS：16.7个月 vs. 12.1个月），死亡风险降低了19%（HR0.81）。 IMpower131研究显示：相比单用化疗，晚期鳞癌患者从初始PD-L1靶向免疫治疗联合化疗中获益更多，减少29%的疾病恶化或死亡风险。包括PD-L1表达阴性肿瘤和肝转移患者。 Keynote-189研究显示：不考虑PD-L1表达，Keytruda联合化疗一线治疗非小细胞肺癌，相比培美曲塞+铂类药物化疗组可显著改善OS和PFS。基于以上结论，2017年5月10日，Keytruda被FDA加速批准用于联合化疗（培美曲塞+卡铂）一线治疗转移性非鳞状NSCLC（不再受PD-L1表达水平的限制，适用人群显著扩大）。 CheckMate-227的部分结果显示：与化疗相比，Opdivo+低剂量Yervoy与Opdivo+化疗用于PD-L1表达阴性的肺癌患者的一线治疗，能够改善PFS。且Opdivo+低剂量Yervoy为高TMB患者提供更持久疗效。 维持治疗 一项入组了713例Ⅲ期非小细胞肺癌患者的PACIFIC研究：肺癌患者在放化疗后进行Imfinzi维持治疗，显示Imfinzi组中位无疾病进展生存期（PFS）是16.8个月，而安慰剂组只有5.6个月，延长11.2个月！疾病进展或死亡风险降低了48%。 值得关注的是，无论放化疗前PD-L1的表达水平如何，Durvalumab均带来无进展生存期获益（在PD-L1表达水平＜25%的亚组中，风险比为0.59；在PD-L1表达水平≥25%的亚组中，风险比为0.41）。 4、PD-1是不是一用就见效？ 不是的。 PD-1被很多病友誉为神药，由于价格较为昂贵，很多病人能拖就拖。很多是拖到最后关头，才意识到选择PD-1。然而，此时病人身体严重衰弱，病情可能无法控制，此时就算用PD-1免疫治疗，也不一定能有效。 免疫治疗通常的起效时间为2个月，当然存在个体差异，临床亦有反馈1.3个月即起效的案例。但总归，基本不可能PD-1一用就起效。如果太晚使用PD-1，很有可能等不到PD-1起效，就已经坚持不住了。 在对许多患者随访中发现，有相当一部分患者，拖到患者肝肾功能损伤、生活无法自理了，才开始考虑用PD-1治疗，却已经错过了治疗时机，肿瘤医生在评估情况后，也只能遗憾地拒绝用药治疗。此外有些病友没有留够充足的时间，在药物起效之前就已经坚持不住了，令人唏嘘。 所以，临床一般认为，符合用药条件的肺癌患者，越早使用PD-1，效果越好，临床有效率更高。 最后，香港凯利医疗中心给大家总结下肺癌用药建议 对于晚期肺癌的治疗，大体可以总结以下用药建议，仅供参考，具体方案请与主管医生沟通确定： （1）有EGFR、ALK、ROS-1、BRAF等驱动基因突变，首选靶向药。 （2）PD-L1表达≥1%，如果K药与化疗二选一，优选K药，当然K药/T药联合化疗效果更好。 （3）PD-L1表达＜1%，可以选择O药/K药/T药联合化疗或CTLA-4。 （4）肺鳞癌，K药或T药联合化疗。 （5）非小细胞肺癌放化疗后维持巩固治疗，I药。 （6）晚期小细胞肺癌，首选T药联合化疗。如果一线化疗失败（或不能耐受），TMB高或者PD-L1阳性，优先选择K药。
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