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脂肪肝在一些国家是最为常见的肝脏疾病。鉴于脂肪肝危害巨大，有必要了解各种降糖药对脂肪肝的影响，对糖尿病合并脂肪肝患者选择更加合适的药物。 二甲双胍二甲双胍对非酒精性脂肪性肝炎并无治疗作用，未改变肝脏脂肪变性或纤维化。 但二甲双胍可以改善胰岛素抵抗、降低血糖以及微弱的辅助减重作用。 但其可以改善IR、降低血糖和辅助减肥 建议：二甲双胍可以用于合并脂肪肝的2型糖尿病患者，但不用于单纯脂肪肝的治疗。 吡格列酮吡格列酮作用于PPAR-γ核受体，增加肝脏对胰岛素的敏感性和改善胰岛素抵抗。 一项大型荟萃研究发现，吡格列酮能使肝脂肪变性、气球样变及炎症评分改善，但是该药在中国患者中长期应用的疗效和安全性尚待明确。 建议：合并脂肪肝的2型糖尿病患者可以使用吡格列酮，但需要严密观察其长期应用的安全性。 DPP4抑制剂DPP4抑制剂上市时间较短，代表药物有西格列汀、阿格列汀等。 有部分研究发现：肠促胰素能减少肝脏脂肪含量，改善肝细胞脂肪变性。 但是在2017年《WorldJournalofGastroenterology》上发表的一篇RCT研究显示，西格列汀治疗24周后，并没有改善肝脏纤维化程度或者是脂肪肝活动度评分（NAS）。 建议：DPP4抑制剂没有明确的改善脂肪肝的临床证据，需要进一步观察。 GLP-1受体激动剂GLP-1能够作用于脂肪细胞，抑制肝脏脂肪生成，GLP-1受体激动剂代表有利拉鲁肽与艾塞那肽等。 多项动物学研究证实利拉鲁肽能减轻肝脏的脂肪沉积。 英国的一项对非酒精性脂肪性肝病的RCT研究发现，利拉鲁肽每天注射1.8mg，连续观察48周后，肝脏的脂肪变性和肝细胞气球样变明显改善。利拉鲁肽在临床应用过程中还能够减重、改善胰岛素抵抗。 建议：对合并脂肪肝的2型糖尿病患者，应该积极应用GLP-1受体激动剂。 SGLT-2抑制剂SGLT-2抑制剂通过促进尿葡萄糖排泄降低血糖，同时能改善患者的胰岛素抵抗。虽然SGLT-2抑制剂刚上市不久，但它们与脂肪肝的RCT研究结果让我们耳目一新。 研究发现：恩格列净显著降低2型糖尿病合并脂肪肝患者的肝脏脂肪含量。另一项研究也发现，达格列净同样能降低2型糖尿病合并脂肪肝患者的脂肪含量，而且改善肝细胞的损伤指标与FGF21。 建议：对合并脂肪肝的2型糖尿病患者，应该积极应用SGLT-2抑制剂。 其它降糖药如α糖苷酶抑制剂、胰岛素促泌剂或者胰岛素，均没有研究证实它们有改善2型糖尿病患者脂肪肝的作用。 总结 传统降糖药对脂肪肝没有非常明确的改善作用。以GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂为代表的新型降糖药，有明确的改善脂肪肝的额外益处。 建议2型糖尿病合并脂肪肝患者应该积极使用GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂。 |
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