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调查：分级诊疗难在哪里？ 温暖的中医 中央电视台新闻频道《朝闻天下》5月23日播出了题为《分级诊疗难在哪里》的记者调查。特别提到了成都市鼓励三甲医院与县级医院通过“托管”的方式，建立紧密型医疗联合体，实现城市三甲医院的管理、技术、人才下沉，提升基层服务能力，以最终实现建成小病不出乡大病不出县的分级诊疗服务体系。 患者无序就医 大医院依然看病难 新医改实施以来，我国就提出建立分级诊疗服务体系，缓解看病难。5年过去了，成效并不明显。 国家卫生计生委公布的一季度全国医疗服务情况显示，全国三级医院出院人数同比增长17.5%，而社区、乡镇等基层医疗机构同比下降1.9%，这一升一降表明，城市大医院看病难的问题不但没有缓解，反而有加剧的趋势。 北京是全国优质医疗资源最集中的城市之一。据北京市卫生计生委统计，去年全市医疗机构诊疗人次达2.19亿，外来就医流动人口平均每天达70万，北京也被人们称为“全国看病中心”。然而在三甲医院就诊的病人中，大约30%的病人并不是疑难重症，应该在基层医院就能治疗。对此，北京市卫生计生委主任方来英表示，大量的常见病，包括一般性的慢性病的维持性治疗，以及健康保健这些工作都应该在基层完成。 不仅北京、上海、广州等特大城市看病难，近年来一些二、三线城市的三甲医院看病难的现象也开始凸显。在成都市第三人民医院心血管内科，记者遇到患者李兰香女士，她来自峨眉山市，由于胸口疼痛，一大早就赶到医院，但还是没挂上号。她找到主任医师蔡琳，希望给加个号。 记者问她：“为啥这么远跑到这儿来看病 这儿这么紧张?”李兰香答道：“三医院的技术好嘛!就是打算问一下医生看能不能给我加个号。” 但李兰香最终没有拿到加号。对此，三医院的医务人员解释说：“我们只对急诊病人加号。 你最近做的彩超是好的，你不属于危急重症，如果很急的话，我们肯定给你加。” 医生蔡琳也说，她也没办法，一个上午她本来应该看30个病人，但现在加到了40多个号。其实像李兰香这样轻微的心脏疾病在当地就能得到治疗，没必要大老远跑到成都来。 没拿到加号的李兰香感到很无奈：“那个医生加不上号了。算了嘛，我就看下午能不能看上。如果下午实在不能看，就只有再耽误几天了。这么远跑来看个病，要等两三天才看得到。” 其实根据统计，成都市第三人民医院每天接诊的患者中，大约70%应该到社区或者一二级医院接受治疗，这些常见病患者挤占了有限的医疗资源，导致疑难急重患者看病难。 山东滨州医学院附属医院是当地最大的一家三级甲等医院，去年开展手术近3万例，住院床位“一床难求”。院长王强说，他们医院所做的手术中，50%以上应该在县级医院完成。 滨州医学院附属医院院长王强说：“其实我们就是说做了一些县医院能够做的活，这些活儿以后应该沉下，或者是早期把手术这一关做好以后，让他回到基层进行康复，也是减少医疗资源浪费的一种手段。” 基层患者就医 为何舍近求远 “小病到社区、大病去医院”是新医改倡导的就医模式。近年来，各地利用医保报销政策引导患者到基层就医，比如乡镇卫生院住院报销比例高达90%，县级医院为70%，大型三甲医院报销比例仅为50%左右，但这样的政策还是挡不住涌向大医院的人流。据统计，全国三甲医院每天接诊的患者中，接近70%可到社区医院或者一二级医院接受治疗。人们为什么舍近求远，非得跑到城市大医院去看病呢? 对于这一现象，蒲江县人民政府副县长刘琳说：“困难在什么地方呢?比如说我们的设施设备、我们的学科建设、还有包括我们的诊疗水平和能力与老百姓的期盼确实还有一定距离。” 我国医疗服务存在明显的地区和城乡差异。据国家卫生计生委统计，每千人口执业医师城市为3.19人、农村为1.4人。河北省邯郸市经济技术开发区医院，原来只有外科、内科、妇产科三个临床科室，大约70%的病人都得转到区外治疗。以前为啥让病人转到区外治疗? 邯郸市中心医院开发区分院副院长张希洲解释：“这种病人，我们这儿能治，但是如果出现并发症，或者病情突然变化了，那个时候我们处理不了，我们有后顾之忧，所以说这样的病人，我们以前不敢收。” 正是由于基层医疗资源匮乏，导致大量患者涌向城市大医院，打乱了城乡三级医疗服务体系的格局。 我国医疗机构分为三个等级，被称为“宝塔式”结构。一级医疗机构是塔基，包括社区卫生服务中心及乡镇卫生院，承担基本医疗管理功能。二级医疗机构是塔身，包括一些中小型医院，承担常见病、慢性病的治疗和康复。三级医疗机构是塔尖，定位于疑、难、急、重症的诊治。在这样的医疗服务体系中，80%以上的患者应该在“塔基”和“塔身”看病。而“塔尖”部分的优势医疗资源，应该集中解决20%的疑难重症患者。而现实的情况恰恰颠倒了，80%的患者都涌到大医院，在这里就诊，在这里康复治疗，占用大量资源，导致大医院人满为患、一号难求，基层医院门庭冷落、难以维持。 “所以我们把分级诊疗就提到了整个中国医改的一个中心位置上来。分级诊疗，我觉得不能够把它仅仅看成一个政府行政措施要推进的东西，它的核心一定是意味着，我们医疗服务技术品牌资金硬件软件资源的下沉，这是一个根本性的下沉，而不是表面上的下沉。”国务院医改专家咨询委员会委员刘国恩说。 医疗联合体 为分级诊疗探路 怎样才能将优质医疗资源下沉，尽快提升基层医疗水平呢?正在各地推行的“医疗联合体”为实现分级诊疗开辟了新的路径。 北大人民医院与全国280多家医院建立医疗共同体，通过远程医疗系统培训基层医务人员，实现疑难病例会诊，医疗信息共享，病人双向转诊。在北大人民医院骨科病房，记者遇到来自山东省金乡县人民医院的骨科医生张乾，他和其他5名同事将在这里接受一年的培训。张乾说：“主要还是学习一些诊断、治疗以及手术的方式，尤其一些特殊病例，在你从医生涯中如果碰到一例，你都会有一定的收获。”金乡县人民医院院长宋昌稳说：“有一些疾病你认识不了，你解决不了，那你必须往上转诊，所以在培养人才上，对县级医院来说是当务之急。” 成都市鼓励三甲医院与县级医院通过“托管”的方式，建立紧密型医疗联合体，实现城市三甲医院的管理、技术、人才下沉，提升基层服务能力。蒲江县79岁的尿毒症患者钟金文大爷 ，他的家离县医院不到一公里，但由于县医院没有透析机，他只能到70公里以外的成都去透析，由于每周要透析三次，他不得不在成都租房住。成都市第三人民医院托管县医院之后，建起了透析室，今年4月，他成了这里的第一批病人。钟大爷高兴地说：“现在给我解决了大问题了，解决了很大的麻烦事，还有经济上也给我大大减轻了负担，安逸得很!” 为实现大病不出县，成都市第三人民医院帮助蒲江县人民医院建起了呼吸内科、心血管内科、神经内科以及重症医学科。年门诊量由2011年托管前的18万增长到去年的30万人次。 成都市第三人民医院副院长程弓说，托管三年来，他们抢救了急危重症病人近两千人，抢救成功率达到90.1%。 成都市第三人民医院蒲江医院常务副院长曾雪峰还表示，他们现在正在做的一个事情就是，将二级医院蒲江县医院优质资源再往下沉 到乡镇公立医院，这样就建成一个网络——就是卫生计生委提出的小病不出乡大病不出县，最终就是分级诊疗。 全科医生紧缺 成分级诊疗瓶颈 “医疗联合体”解决了县医院医疗水平提升问题，在分级诊疗体系的第一道关口——社区和乡镇卫生院，最紧缺的是什么呢?是全科医生。得了小病，能够及时治疗;得大病了，能够准确鉴别、及时转诊。然而全科医生紧缺，已成为分级诊疗推进缓慢的重要原因。 家住江苏省泰州市海陵区的王凤英大腿骨折，立即赶到家附近的社区卫生服务中心，为她接诊的全科医生诊断为粉碎性骨折，情况比较严重，卫生服务中心立即通过双向转诊绿色通道将她转到泰州市第四人民医院，手术结束后，王凤英转回社区进行康复理疗，这为行动不便的她省了不少麻烦，“社区里面康复理疗，方便又经济。” 泰州患者王凤英的就医经历，就是新医改所提倡的“基层首诊，双向转诊”的分级诊疗模式。但是在我国大部分地区的基层医疗机构，由于缺乏百姓信任的全科医生，“分级诊疗”推行缓慢。全科医生是综合程度较高的医学人才，被称为居民健康的守门人，在多数国家，全科医生占医生总数的30%～60%，卫生业务量占一半以上，工资收入超过多数专科医生。目前我国全科医生仅占医师总数的4.3%，尤其在乡镇卫生院一级，几乎没有专科院校毕业的全科医生，难以推行分级诊疗、双向转诊制度。 对此，国务院医改专家咨询委员会委员刘国恩指出：“全科医生如果不解决，中国的医改是很难想象能成功的。” 丁莉是宜宾市翠屏区一所乡镇卫生院的全科医生，这段时间她正在宜宾市第二中医院接受多学科的技能培训，培训三个月后她将作为家庭医生，与当地居民实行签约服务。为缓解全科医生紧缺问题，“十二五”期间，我国将通过基层医生转岗培训、医学生规范化培训等多种途径，培养15万名全科医生。到2020年，将初步建立全科医生制度，基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生。
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