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腹满寒疝宿食病脉证治第十/腹满/1、2、3条复习补充
上节课，我们把第十篇，关于合篇意义和基本概念讲过了，特别是腹满病的概念，我们提出了，
?* 狭义的说，是指腹中胀满的症状，可以出现在各种疾病的过程中。* 广义来讲，它是以腹部胀满为主症，兼有疼痛、便秘、呕吐，为主症的一类疾病。本篇的腹满病，应该是特指广义含义的腹满。
第1条，（“1．趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。”）它是从中阳不足，厥阴肝气上逆而论，把它统称为虚寒性腹满、寒疝的病因、病机。这些作为熟悉就可以了。
关键是第3条，（“3．腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。”）我们还引出了虚寒性腹满的特点，叫做“腹满时减，复如故”，说“此为寒，当与温药”，所以从治法特点上来讲，它是指虚寒性腹满的特点，
关于“腹满时减，复如故”讲的是寒气为病，引了《素问.异法方宜论》讲的“脏寒生满病”，是责之于脾。
寒气为病，为什么会出现“时满时减”的特点？
在病机的认识上认为是“脏寒生满病”，因为它是属于寒气为病，寒气是属于无形之寒气，所以它有气聚气散，时满时减的特点。
当与温药，没有提出是用什么药物，我觉得《伤寒论》第177条讲了，“以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”，这个四逆辈，是指理中丸、理中汤，附子理中丸等等，所以这个第3条是先说虚寒性腹满。
现在我回忆，在《胸痹篇》咱们讲“胸痹缓急者”，对“缓急者”提出了三种含义，至少是发作性疾病，而且有时缓时急的特点，当它急性发作的时候，阴寒乘踞的时候，上焦阳虚，胸阳不振，才造成的阴寒乘踞，“阳微阴弦”，当阳气得伸的时候，一时缓解，阴寒之邪与阳气相争的时候，时缓时急。
所以几个篇章里面，都涉及到疼痛、或者发作性。象奔豚气病也是那样，也讲了腹痛，而且有气冲上逆。
第八篇，第九篇，和第十篇相临近的这两个篇章，涉及的都是发作性疾患，都有时缓、时急，或者时聚、时散，包括它讲的“腹满时减，复如故”的情况，怎么理解，在病机上我给大家作这样一个提示。
接下来讲，腹诊和问诊以及舌诊相结合，这体现了中医的一个基本技能，就是说见到腹满、腹痛的病人，请他到病床上要进行医生和病患之间的一个配合，腹诊的同时要问他痛与不同。
第2条讲的是“按之不痛”，实际上这一条要侧重讲的是实热性腹满，他先说“按之不痛，为虚”，这就是一个对举的写法，要进行对比鉴别，目的是要强调“按之痛”为实热证腹满，这是一种用对举，来强调语气。
强调腹诊过程中，不痛者为虚，这里的“不痛”，我昨天已经提示了，一定是喜按，按之痛减。作为“痛者为实”，一定是按之痛剧，这样的特点。
它为什么会按之痛剧呢？
就是因为它是有形之邪，这有形之邪包括什么？我们特别说了，按照“阳道实，阴道虚” 的理论，阳道实则阳明，《伤寒论》叫做“胃家实也”，阳明胃家。
我们《讲义》写得很细致，也就是说不能统称为“宿食、燥屎停积于胃肠”。中医的名词术语，也要用的准确，
* 宿食停于胃；
* 燥屎积于肠道，一定是这样。
所以，有形之邪就是指的宿食、燥屎，作为本科生来说，在名词术语的运用上，一定是这样的，有形之邪指宿食、燥屎而言，对于它停积的部位，一定是宿食停于胃，而燥屎积于肠道，所以我们《讲义》，你看这一条尽管很短，但是它把这个写的很确切，这和西医的认识是一样的。
我们说“实则阳明”也就是在胃肠的疾病。从脏腑辩证来说，它涉及到脾，有的涉及到肝，还有的涉及到表，比方说少阳，还涉及到肝胆，胰腺。所以，胆、胰腺的疾病，也在实热证腹满里要体现。
它讲了“痛”的问题，后来又提到了舌诊的问题，“舌黄”，这个地方既提出“舌黄”是实热证腹满可见的舌象和舌苔，再一个，提出治法应该是用下法。
昨天我们已经分析了，舌黄有几种情况，
一、就是下法当否。
& 对于如果是用了下法以后，舌黄轻微了，这个舌黄一定是苔黄燥，或者说是黄厚而燥，甚则较黑起刺，一定是因里实，而且热结。
所以这个“下”，一定是寒下，苦寒泻下。
因此这个舌苔就应该是黄而燥，或者是黄厚而燥，甚则焦黑起刺。这就应该当下。
& 用了下法以后，比方说，
下后黄苔还退的不尽，那就是病重而药轻，需要的话，再用下法。就是在药力上，是轻还是重，结合具体病情来分析。
下后它是这个阳明热结，津液亏乏的话，阴津已经不足了，但是还是要下，但是，一定要增水行舟，用增液承气汤之类，不然的话，你硬苦寒泻下，更加伤阴，达不到治疗目的，反而伤正，这是关于下法当否的问题。
二、关于是否当下
一、书上讲湿温，我觉得临床上最常见的就是湿热的问题，比方说，咱们讲狐惑病，湿热内蕴，你得采取什么办法？你能苦寒泻下吗？不行，得清热燥湿，或者清热利湿，象赤小豆，清热利湿，同时给它萌生小芽，还能够排脓解毒。
所以，湿热型的，那你觉对不能用下法。
湿热的舌苔也不是黄燥，而是黄腻，证明湿热并没有燥结成实，因此，不能泻下。这就是说下法，是否当下的问题。
二、再有一类是实证转虚，实证转虚了，舌苔仍然在，但是你也不能硬去攻伐，已经成虚证了，要扶正。
三、另外要考虑有无并发症的问题，就是说，你若是当下不下，贻误病机，病情要进展的，反过来说，不当下，你结果坚持用下法，这个容易使邪气入里，也容易伤正。
四、我认为，可下的证，不一定都舌苔黄。
因为咱们后面的几篇要涉及这个问题，比方说水气病，包括有些痰饮结实的，用甘遂半夏汤，包括十枣汤，就是饮邪在体内停聚以后，也影响津液的上承，因为，这个黄苔，你得考虑是一种热灼熏蒸的问题，它舌苔才黄、燥，是热邪熏蒸的结果，若是津液不能上承，苔也燥，但是舌苔并不黄。
瘀血的问题也是，象《伤寒论》讲过的桃核承气汤证，《金匮》里面要涉及的下瘀血汤证、低档汤证等等这些瘀血证，包括前面讲过的大黄蟅虫丸证，它要强调舌质、口唇的紫，两目的黯黑，肌肤甲错，它并没有提到舌的问题。
所以，那个攻下瘀血，舌苔也不黄，这四条作为昨天讲过的内容，作一下补充和整理。
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