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总论第二章 中医内科疾病辨证论治纲要

2010-04-05  檬梓桥
 

第二章  中医内科疾病辨证论治纲要

 

第一节 中医内科疾病辨治原则

 

一、辨证原则

 

1、全面分析病情

 

就是说在辨证时,不仅要看到病证,还必须重视病人的整体和不同病人的特点,以及自然环境对人体的影响。只有从整体观念出发,全面考虑问题、分析问题,才能取得比较符合实际的辨证结论。

2、掌握病证病机特点

 

中医内科病证,可分为外感时病(包括伤寒温病)和内伤杂病两大类,二者各有其不同的临床特点和病机变化。

外感时病主要应按六经、卫气营血和三焦进行证候归类。

 

气血津液病证、肢体经络病证应按其寒热虚实、隶属脏腑的不同进行辨证。

 

3、辨证与辨病相结合

 

在同一疾病可以有不同的证,称为“同病异证”。如感冒一病,有风寒证和风热证的不同。

不同的病又可以有相同的证,称为“异病同证”。如水肿、腰痛、癃闭等不同的病证,均可出现“肾阳虚弱”的相同证候。

中医内科学对许多疾病的诊断均以证为名,反映了辨证论治的治疗体系和“同病异治”“异病同治”的基本精神,体现了中医治病的基本指导思想。证在横的方面涉及到许多中医和西医的病,如咳嗽,就是感冒、哮喘、肺痨、肺胀等许多肺系疾病常见的主证;胃脘痛是消化性溃疡、胃炎、胃痉挛、胃下垂等病的主证。通过辨证就能够突出疾病的主要矛盾,给予相应施治。尤其是在辨病较为困难的情况下,有时可通过辨证取得疗效,解决问题。因此,辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的根本手段。

辨病是对中医辨证的必要和有益补充,有利于进一步对疾病性质的认识,有助于掌握不同疾病的特殊性及发展、转归。如肺痨就是一个中医病的概念,虽有肺阴亏虚、阴虚火旺、气阴耗伤等不同病证,但感染痨虫是共同病因,补虚杀虫是治疗肺痨的根本原则,在补虚杀虫的基础上再辨证,分别予以滋阴润肺、滋阴降火、益气养阴诸法,辨病与辨证有机结合,才能取得较好的效果。

总之,中医内科临证时既要辨证,亦要辨病。其中辨病论治是认识和解决某一疾病过程中基本矛盾的手段;辨证论治是认识和解决某一疾病过程中主要矛盾的手段。因此辨病与辨证是相辅相成的,在辨证的基础上辨病,在辨病的同时辨证,辨证与辨病相结合,有利于对疾病性质的全面准确认识。

 

二、治疗原则

 

1、  调节整体平衡原则

 

人体是以五脏为中心,配合六腑,通过经络系统,联合五体、五官、九窍、四肢百骸而组成的有机联合的整体系统,局部病变是整体病理反应的一部分,因此,立法选方既要注意局部更须重视整体,应通过整体调节以促进局部病变的恢复,使阴阳达到相对平衡,这就是调节整体平衡原则。

     调节整体平衡可以从调整阴阳入手

恢复和建立相对平衡的阴阳关系,不外去其有余、补其不足两个方面。寒盛则寒,阳盛则热,阴盛还可以转化为水湿痰饮,阳盛也可转化为瘀滞燥结。故去其有余,有温、清、利、下等各种具体治法;补其不足即补其阴阳之偏衰,有补阴与补阳之不同。

     调节整体平衡,还要求对各种治疗措施和方药的运用都应适可而止,不可矫枉过正,以防机体出现新的不平衡。如攻邪时要注意勿伤正,补虚时注意不留邪,清热注意不要伤阳,散寒注意不要伤阴,补脾注意不要碍胃等。

 

2、  审证求机论治原则

 

就是要从整体和动态去分析疾病的各种复杂的征象,综合归纳推论出疾病发生发展的原因、病变的机理。证与病机,都是疾病本质的反映,是疾病的主要矛盾,治疗疾病应遵从审证求机论治的原则,从疾病的本质入手,从根本上加以治疗。只要解决了疾病的主要矛盾和关键环节,一切复杂问题就会迎刃而解。

“同病异治”与“异病同治”就是审证求机论治在临证中的基本应用。“证同治亦同,证异治亦异”,说明“证”是决定治法方药的最可靠依据。

 ①“同病异治”的应用

    同病异治是指同一种疾病,由于发生在不同的患者身上,或处在疾病发展的不同阶段,所形成的病理变化不同,所表现的证候不同,因而治法也不同。

例如,同是头痛病,就有外感头痛与内伤头痛的区别。外感头痛又有风寒头痛、风热头痛、风湿头痛的不同。内伤头痛亦有肝阳上亢头痛、痰浊头痛、血瘀头痛之差别。治疗时应分别予以辛温解表、祛风胜湿、平肝潜阳、化痰熄风、活血通窍等不同治法,才会有较好的疗效。反之,若一见头痛,不求其本,不识其“证”,不知究其病机,概施川芎、白芷、吴萸、藁本诸止痛药物,则难取得满意疗效。可知,同病异治是同中求异辩证法思想的具体应用。

  “异病同治”的应用

    异病同治是指不同的疾病若出现相同的病理变化,即形成相同的证候时,可以采取相同的治法。

    如癃闭和遗尿虽系两种临床表现截然不同的疾病,但皆可因肾阳亏虚引起,故皆可予金匮肾气丸温肾助阳,癃闭病可用金匮肾气丸恢复膀胱气化功能,遗尿病则可用金匮肾气丸恢复肾气的固摄作用。可知,异病同治是异中求同辩证法思想的具体应用。

    同时,在同病异治时,不要忘记其毕竟属于同一种病,证虽异但仍有“同”的一面。在异病同治时,不要忘记其毕竟属于不同疾病,证虽同但仍有“异”的一面。唯有如此,方不失中医辨证论治之要求。

3、  明辨标本缓急原则

   疾病的发生发展过程极其复杂,常常有邪正盛衰、病因病证缓急、旧病未愈新病又起、表证里证同在等等问题,在临证时必须分清疾病的标本、主次、轻重缓急,而采取“甚者独行,间者并行”,也就是“急则治其标,缓则治其本”和“标本同治”的方法进行治疗,这就是明辨标本缓急治疗原则。

     急则治其标:

是指在疾病的发展过程中如果出现了紧急危重的证候,影响到病人的安危时,就必须先行解决,而后再治疗其本的原则。

如鼓胀病人,重度腹水,致呼吸急促,难以平卧,二便不利,若正气可支,就应攻水利水,以治其标。待水消病缓,再予补脾养肝,以图其本。

     缓则治其本:

是指再病情缓和的情况下,应从根本上治疗疾病。因为标病产生于本病,本病解决了,标病自然随之而解。

如阴虚咯血,则咯血为标,阴虚为本。在咯血量不多,标症不急的情况时,当滋阴润燥以从根本上治疗咯血,阴虚之本得治,则咯血之标自除。

     标本同治:

在标本俱急的情况下,须采取标本同治的原则。如水肿见咳喘、胸满、腰痛、小便不利、一身尽肿、恶寒等症,其本为肾虚水泛,标为风寒束肺,乃标本均急之候,必须用温肾助阳、发汗、利小便的治法,温里解表。

4、  把握动态变化原则

疾病的过程是正邪斗争,此消彼长,不断变化发展的过程,疾病的每一个阶段都有不同的病理特点,因此必须把握其动态变化,分阶段进行治疗。

 

例如zheng jia ,病之初起,其积未坚,治宜消散之;进入中期,所积渐坚,治宜软化之;转入后期,正气已虚,则宜攻补兼施,审其主次处理。

1、  顺应异法方宜原则

疾病的发生、发展受多方面的影响,如时令气候、地理环境等,尤其是患者的个体体质因素对疾病影响更大。因此,在治疗疾病时,必须根据季节、气候、地区、病人体质、年龄等不同特点而选用适宜治疗方法,这就是顺应异法方宜原则,具体包括因时治宜因地治宜因人治宜三个方面。

     因时治宜

治疗应结合不同季节、不同时辰的特点,考虑用药的原则,称为“因时治宜”。

四季气候的变化对人体的生理功能、病理变化均会产生一定影响。

 

 

 

 

1、  据证因势利导原则

据证因势利导原则要求顺其病势,就近祛邪,以获得最佳治疗效果。   

          如   饮食积滞,应积极驱除,但须注意食在膈下,若食尚在胃,又当选用探吐或用消食药,才能取得理想的效果,否则反伤正气,贻误病情。

2、  先期治疗未病原则 

  先期治疗未病原则包括未病先防和既病防变两个方面。

          ①未病先防:是指对有可能发生疾病的个体和人群,及早提出预防措施,运用药物培补人体得正气,预防疾病发生的方法。

          ②既病防变:是指医者可根据疾病传变规律,防其传变,对可能受到传变的脏腑和可能受到影响的气血津液,采取预防措施,阻断和防止病变的发展和传变,把病变尽可能控制在较小的范围。以利于疾病的彻底治疗,取得最好的疗效。

如《金匮要略》中说:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,其意是说治疗肝病时,须要应用调补脾胃法,使脾气旺盛而不受邪,以防止肝病传脾。

3、  重视调摄护理原则 

恰当的调护,有利于正气的恢复、邪气的祛除和促进病人早日康复。忽视调摄护理,不仅会延误康复时间,还会出现“食复”、“劳复”等情况,以致病情反复,因此,必须重视调摄护理。

调摄护理的内容十分丰富,如饮食护理、生活护理、精神护理、服药护理等。这些护理措施同样是以辨证论治为指导的,因此,也当辨证施护,随证而异。

           如  对风寒表证,在应用解表发汗时,护理上不仅应避免病人再受风寒外袭,而且还要酌加衣被,给予热汤、热粥,促其发汗。

              若属里实热证,在调护上则要注意多给清凉冷饮,保持室内通风,衣着宜薄,且使大便通畅,或以温浴降温。

 第二节  外感六淫病证辨治概要

六淫是指风、寒、暑、湿、燥、火六种邪气。“淫”是淫乱、太过的意思。在正常情况下,它们是自然界六种不同的气候变化,统称为“六气”。在异常情况下,如气候突变,或人体抵抗力下降,机体不能及时应变,六气就成为外感病的致病因素,统称为六淫病邪。六淫引起的疾病,具有一定的季节性,

[辨证论治]

一、风

    风为六淫之首,虽属春令主气,但四季皆有。一般外感为病,常以风为先驱,其它邪气

多依附于风而侵犯人体,

    《素问·风论》:“风者,百病之长也。”

    风性轻扬,易于侵犯人体的上部和肌表,

    风性善动,其临床表现多见动摇不定,所谓“风胜则动”风性善行而数变,其症多游走不定,变化迅速,。

1.风寒

症状:恶寒,发热,无汗,头痛身痛,鼻流清涕,咳嗽,痰稀。舌苔白润,脉浮而紧

病机:风寒束表,肺卫不宣。

治法:疏风散寒。

方药:荆防达表汤加减。

 2.风热

症状:发热,微恶风寒,少汗或无汗,头痛,咳嗽,痰黏或痰黄,鼻流浊涕,咽痛渴。苔薄,舌边尖红,脉浮数。

    病机:风热袭表,肺失清肃。

    治法:疏风清热。

    方药:桑菊饮加减。

  3.风入经络

症状:肢体关节游走疼痛,或拘急不利,项强,  口眼歪斜,甚则四肢抽搐,角弓反张,牙关紧闭。舌苔薄白,脉浮弦。

    病机:风邪人络,络脉痹阻。

  治法:祛风通络。

    方药:防风汤、牵正散、玉真散。。

    二、寒

    寒为冬令主气,寒邪为冬令常见病因,

    寒为阴邪,易伤阳气。。

    寒主收引,其性凝滞。所谓“收引”,是指寒邪入侵经络关节而致筋脉拘急挛缩,伸屈

困难,

    1,寒邪侵表

症状:恶寒,发热,无汗,头痛项强,身痛或骨节疼痛,痛处不移,得热痛减,遇冷痛剧,筋脉拘急不利。舌苔薄白脉浮紧。

病机:寒邪伤表,肺卫不宣

治法:辛温发汗,散寒解表。

方药:麻黄汤加减。

    2.中寒

症状:恶寒战栗,肢体麻木,四肢冰冷挛痛,面青,咬牙,神志迟钝,昏迷僵直,呼吸缓慢,口鼻气冷,皮肤隐紫。舌苔白滑,脉象沉伏

  病机:寒邪直中,伤及阳气。

  治法:助阳破阴,温里祛寒。

方药:四逆汤加味

  三、暑

    暑为夏令主气,系火热所化,暑邪致病有明显的季节性,暑病多发于夏季,

    暑为阳邪,其性炎热,善发散,

    暑气通心,

    暑多夹湿,

    1.中暑

    症状:头昏胀痛,胸闷,恶心欲吐,身热烦渴,短气,四肢无力,或皮肤干燥,色红而热,少汗,或汗多肤冷,尿短赤,甚则突然昏倒,谵语,抽搐。舌干少津,脉细数无力。每发生于盛暑,或高温作业。又称“中热”、“中”。

    病机:暑热蒙心,气阴两伤。

    治法:清暑生津。

    方药:人参白虎汤加减。

    2.暑热

    症状:人夏时常发热,肌肤灼热,汗少,或午后热甚,口渴引饮,食少,倦怠无力,舌苔薄白或薄黄,舌质微红,脉细数。

    病机:暑热亢盛,耗气伤津。

    治法:清暑益气,养阴生津。

    方药:王氏清暑益气汤加减。

    3.暑湿

    症状:身热不扬,恶风少汗,胸闷腹胀,恶心,纳少,口苦黏或淡,大便溏薄,肢体酸困。舌苔腻,脉濡数。

    病机:暑邪夹湿,郁于肌表。

    治法:清暑化湿。

    方药:藿香正气散加减。

    四、湿

    湿是长夏(夏秋之交)的主气。

    湿为阴邪,黏滞而固着,不易速去,

    湿性重浊,“重”即沉重、重着。湿邪困遏,阻滞气机的升降出入,清阳不升, “浊”即秽浊。湿邪伤阳,气化不利,易出现水湿浊秽的病证,。

湿性趋下,

《素问·太阴阳明论》:“伤于湿者,下先受之。”

    湿邪侵犯人体,最易伤害脾胃,

    1.湿困卫表

    症状:身热不甚,迁延缠绵,微恶风寒,汗少而黏,头痛如裹,肢体酸重疼痛,或兼见  胸膈闷胀,脘痞泛恶,口中黏腻,大便稀溏,面色淡黄。舌苔白腻,脉浮濡。

    病机:湿邪困表,卫气被郁。

    治法:芳香化湿。

    方药:藿朴夏苓汤加减。

    2.湿滞经络

    症状:关节酸痛重着,固定不移,或腿膝关节漫肿,转侧屈伸不利,或下肢肿胀。舌苔白滑或白腻,脉濡缓。

    病机:湿邪袭络,留着关节。

    治法:祛湿通络。

    方药:薏苡仁汤加减。

    3.湿毒浸淫

    症状:皮肤疥癣、疮疖、疱疹,脚生湿气,局部瘙痒,流黄水,或见尿浊,女子带下腥臭。舌苔黄腻,脉滑数。

    病机:湿毒郁表,浸淫肌肤。

    治法:化湿解毒。

    方药:二妙丸加味。

    五、燥

    燥为秋令主气,故燥邪为病,多发生于秋季。外感燥邪有温燥和凉燥之别。

    外感燥邪,既具有外感病临床表现的一般特征,又有燥邪上犯上焦肺经,耗伤津液的症状,正如《素问·阴阳应象大论》所云:“燥胜则干。”

    1.温燥

    症状:头痛发热,微恶风寒,咳嗽少痰,咯痰不畅或痰中带血,口渴喜饮,唇干咽燥,心烦,大便干结。舌红少苔,脉细数。

    病机:燥邪袭肺,肺津受伤。

    治法:清宣凉润。

    方药:桑杏汤加减。

    2.凉燥

    症状:头痛鼻塞,恶寒,发热,无汗,咽干唇燥,干咳痰少,痰质清稀。舌干苔薄,脉象浮弦。

    病机:凉燥束表,肺气不利。

    治法:宣肺达表.化痰润燥。

    方药:杏苏散加减。。

    六、火

    外感之火由直接感受温热邪气所致,火邪甚于温热,两者性质相似,所以有“温为热之渐,火乃热之极”的说法。而风、寒、暑、湿、燥人里皆可化火,称为“五气化火”,

    火为阳邪,发病急骤,变化较多,病势较重,表现为热证、实证,且最易耗伤阴津,火性阳热,易生风动血,。

    火性躁动,可扰乱神明,

    火热炽盛

    症状:高热烦躁,面红目赤,气粗,口渴饮冷,口臭,便秘,溲赤,或斑疹吐衄,或神昏谵语,直视,痉厥。舌尖红绛,舌苔黄腻,或燥黄起刺,脉滑数或滑实。

    病机:火毒壅盛,充斥三焦。

    治法:泻火解毒。

    方药:黄连解毒汤加减。。

    [临证备要]

    外感风邪的治疗原则为疏风解表,但由于风邪往往兼夹其它外邪而致病,故应针对兼夹的病邪采取不同的治疗方法,卫气通于肺,治疗风邪感冒,配合宣肺达表,可以提高疗效。

    寒邪为病,治疗用药的原则是辛热散寒。寒在表者,宜发汗解表,寒邪直中于里者,宜温中散寒。因寒邪伤及阳气,故还应注意回阳救逆。

    暑邪主要由外感受,发病有明显的季节性。暑邪伤人,常易耗气伤津,故在清解暑热的同时,须顾护津气,宜合用芳香化湿之品,否则暑热难解。

    外湿致病当分清湿在卫表还是在经络,在卫表者宜芳香化湿解表,并注意配伍宣达气机药,使气行湿化;湿在经络关节者,往往兼夹风邪,注意配合使用祛风胜湿药。且湿无定体,每因与寒、热相合而异性。

    外燥重在辛散宣肺。其中温燥重在辛凉,适当加用沙参、梨皮等养阴生津药;凉燥重在辛散透表,不宜多用甘寒养阴药。

    外感六淫之火多为火毒相并,充斥三焦,治宜泻火解毒,兼清三焦之火,配合通腑泄热药,则可导热下行。火毒之邪传变迅速,易于内闭心包,入血动血,故当密切注意病情演变转化,及早使用清心凉血开窍药物。

第三节  内生五气病证辨治概要

    内生五气,是指内风、内寒、内湿、内燥、内火,是在疾病过程中由于人体气、血、津、液和脏腑生理功能的异常,从而产生类似风、寒、湿、燥、火外邪致病的病理现象。

  [辨证论冶]

一、内 

    内风主要是肝经病变的一类证候表现,肝为风木之脏,主藏血,主筋。肝病则风从内生,称为“肝风内动”。肝风常夹痰火为患,若风、痰、火相互搏结,随气上逆,轻则头晕目眩,四肢麻木,抽搐或震颤,重则突然昏倒,不省人事,口眼歪斜,半身不遂等。《素问·调经论》:“血之与气,并走于上,则为大厥。”即是指此证候而言。内风的病理属性当分虚、实两端。属虚者为阴虚血少,筋脉失养,或水不涵木,以致虚风内动;属实者为肝阳化风,或热极生风。但虚实每多兼夹,因阳亢与阴虚可以互为因果,引动内风。

    1.肝阳化风

    症状:头晕目眩,肢体麻木,肌肉晌动,震颤,或头痛如掣,言语不利,步履不实,面赤,甚则突然昏仆,口眼歪斜,不省人事。舌红苔薄,脉弦。

    病机:肝阳上旋,阳亢化风。

    治法:平肝熄风潜阳。

    方药:天麻钩藤饮、镇肝熄风汤加减。

    2.热极生风

    症状:壮热如焚,头痛,两目上视,手足抽搐,项强,甚则角弓反张,神志不清。舌红,苔黄,脉弦数有力。

    病机:邪热亢盛,伤及营血,内陷心肝,煽动内风。

    治法:清热凉肝熄风。

    方药:羚羊钩藤汤加减。

    3,阴虚风动

    症状:颜面潮红,精神疲倦,手足心热,肌肉颤动,口干舌燥,舌红绛,少苔,脉大无力。

    病机:阴血不足,筋脉失养,虚风内动。

    治法:滋阴养血,柔肝熄风。

    方药:大定风珠、补肝汤加减。

    二、内 

    内寒是机体阳气不足,寒从内生的一种表现,由脾肾阳虚而生,属虚证,故又称为“虚寒”。其中尤其以肾阳虚衰为主,故《素问·至真要大论》说;“诸寒收引,皆属于肾”。

    脾主运化水谷精微,其运化功能的发挥,主要依赖肾阳的温煦。若肾阳亏虚,命门之火衰微,则“釜底无薪”,脾阳亦不能健运,表现为脾肾阳虚的证候。

    1.阴寒内盛

    症状:形寒怕冷,四末不温,甚则四肢逆冷,呕吐清水,或腹中冷痛,下利清谷,或呼吸缓慢,口鼻气冷,或神志迟钝,面肢浮肿。舌淡,苔白滑,脉沉细。

    病机:阴寒内盛,阳气虚衰。

    治法:助阳祛寒。

    方药:四逆汤加减。

    2,脾肾阳虚   

    症状:面色苍白,腰膝酸冷,或呕恶频作,脘腹冷痛,畏寒喜暖,或五更泄泻,小便清长。舌淡胖,边有齿印,脉沉细无力。

    病机:脾肾阳虚,阴寒凝结。

    治法:温补脾肾。

    方药:附子理中汤加减。

    三、内  湿

    内湿系指内生之湿,与脾有密切关系,故有“脾虚生湿”及“湿困脾运”等说。内湿的形成,多因素体肥胖,痰湿过盛;或因饮食失节,恣食生冷,过食肥甘,纵饮酗酒;或饥饱不节,内伤脾胃,以致脾的运化、输布津液的功能障碍,聚而成湿,且可随病因及体质的不同,而有寒化、热化之分。故《素问·至真要大论》说:“诸湿肿满,皆属于脾”。

    内湿既是病理产物,又是致病因素。

    内湿与外湿在病理特点方面具有相同之处,如黏滞而固着,不易速去,湿性重浊、趋下等。但内湿黏腻,更易阻滞气机,导致中焦气机不利,脾胃升降失常。

    1.寒湿中阻

    症状:脘腹痞满作胀,或恶心欲吐,不思饮食,或头重如裹,身重或肿,或腹痛,肠鸣,泄泻。苔白腻,脉濡缓。

    病机:寒湿内郁,困遏脾运。

    治法:温中化湿。

    方药:胃苓汤、实脾饮加减。

    2.湿热内蕴

    症状:发热,倦怠,脘腹痞闷,呕恶厌食,胁痛,口苦,口黏,口渴而不欲饮水,大便泻利,小便短赤,频急,疼痛,或见目睛、肌肤黄染,周身瘙痒。舌苔黄腻,脉濡数。

    病机:湿热蕴中,脾胃气滞。

    治法:清热化湿。

    方药:甘露消毒丹加减。

    如湿热郁结肝胆,肌肤、巩膜发黄,宜清热利湿退黄,用茵陈蒿汤;湿热郁滞大肠,泄泻、痢疾,用葛根芩连汤或芍药汤加减;湿热下注膀胱,病发淋浊、尿血,用八正散加减。

    3.脾虚湿困

    症状:面色萎黄不华,神疲乏力,脘腹胀满,纳谷欠香,多食则胀,大便溏软,甚或濡泻,肢体困重。舌质淡胖,或边有齿痕,舌苔白腻,脉濡细。

    病机:脾虚不运,湿邪内停。

    治法:健脾化湿。

    方药:香砂六君汤加减。

    四、内 

    内燥是津液耗伤的一种表现,多由热盛津伤,或汗、吐、下后伤亡津液,或失血过多,或久病精血内夺等原因引起。主要病机是津液耗伤,阴血亏耗,病变可涉及肺、胃、肝、肾。内燥的临床表现以口咽干燥、皮肤干涩粗糙、毛发干枯不荣、肌肉消瘦、大便干结等津伤血少的症状为主,故又称为“津亏”或“血燥”。

    1.肺胃津伤

    症状:时发低热,干咳无痰,口渴欲饮,大便干结,小便短少。舌红少苔,脉细而数。

    病机:燥伤肺胃,津液亏耗。

    治法:滋养肺胃,生津润燥。

    方药:沙参麦冬汤加减。

    2.肝肾阴亏

    症状:口干咽燥,头晕目眩,或耳鸣耳聋,或五心烦热,或腰脊酸软,盗汗遗精,或骨蒸潮热。舌红少苔,脉沉细而数。

    病机:肝肾不足,阴虚内热。

    治法:滋补肝肾,养阴润燥。

    方药:六味地黄丸加减。

    五、内 

    内火多由情志抑郁,劳欲过度,导致脏腑阴阳失调,内热炽盛而引起,称为“五志之火”。内火有虚实之分,实火多属心肝气郁化火,或胃热火盛,有火旺的一系列症状;虚火多为肺肾阴虚火旺,表现阴虚特点。

    1.实火

    症状:头痛,面红目赤,心烦躁怒,不寐,口苦口干,口舌生疮,齿龈肿痛,吐衄出血,尿赤便秘。舌苔黄腻,舌质红,脉数或弦数。

    病机:心肝火旺,胃热火盛。

    治法:清热泻火。

    方药:泻心汤、龙胆泻肝汤加减。

    2.虚火

    症状:五心烦热,潮热骨蒸,颧红,咨汗,口干咽燥,头晕日涩,腰膝酸软,干咳痰少带血,形体消瘦。舌红少苔或花剥,脉细数。

    病机:肺肾阴虚,虚火内灼。

    治法:滋阴降火。

    方药:百合固金汤、知柏地黄丸加减。

第四节  脏腑病证辨治概要

    脏腑病证,是指脏腑在发生病理变化时反映于临床的症状和体征。。根据各个脏腑不同的生理病理辨析病证,这就是脏腑辨证。因此,脏腑辨证是辨证论治的核心。

   在进行脏腑辨证时一定要从整体观念出发,不仅要考虑一脏一腑的病理变化,还必须注意脏腑间的联系和影响,

   脏腑辨证,还必须以八纲辨证为基础,进行分析研究,才能全面地认识病证的本质。

   

    肺居胸中,其位最高,对其它脏腑有覆盖、保护作用,所谓“肺为五脏华盖”。肺叶娇嫩,其性情虚而喜煦润,喜润恶燥,易受内外之邪侵袭而致病,故又称“娇脏”。

    [脏象与病能]

    一、主气

    肺主一身之气,为生气之源,与人体元气的生成密切相关。元气、真气,是肺吸人的清气,与谷气相并而成的“宗气”,再结合肾中之精气组成,具气贯血脉而充养全身。肺的病理生理具体表现如下:

    1,司呼吸,开窍于鼻:

    2.司声音:

    3.合皮毛而卫外:

    二、通调水道

    三、主治节

    肺气能辅佐心脏,治理调节血脉的营运,百脉皆朝会于肺。

    [辨证论治]

    一、辨证原则

    肺系疾病的辨证应分虚实。虚证有阴虚、气虚、气阴两虚;实证有风、寒、热、痰、饮、瘀等证。

    二、辨主症

    1.辨咳嗽

    由于邪阻于肺,肺失宣肃,肺气上逆而作。据其病程的久暂,可分为暴咳与久咳两类。暴咳:病程短,外感所致,每多夹有表证。一般可分风寒、风热、风燥等不同证型。久咳:病程长,内伤所致,多伴它脏形证,常因感受外邪发作或加重。一般可分为痰湿、气火、阴虚、气虚等不同证型。

    2.辨喘

    以呼吸喘促,甚则张口抬肩为特征。主要病机为肺气升降出入失常。临床辨证可分为虚实两大类。实喘:由外邪、痰浊壅肺,肺气失于宣降所致。多呈急性发作,呼吸深长有力,气粗声高,脉数有力。虚喘:由于久病体虚,精气亏损,肺不主气,肾不纳气所致。病程迁延不已,病情时轻时重,呼吸短浅难续,气怯声低,脉来微弱。

    3.辨痰

    此指有形之痰液。由于肺气失于敷布,津液停聚而成。可从痰的色、质、量、气味等,辨其病理性质。外感时邪所成之痰,病程短,多伴表证,有风寒、风热、痰热、风燥等不同。内伤之痰,多属久病,反复缠绵,有肝火、脾湿、寒饮、气虚、阴虚之别。

    4.辨咳血

    多为火盛伤络,络损血溢,或阴虚火旺,灼伤肺络所致。常分虚实两类。属实热证者,咳痰带血,血色深红,或咯血量多。属于虚者,常为阴虚所致,症见干咳痰少,痰中带血,血色鲜红,时作时止。

    5,辨失音

    语声嘶哑,或喑而不能出声者为失音。临床失音可分可虚实两类。实证,属外感时邪阻遏肺气,会厌开合不利所致。多为猝发,亦称为“暴喑”。常伴有风寒、风热表证。虚证,属内伤,因阴精内耗,咽喉、声道失于滋润,以致发音不利。大多由渐而成,又称为“久喑”。

    三、治疗原则

    肺实者,宜疏邪祛痰利气。偏于寒者宜温宣,偏于热者宜清肃。肺虚者,应辨其阴虚、气虚而培补之。阴虚者,滋阴养肺;气虚者,补益肺气;气阴并虚者,治当兼顾。

    四、证治分类

    ()虚证

    1.肺气亏虚

    咳嗽气短,痰涎清稀,倦怠懒言,声低气怯,面色咣白,自汗畏风。舌淡苔白,脉细弱。

    治法:补肺益气法。适用于肺虚气弱,升降无权之病证。

    例方:补肺汤加减。

    2.肺阴亏耗

    呛咳气逆,痰少质黏,痰中带血,口干咽痛,发音嘶哑,午后颧红,潮热盗汗,心烦少寐,手足心热。舌红少苔,脉细而数。

    治法:滋养肺阴法。适用于肺阴不足,虚火内灼之病证。

    例方;沙参麦冬汤、百合固金汤加减。

    3,气阴两虚

    喘促短气,咳呛痰少,质黏,烦热口干。舌红苔剥,脉细兼数。

    治法:益气养阴润肺。

    例方:生脉饮加减。

    ()实证

    1.风寒束肺

    恶寒发热,无汗,头痛,肢节酸楚,鼻塞流涕,或咳嗽频频,气急喘促,咳痰稀白,痰 黏量多。舌苔薄白,脉浮而紧。

    治法:疏风宣肺散寒。

    例方:三拗汤、麻黄汤加减。

    2.风热袭肺

    恶风,发热汗出,鼻流浊涕,咳声洪亮,咯痰黄稠,大便干结,小便黄赤。苔薄黄,脉浮数。

    治法:疏风清热肃肺。

    例方:桑菊饮、银翘散加减。

    3.风燥伤肺

    咳嗽痰少,或带血丝,咳时胸部隐痛,口干而渴,唇燥咽痛。舌质红,脉细数。多发于秋季。

    治法:疏风清肺润燥。

    例方:清燥救肺汤加减。

    4.痰湿蕴肺

    咳嗽反复发作,痰黏色白,稠厚量多,或胸闷气短。舌苔浊腻,脉濡缓或濡滑。

    治法:健脾燥湿化痰。

    例方:二陈汤加减。

    5.痰热郁肺

    咳嗽气粗,痰黄质稠量多,咯吐不爽,或有腥味,或吐血痰,胸胁胀满,咳时痛著,或有身热,口干欲饮。舌苔薄黄而腻,脉滑数。   

    治法:清热化痰肃肺。

例方:清金化痰汤加减。

6. 肝火犯肺

    咳呛气逆,咳甚咯血,面赤咽干,常感痰滞咽喉,咯之难出,胸胁胀痛,口干且苦。舌苔薄黄少津,脉来弦数。

    治法:清肺降火平肝。

    例方:泻白散加减。   

    常用药:桑白皮润肺清热,

    7.寒饮伏肺

    咳嗽气喘,喉中痰鸣,咳痰稀薄多沫,胸闷气短,形寒怕冷。舌苔白滑,脉沉弦或沉紧。

    治法:温肺化饮。适用于寒饮停肺,肺气不利之病证。

    例方:小青龙汤加减。

    8.痰瘀阻肺

    咳嗽痰多,色白或黄,质稠,喉间痰鸣,喘息不能平卧,胸部膨满,憋闷如塞,面色灰白而暗,心悸不宁,唇甲紫绀。舌质暗,或暗紫,苔腻或浊腻,脉结滑。

    治法:涤痰祛瘀,泻肺平喘。

    例方:千金苇茎汤合桃仁红花煎加减。

    ()兼证

    1.肺脾气虚

    咳嗽日久,气短,痰多稀白,面色咣白,倦怠无力,食少腹胀,大便溏,甚则面浮足肿。舌苔淡白,脉细软。

    治法:补肺健脾益气。

    例方:参苓白术散加减。

    2.肺肾阴虚

    咳嗽气逆,动则气促,反复咯血,失音,口干,潮热,盗汗,遗精,腰酸腿软,形瘦。舌质红,脉细数。

    治法:滋养肺肾,清降虚热。

    例方:百合固金汤。

   

    心居胸中,心包围护其外,为五脏六腑之大主,人体生命活动的中心。主血脉,藏神,心不受邪,外邪入侵,多为心包所受,而本脏之病,多起于内伤。

  [脏象与病能]

  一、主血脉

    二、藏神

    三、开窍于舌

    []心包络

心包络是外邪侵犯心脏的外卫防线,犹如心脏的屏障,

故《灵枢·邪客》云“诸邪之在于上者,皆在于心包络。”

    [辨证论治]

一、辨证原则

    心病的辨证应分虚实。虚证有阳虚(包括气虚)和阴虚(包括血虚)两类,亦可阴阳两虚并见。实证为痰、火、水饮、瘀血等病邪的阻滞,也可相兼为病。

    二、辨主症

    1。辨心悸、怔忡

    两者均指心慌、心中悸动的症状,是“心脏之气不得其正”。辨证当分虚实。虚证由气血阴阳亏虚,不能濡养心脏,而致心神失宁。实证多因痰火、水饮、血瘀等邪导致心神不安。

    2.辨真心痛

    《灵枢·厥病》云:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死。”说明真心痛是一个严重的病证。此证由气血瘀滞,心脉痹阻不通所致。病理性质多属本虚标实,但以实证为主。临床应辨清寒邪、痰浊、瘀滞、阳虚的不同。

    3.辨昏迷、虚脱

    昏迷是指意识消失,神志不清的症状,多属邪实闭证,可见于温热病、真心痛等疾患的严重阶段,临床应辨清热闭、痰闭、寒闭。虚脱表现为神志烦躁不安而意识尚清,面色苍白,四肢逆冷,大汗淋漓,呼吸短促,甚者神志昏昧不清,脉细微欲绝,多为阴阳衰竭,尤以亡阳为主。

    4,辨水肿

    由于心阳不振,而致脾失转输,肾失蒸化,气不化水,水液内停而为饮,或泛溢于肢体形成水肿,其肿以下肢为甚,并可延及腹部,甚至全身皆肿,面唇紫绀,颈脉动,胸闷心慌,短气不足以息。   

    5.辨失眠、健忘

    两症常相兼见,多因心脾两虚,心肾不交,或痰热上扰,导致阳不能人于阴。   

    三、治疗原则   

    虚证分别用温阳、补气、滋阴、养血法。实证宜予清火、涤痰、化饮、行瘀法。若热陷心包者,当清心开窍。心神不安者,宜镇心安神。虚实夹杂者,又需兼顾调治。   

        四、证治分类   

        ()虚证   

        1.心气虚   

    心悸气短,动则为甚,  自汗,面色咣白,神疲乏力,胸部闷痛。舌淡红,苔薄白,脉细弱。   

    治法:益气养心。   

    例方:养心汤加减。

    2.心阳虚

    心悸而有空虚感,惕然而动,喘促阵发,面浮肢肿,形寒肢冷,或心痛暴作,脉来迟弱或结代。若阳虚欲脱,则可出现面色苍白,唇青肢厥,甚或汗出,脉沉微细欲绝等危候。

    治法:温补心阳。

    例方:参附汤、四逆汤加减。

    3,心血虚

    心悸怔忡,虽静卧亦不减轻,健忘,失眠多梦,面色咣白无华,头昏目眩,神疲乏力。舌质淡红,脉细弱或结代。

    治法:养血宁心。

    例方:归脾汤加减。

    4.心阴虚

    悸烦不宁,寐少梦多,惊惕不安,口干舌燥,或舌疮频发,面赤升火,手足心热,盗汗。舌红少苔,脉来细数。

    治法:滋养心阴。

    例方:天王补心丹加减。

    ()实证

    1.心火炽盛

    心悸阵作,烦热躁动不安,寐多恶梦,面赤目红,口干苦,喜凉饮,口舌糜烂肿痛,小便黄赤灼热。舌尖红绛,苔黄或起芒刺,脉数有力。

  治法:清心泻火。

  例方:朱砂安神丸、导赤散加减。

  2.痰浊闭阻

  胸中窒闷而痛,或胸痛放射至肩背,咳喘,痰多,气短,形体偏胖。苔浊腻,脉滑。

  治法:通阳泄浊,豁痰开窍。

  例方:瓜蒌薤白半夏汤加味。

  3.痰迷心窍

    神志呆钝,表性淡漠,或神识失常,胡言乱语,哭笑无常,或呈现一时性昏厥,甚或昏迷。舌苔腻或黄腻,脉弦滑。

  治法:豁痰开窍。

  例方:温胆汤加减。

  4.心血瘀阻

  心悸,胸闷而痛,多为钝痛或绞痛,痛引肩背及臂孺内侧,口唇及指甲紫绀。舌质暗红,或见紫斑点,脉细涩,或三五不调,或促结。

  治法:活血通脉。

  例方:血府逐瘀汤加减。

    5.水饮凌心

    心悸,眩晕,胸闷,肢冷,尿少,下肢浮肿,咳喘,恶心吐涎。舌苔白滑,脉弦滑。

    治法:化饮(利水)宁心。

    例方:苓桂术甘汤加味。

  6.热陷心包

  高热烦躁,神昏谵语,直视狂乱,面赤,斑疹,口渴。舌质红绛,苔黄,脉数。

  治法:清心开窍。

  例方:安宫牛黄丸。

  ()兼证

  1,心脾两虚

  心悸气短,头昏目眩,睡眠不熟或失眠,面色萎黄,精神疲倦,饮食减少,大便或溏,妇女月经不调。舌苔薄白,质淡红,脉细。

    治法:补益心脾。

    例方:归脾汤加减。

    2,心肾不交

    心悸健忘,虚烦少寐,颧红面赤,头晕目花,耳鸣,梦遗,腰腿酸软,口干。舌质红,脉细数。

    治法:交通心肾。

    例方:交泰丸加味。

   

    脾为后天之本,气血津液生化之源,其特性是喜燥恶湿,脾病运化不健,则湿蕴不化,故脾病多与湿有关。

    [脏象与病能]

    一、脾主运化

    所谓“运化”,是指脾有转输和消化吸收的功能。其具体可分为运化水谷和运化水湿两个方面。   

    运化水谷:指对饮食物的消化和吸收。饮食人胃必须依赖脾的运化,将水谷精微转化为气血津液,转输供养全身。   

    运化水湿:又称运化水液,指脾将水谷中多余的水分转输到肺肾,通过肺肾的气化功能,化为汗和尿而排泄于体外。   

    二、脾主升清

    “升”指上升,是脾气运动的特点;“清”是水谷精微和营养物质。所谓“升清”,是指脾能将水谷精微营养物质吸收后上输心肺,濡养脏腑经脉、四肢百骸。

    三、脾统血

    脾有统摄血液的功能,能使血行脉道之中。

    四、脾合肌肉,主四肢

    脾为气血生化之源。人体的肌肉组织、四肢都要依靠气血的濡养,才能使肌肉丰满,四肢活动有力,身体健壮。

    五、脾开窍于口,其华在唇

    脾的功能正常,则口味正常,食欲旺盛;反之,脾虚气弱,则口中乏味,食欲减退,甚或不思谷味。若脾经湿热交蒸,则口舌生疮,或口甜口黏。其华在唇者,脾气旺盛,气血充足,唇色红润;反之,则唇淡无华。

    [辨证论治]

    一、辨证原则

  脾病辨证有虚、实、寒、热的不同。虚证,主要有脾气虚、脾阳虚;实证有寒湿困脾、湿热蕴脾等。脾与湿的关系非常密切,脾虚可以生湿,湿盛可以导致脾虚,而为本虚标实之证。

    二、辨主症

    1.辨泄泻

    症见大便次数增多,粪质稀薄,甚或泻如水状。病机为脾运不健,肠腑传导失常。病程有久暴之分,性质有虚实之别。急性暴泻多因湿盛伤脾,或食滞内停,伤及脾胃,水谷清浊难分,病属实证。慢性久泻多为脾虚生湿,健运无权,或在脾虚基础亡肝气乘脾,或肾阳虚不能暖脾,难以腐熟水谷,病属虚证,或虚实夹杂。

    2.辨脘腹痛

    腹痛虽有虚实两类,但总以实证居多。实证病因为寒邪、湿热、积滞,导致腑气通降不利,气血运行受阻,腹痛来势急剧,痛时拒按;虚证则以脏气虚寒,气血不能温养所致,腹部绵绵作痛,痛时喜按。

    3,辨便秘

    便秘由脾胃肠腑功能失常引起。应区别其病机为脾胃燥热内结,或气滞不行,或因气虚传送无力,或因血虚肠道失濡,或因脾阳虚而阴寒凝结等。

      三、治疗原则

    虚证可用温中祛寒、补中益气法;实证宜用清化湿热或温化寒湿法;若虚实夹杂,又当祛邪与补脾兼顾。

    四、·证治分类

    ()虚证

    1.脾阳虚衰

    面色苍白,畏寒肢凉,腹胀有冷感,或泛吐清水,胃纳不佳,或纳后不易消化,喜热

饮,大便溏薄,小便清长。舌淡苔白,脉来沉细。

    治法:温中健脾。

    例方:理中汤加减。

    2.脾气不足

    面色萎黄,少气懒言,纳少便溏,久泻脱肛,四肢乏力,肌肉痿瘦,脘腹腰胯坠胀,或齿衄、吐血、便血,妇女月经过多,白带清稀,小便淋漓不尽,或尿混浊如米泔水。舌质淡,脉濡弱等。

    治法:补中益气。

    例方:补中益气汤加减。

    ()实证

    1.寒湿困脾

    胸闷口黏,纳谷不馨,脘腹痞胀,头昏身倦,泛恶呕吐,大便溏薄,皮肤晦暗发黄,四肢浮肿,小便短少。苔薄腻,脉濡滑等。

    治法:燥湿运脾。

    例方:胃苓汤加减。

    2.湿热蕴脾

    肌肤黄染如橘色,两胁及脘腹作胀,食少厌油,恶心呕吐,口干苦,大便秘结,或便溏不爽,小便黄赤短少,或有发热。舌红,苔黄腻,脉濡数等。

    治法;清利湿热。

    例方:茵陈蒿汤合四苓散加减。

    ()兼证

    1,脾肾阳虚

    面色苍白,神倦,少气懒言,形寒肢冷,喜温,大便溏泻或黎明即泻,腹痛,下肢浮肿,或有腹水。舌苔淡白,脉沉迟而细。

    治法:温补脾肾。

    例方:附子理中汤加减。

    2,肝脾不和

    胁胀或痛,纳少,嗳气,腹部胀满,肠鸣,泄泻,矢气多,性情急躁。苔薄白,脉弦细。

    治法:疏肝健脾。

    例方:逍遥散加减。

    3.脾胃不和

    胃脘部饱闷发胀,隐痛,食少,食后不易消化,嗳气,甚则呕吐,腹胀,大便溏薄。舌苔薄白,脉细。

    治法:健脾和胃。

    例方:香砂六君子汤加减。

       

    肝为刚脏,体阴用阳,喜条达而恶抑郁,郁则化火、生风,故肝病以阳亢为多见;且其性易动而难静,病即延及它脏,故曰:“肝为五脏之贼”,为病最杂而治法最广。

    [脏象与病能]

    一、肝主疏泄

    肝主疏泄,表现有三:一指肝具有调畅气机的功能。二指肝有疏土助运的功能。三指肝有调节情志活动的功能。

    二、肝藏血,主筋

    肝有储藏血液和调节血量的功能。

    肝主筋,是指筋脉有赖肝血的濡养才能主持全身关节的屈伸转侧活动,故筋与肝密切相  关。

    三、开窍于目

    肝的经脉上连目系,故目的视力有赖于肝的疏泄和肝血的濡养。

    四、肝藏魂,主谋虑

    [辨证论治]

    一,辨证原则

    肝脏病证,可分为虚证和实证两大类。实证有肝气郁结,肝火上炎,肝风内动;虚证有肝阴()不足,血燥生风等证;兼证有肝肾阴虚,心肝火旺,肝胃不和等。

    二、辨主症

    1.辨头痛

    肝病头痛多系内伤,但有虚实之分。实证头痛,多为情志所伤,肝阳亢盛,风阳痰火上扰头目,清阳

失展所致。可见头部筋脉跳动,抽掣胀痛,面颧红赤,或伴头眩等症。虚证头痛(或为本虚标实)多为阴血不足,肝失所养,虚阳上扰所致。可见头痛隐隐,缠绵不已,常伴眩晕,目涩畏光,舌红口干等。

    2.辨眩晕

    眩晕与头痛常相兼见。头痛的病因有外感和内伤,而眩晕则以内伤为主。临床应分辨虚实。属实者,病程短,呈发作性,易因情志过激而诱发。属虚者,病程长,反复持续发作,烦劳加剧,头昏眩晕,两目干涩,视物模糊。

    3.辨痉、抽搐

    痉是以项背强急,四肢抽搐,甚至角弓反张为主症;抽搐,亦称  瘈疭,指肢体抽动。瘈为筋脉拘急,疭为筋脉弛纵。抽搐既可单独为病,亦可为痉证症状之一,两者有一定的联系。辨证需分虚实。实证多为热动肝风所致,可见高热神昏,颈项强直,肢体抽动,甚则角弓反张,摇头戴眼等。虚证多为阴虚风动,时时发痉,手足蠕动,或微抽搐,四肢麻木。

    4.辨麻木

    麻指皮肤感觉异常,非痛非痒,如虫蚁行,按之不止,搔之愈甚;木指皮肤感觉迟钝或消失,不痛不痒,按之不知,掐之不觉。一般而言,麻属气血不运,木为顽痰死血。若肝血不足,不能濡养筋脉,则肢体麻木;肝风夹痰瘀阻于经脉,则肢体木而不仁。   

    5.辨昏厥   

    昏厥是指卒然昏倒,不省人事的病证。辨证应分虚实。实证多因气血上逆或痰随气升所致,虚证多为气血亏虚不能上承所致。   

    6.辨黄疸    ·:

    黄疸是以面目及全身皮肤发黄为特征,因湿邪阻滞肝胆,胆汁外溢,泛于肌肤所致。可分为阴黄与阳黄两证。阳黄湿热证,肤目鲜黄如橘子色,伴小便黄赤,身热,苔黄腻,脉象濡数;阴黄寒湿证,面目肌肤晦黄如烟熏,身热不著,伴便溏,苔白腻,脉濡缓。

    7.辨胁痛   

    两胁为肝之分野,故胁痛多属于肝。一般偏于实证为多,有气滞、血瘀、肝火等不同;虚证则为肝阴不足。   

    8.辨症瘕、积聚   

    症积是指腹内结块,有形可征,或胀或痛,固定不移的病证。病在血分,皆因气滞血瘀;所致。辨证有湿热、寒湿、痰瘀之不同。   

    9.辨鼓胀   

    鼓胀是以腹大胀满,绷急如鼓,皮色苍黄,脉络显露为特征。多属本虚标实,虚实错杂,标实者当辨气、血、水的偏盛,本虚当辨阴虚与阳虚之不同。

  三、治疗原则

  实证治宜疏肝理气、清肝泻火、平肝熄风;虚证治宜用滋阴潜阳、养血柔肝、养血祛风等法。若兼见它脏症状时,分别标本主次,兼顾治疗。

  四、证治分类

  ()实证

  1.肝气郁结

  情绪抑郁不畅,胁肋胀痛,甚则涉及腰背肩胛等处,或胸闷,咽部有异物感,嗳气泛恶,纳食减少,或乳房胀痛有核,少腹痛等。舌苔薄白,脉细弦。

    治法:疏肝理气。

    例方:柴胡疏肝饮加减。

    2.肝火上炎

    头痛眩晕,额部跳痛,耳鸣,面红目赤,急躁多怒,口干口苦,胁痛如灼,呕吐黄苦水,甚或吐血、衄血,大便干结或秘。舌苔黄,脉弦数。

    治法:清肝泻火。

    例方:龙胆泻肝汤加减。

    3.肝风内动

    头痛眩晕,痛如抽掣,甚或口眼歪斜,肢麻震颤,或舌强,舌体偏斜抖动,言语不清,甚则猝然昏倒,手足抽搐或拘急。舌红苔薄,脉弦。

    治法:平肝潜阳。

    例方:天麻钩藤饮加减。

    ()虚证

    1.肝阴()不足

    头痛眩晕,面部烘热,两目干涩,雀目夜盲,肢麻肉晌,虚烦不寐,口干。舌红少苔,脉细弦。

    治法:养血柔肝。

    例方:归芍地黄汤加减。。

    2.血燥生风

    皮肤干燥,瘙痒脱屑,瘾疹时发,肢体麻木,甚则爪甲枯槁,毛发脱落。

    治法:养血祛风。

    例方:当归饮子加减。

    ()兼证

    1.肝肾阴虚

    眩晕耳鸣,两目干涩,颧红咽干,五心烦热,盗汗,腰膝酸软,或男子梦遗,女子月经不调。舌红少苔,脉细弦数。

    治法:滋养肝肾。

    例方:杞菊地黄汤加减。

    2.心肝火旺

    头痛,面红目赤,胁痛,性情急躁易怒,惊悸少寐,甚则精神失常,狂躁不安,语无伦次。舌尖红,苔黄,脉弦数。

    治法:清心泻肝。

    例方:龙胆泻肝汤、泻心汤加减。

    常用药:龙胆草、山栀、黄芩、黄连清泻心肝之火;泽泻、车前子、木通利湿而引气火

下行;生地、当归养阴和血;代赭石、磁石镇心而降逆。

    3.肝胃不和

    胁肋胀痛,脘部满闷隐痛,纳少,嗳气吞酸,呕吐或嘈杂,吐苦水,舌苔薄黄,脉弦。

    治法:疏肝和胃理气。

    例方:四逆散合左金丸。

    4.土败木贼

    腹大胀满,形如蛙腹,撑胀不甚,胸闷纳呆,胁下胀痛,小便短少,大便易溏,或见下肢浮肿。舌质淡,苔白腻,脉沉细弦。

    治法:补脾柔肝,行气利水。

    例方:归芍六君汤、五苓散加减。

   

    肾为先天之本,肾阴肾阳是其它脏腑阴阳的根本,为生命活动之根。人之生长、发育、

生殖、衰老,均关系到肾,因此肾病本质多属于虚。

    [脏象与病能]

    一、藏精

    二、主水

    人体水液的代谢与肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑密切相关,但肾为水脏,主津液,是调节水液代谢的主要脏器。

    三、主骨,生髓,充脑。  

     四、主纳气     

    五、开窍于耳   

    耳的听觉灵敏与否,与肾的精气盈亏密切相关。

    [辨证论治]

    一、辨证原则

    肾为先天之本,藏真阴而寓元阳,故肾病有虚证和本虚标实证之分。虚证辨证应辨别阴虚还是阳虚,阳虚包括肾气虚弱、肾阳不振、肾不纳气,阴虚为肾阴()亏虚。本虚标实证则有肾虚水泛、阴虚火旺等。

    二、辨主症

    1,辨腰膝酸痛

    2.辨耳鸣、耳聋、眩晕。

    3,辨阳痿、遗精、月经失常

    4.辨淋浊、尿血

    5.辨小便异常

    肾司二便,尿量的多少以及排尿的畅通与否,均由肾的气化功能调节主持。肾阳主开,肾阴主合,阴阳开合协调,则排尿正常。

    6.辨水肿

    水液潴留,泛溢肌肤,引起头面全身浮肿者,称为水肿。。

    三、治疗原则

    一般来说,肾病以虚证为多,按照“虚者补之”的原则,当以补肾为主。必要时可以泻实为主。

    四、证治分类

    ()虚证

    1.肾气虚弱

    腰膝酸软,耳鸣重听,眩晕健忘,溺有余沥,小便频数或失禁,遗精,女子带下稀白,面色咣白,气短乏力。舌质淡胖,有齿印,苔薄白,脉细弱。

    治法:补肾益气。

    例方:大补元煎加减。

    2.肾阳不振

    腰膝酸冷,尿少,肢体浮肿,或夜尿频多色清,畏寒肢冷,面色咣白,头昏耳鸣,阳痿滑精,黎明腹泻,便溏。舌淡胖嫩,苔白润,脉沉细。

    治法:温补肾阳。

    例方:金匮肾气丸、右归丸加减。

    3.肾不纳气

    少气不足以息,动则喘甚,或喘而汗出,小便不禁,或见胸闷心悸。舌苔淡白,脉虚弱。

    治法:补肾纳气。

    例方:人参胡桃汤、参蛤散加减。

    4.肾阴()亏虚

    形体羸瘦,头昏健忘,失眠,梦遗,耳鸣耳聋,腰腿酸软,男子精少,女子经闭,低热虚烦,尿浊或尿多如脂。舌红少苔,脉来细数。

    治法:滋养肾阴。

    例方:六味地黄丸、左归丸加减。   

  ()本虚标实证

  1,肾虚水泛

  全身浮肿,下肢尤甚,脐腹胀满,小便短少,或咳嗽气喘,痰多清稀,心悸目眩,畏寒肢冷。舌淡苔白,脉象沉滑。

    治法:温肾利水。

    例方:真武汤、济生肾气丸加减。

    常用药:附子、桂枝、细辛温肾通阳,祛寒散邪;白术、茯苓健脾燥湿利水;生姜辛温散水消肿。

    2,肾虚火旺

    潮热盗汗,五心烦热,虚烦少寐,头晕目眩,颧红唇赤,腰膝酸痛,口干咽燥,阳兴即遗,尿赤便秘。舌红苔少,脉来细数。

    治法:滋肾()降火。

    例方:知柏八味丸、大补阴丸加减。。

    常用药:黄柏、知母苦寒坚阴,清泄相火;熟地、山萸肉、山药填补肾阴;龟板滋阴潜阳,益肾壮骨;猪脊髓益精补髓。

   

    胆附于肝,其经脉属胆络肝,两者相为表里。它的主要生理功能是主决断,贮藏和传送

胆汁,泄注于胃肠,协助水谷的消化。

    [辨证论治]

        一、辨治原则

    胆病的辨证治疗须分虚实。虚证为胆气虚怯,治以补益;实证以湿热为主,治以清利。虚实相兼者,分别主次,兼顾治疗。

    二、证治分类

    1.胆虚证

    胆怯易惊,精神恍惚,眩晕呕吐,口苦,胸闷,痰多。舌苔白滑,脉小弦或细滑。

    治法:靖胆化痰。

    例方:安神定志丸合温胆汤加减。

    2.胆实证

    胁痛时发,或突发剧痛,胸脘烦闷,呕恶频频,泛吐酸苦黄水,口干苦,伴寒热往来,目黄,身黄,尿黄,黄色鲜明。舌红,苔黄腻,脉濡滑而数。

    治法:清泄胆热。

    例方:蒿芩清胆汤加减。

   

   胃的主要功能是主受纳,腐熟水谷。其性宜降,喜润恶燥。。

  [辨证论治]

  一、辨治原则

  胃病的辨证,首辨胃痛、痞满、呕吐、呃逆等主症,分别寒、热、虚、实的不同。其治疗原则应以理气和胃,滋润胃阴(与脾相对而言),和降胃气为主。

    二、证治分类

    ()胃热证

    胃脘阵痛,痛势急迫,心中烦热,嘈杂易饥,吞酸呕吐,甚或食人即吐,或伴呕血,口渴,喜冷饮,或口臭,牙龈肿痛糜烂,便秘。舌苔黄,脉数。

    治法:清胃泻火。

    例方:清胃散加减。

    ()胃寒证

    胃痛绵绵,泛吐清水,或脘胀疼痛,持续不已,感寒或饮冷后加重,怕冷喜热,得温稍舒,或见呃逆。舌苔薄白而滑,脉来沉弦。

    治法:温胃散寒。

    例方:温胃饮加减。

    ()胃实证

    脘腹胀痛拒按,呕吐酸腐,嗳气泛酸,或口臭龈肿,大便不爽,厌食。舌苔厚腻,脉濡而滑。

    治法:消食导滞。

    例方:保和丸加减。

    ()胃虚证

    1.胃气虚寒

    胃脘隐痛,饥饿时明显,食后减轻,喜温喜按,多食则不易消化,泛吐清水,大便溏软。舌淡苔白,脉细软无力。

    治法:温胃建中。

    例方:黄芪建中汤加减。

    2.胃阴不足

    脘部灼痛,嘈杂似饥,或杳不思谷,稍食即胀,干呕恶心,口干咽燥,大便干结,形体消瘦。舌淡红少苔,脉细数。

    治法:滋养胃阴。

    例方:沙参麦冬汤加减。

    大肠、小肠

    小肠的功能,一为受盛、化物;二为分清泌浊。大肠的功能是传导糟粕,排出体外。

    [辨证论治]

    一、辨治原则

    小肠、大肠病证的辨证,以虚实为纲。实证多属寒、热、气、瘀;虚证以虚寒为主。治疗分别采用温通、清热、理气、通瘀、泻下通腑、固肠、润燥等法。

    二、证治分类

    ()实证

    1.湿热滞留

    腹痛,腹泻,大便溏黏,有热臭气味,或便下赤白脓血,里急后重,肛门灼热,或伴发热。舌苔黄腻,脉滑数。

    治法:清化湿热。

    例方:葛根芩连汤加减。

    2.腑实热结

    大便干结不通,小便短赤,身热心烦,甚或谵语,腹胀腹满而痛,口干,口臭。舌红,苔黄燥,脉沉实有力。

    治法:通腑泻热。

    例方:调胃承气汤、麻子仁丸加减。

    3.瘀热阻滞

    腹痛拒按,或局限于右下腹,便秘或腹泻,或有发热。苔黄腻,脉滑数或弦数。

    治法:清热化瘀通腑。

    例方:大黄牡丹皮汤加减。

    4.寒邪内蕴

    肠鸣辘辘,脐腹冷痛且胀,得温则舒,大便溏泻,小便清长。舌苔白滑,脉缓或

迟。

    治法:温肠散寒。

    例方:香砂平胃散加减。

    5.小肠实热

    心烦失眠,口舌生疮,小便灼热刺痛,或见尿血。舌红苔黄,脉滑数。

    治法:清心导热。

    例方:导赤散加减。

 6.小肠气滞

  小腹疼痛如绞,腹胀肠鸣,得矢气稍舒,或疼痛连及睾丸、腰胯等处,坠重不舒,行走不便,或在胯腹部(腹股沟)有软的肿块突起,甚则一侧阴囊肿胀,或睾丸偏坠,形寒怯冷。舌苔白滑,脉沉弦。

  治法:行气散结。

  例方:天台乌药散加减。

  ()虚证

  1.虚寒滑脱

  久泻久痢,滑脱不禁,延久不已,甚则脱肛,小腹隐痛,肠鸣,喜按喜温,四肢不温,倦怠乏力。

  治法:涩肠固脱。

  例方:真人养脏汤加减。

    2.津枯肠燥

    大便秘结干燥,艰于排出,数日一行,或口臭,咽燥,头昏,腹胀。舌红少津,苔黄燥,脉细。

    治法:润肠通便。

    例方:润肠丸加减。

      

    膀胱位于小腹,其经脉络肾,与肾相通,互为表里。其主要生理功能为贮藏尿液和排出小便,而这些功能有赖肾的气化作用,故膀胱病变每与肾脏密切相关。

  [辨证论治]

  一、辨治原则

  膀胱病证,有虚有实。实证多由于湿热,治宜清利湿热为主;虚证常见寒象,每与肾虚并见,治宜温肾固摄;若肾虚而膀胱有热者,则属虚实夹杂,治当益肾清利,分别主次,虚实同治。

  二、证治分类   

  1.膀胱实(湿)

  尿频尿急,尿道灼热涩痛,小腹胀满,小溲不利,或点滴不畅,甚则癃闭不通,尿色深黄,混浊,或伴脓血、砂石。舌苔黄腻,脉数。

    治法:清利湿热。

    例方:八正散加减。

    2.膀胱虚寒

    小便频数清长,或不禁,尿有余沥,遗尿,尿浊,甚或小便不爽,排出无力。舌润苔白,脉沉细。  

    治法:温肾固摄。   

    例方:桑螵蛸散加减。

  第五节  气血津液病证辨治概要

    气的含义有二,一是指构成人体和维持人体生命活动的精微物质,二是指脏腑组织的生理功能,其功用概括起来有五,即推动作用、温煦作用、防御作用、气化作用、固摄作用。

    血循行于脉道,是人体基本物质之一。血的主要功能是充养全身,使脏腑、四肢、九窍能各司其职。

    气对血有温煦、化生、推动、统摄的作用;血对气有濡养和运载的功能。

    津的作用是温养肌肉、充润皮肤;液的作用是滑润关节、补益脑髓、溉濡耳目口鼻。津无固定之所,液有固定之所,津在表,质清而稀;液在里,质浊而稠。津液的代谢失常主要表现为津液的亏损不足和  津液的输布障碍、停滞贮留体内两大方面。津液不足属于燥证范畴,而津液输布障碍则形成痰证与饮证,故本节主要着眼于痰病和饮病的讨论。

   气血津液的相互关系主要表现为气能生津,津能化气,气能摄津,津能化血,血含津液,故有津血同源之说。

    [辨证论治]

    一、气病

    气的病变很多,临床辨证当分虚、实。虚证为气虚、气陷、气脱;实证为气滞、气逆。虚者治以补气、升提、固脱;实者治以理气、降逆。

    1.气虚

    症状:神疲乏力,少气懒言,头晕目眩,不思饮食,大便溏软,舌淡胖有齿痕,脉虚无力。

    病机:饮食劳倦,久病失养,或年老体衰,或素体禀赋不足,脏腑机能衰退,元气亏虚而致。

    治法:益气补中。

    方药:四君子汤加味。

    2.气陷

    症状:倦怠乏力,少气懒言,头目昏眩,脘腹坠胀,纳谷不香,或内脏下垂,或久泻久利,或脱肛、阴挺,或月经量多,或带下绵绵不断,舌淡苔薄,脉细弱无力。

    病机:脏腑虚损,中气下陷,升举无力。

    治法:益气升提。

    方药:补中益气汤加减。

    3.气脱

    症状:气息微弱,神志淡漠,面色灰白,大汗淋漓,四肢厥冷,舌质白润,脉微欲绝。

    病机:脏腑衰极,阴竭阳亡,元气欲脱。

    治法:益气固脱,回阳救逆。

    方药:参附龙牡汤加减。

    4.气滞

    症状:脘胁胀痛,攻窜不定,时轻时重,嗳气,或腹痛腹胀,矢气则胀满减轻,其病情常随情绪波动而增减,苔薄,脉弦。

    病机:肝失条达,气机郁滞。

    治法:行气止痛。

    方药:柴胡疏肝散加减。。

    5,气逆

    症状:肺气不降则咳嗽喘逆;胃失和降而嗳气呃逆,呕吐恶心;肝气升发太过而头痛,眩晕,咳呛胁痛,咽中如窒。

    病机:或痰壅于肺,肺气不降;或病邪犯胃,胃气上逆;或肝失条达,肝气上逆。

    治法:属肺者,降气化痰;属胃者,降逆和胃;属肝者,镇逆平肝。

    方药:

    肺气上逆者,用苏子降气汤。

    胃气上逆者,用旋覆代赭汤。

    肝气上逆者,用五磨饮子、四七汤。

    二、血病

    血的病证较多,一般可概括为血虚、血热、血寒、血瘀、血溢五种。除血虚外,血热、血寒、血瘀属实,血溢有虚有实。虚者当补血养血,实者当凉血、散寒、化瘀。

    1.血虚

    症状:头晕目花,心悸少寐,四肢发麻,唇爪无华,面色苍白或萎黄,舌淡,脉细无力。

    病机:血虚不荣脏腑经络,四肢百骸失养。

    治法:补血养血。

    方药:四物汤加味。。

    2.血热

    症状:身热,神昏谵语,烦扰不安,口渴,吐、衄、下血,斑疹紫黑,面红目赤,舌红绛起刺,脉细数。

    病机:火热炽盛,入营动血。

    治法:凉血清热。

    方药:犀角地黄汤加味。

    3.血寒

    症状:手足厥冷,口唇皮肤青紫,筋脉拘急,肢体麻木,腹中冷痛,面色苍白,舌苔淡白,脉沉紧。

    病机:血为寒凝,运行不畅。

    治法:温经散寒,养血通脉。

    方药:当归四逆汤或温经汤。

    4.血瘀   

    症状:痛处固定不移,或刺痛拒按,或血瘀积而不散,结成肿块(如肝脾肿大、腹腔肿块、肠覃、石瘕等),面色黧黑,肌肤甲错,或有紫斑,或红痣赤缕等。如瘀血乘心,扰乱心神,又可出现谵语、发狂等。舌质青紫或有瘀点,脉细涩。

    病机:血行不畅,停滞为瘀。

    治法:活血化瘀。

    方药:桃核承气汤或抵当汤。

    5.血溢

    症状:凡血溢脉外,即谓血溢。阳络伤的临床表现为咳血、吐血、鼻衄、齿衄和肌衄之类;阴络伤的表现为便血、尿血、月经量多等。

    病机:火热迫血妄行,或阴虚火旺,灼伤血络,络伤而溢,或气虚不能摄血,溢出脉外。

    治法:总的法则,出血者宜止血,但应辨证求因。血热妄行者,宜清热凉血;阴虚火旺者,则滋阴降火而宁血;气不摄血者,宜补气摄血。

    方药:

    属于火热迫血妄行者,宜清热泻火,可用三黄泻心汤加味。。

    属于阴虚火旺者,宜用茜根散。。

    属于气虚失摄者,宜用归脾汤。

    气血合病

  气血合病的辨证,应分清虚实。虚证有气血亏虚,气不摄血,气随血脱;实证有气滞血瘀等。

    1.气血亏虚   

    症状:短气懒言,四肢倦怠,  自汗少寐,心悸怔忡,面色苍白或萎黄无华,纳谷较差,舌淡或胖,边有齿印,苔薄白,脉细弱无力。

    病机:多因久病气血耗伤,或慢性失血而致气血双亏,脏腑失养。

    治法:补气养血。

    方药:八珍汤。本方补益气血,治气血两虚所致的病证。

    2。气随血脱

    症状:出血量多,面色咣白,大汗淋漓,四肢厥冷,神情淡漠,甚则昏厥,脉微细欲绝,或见芤脉。

    病机:血脱而气无所依,随血欲脱。

    治法:补气固脱。

    方药:独参汤。

    3.气滞血瘀

    症状:胸胁胀满疼痛,或头痛、腹痛,其痛如刺,痛处固定,疼痛持续,或腹部有痞块,刺痛拒按,舌暗红,有紫气或瘀斑,脉细涩。

    病机:情志不畅,肝气郁结,气滞血瘀。

    治法:理气活血。

    方药:血府逐瘀汤。本方功能理气活血通络,治气滞血瘀而致胸胁疼痛,痛如针刺等症。

    三、痰病

    痰是体内水津不归正化所形成的病理产物,又是导致疾病的病理因素之一。

    痰的形成途径,概而言之有四:①外感六淫,阻碍气化,津液凝结为痰;②七情内伤,郁结不畅,气不布津,液聚为痰;③饮食不节,过食肥甘酒醴,积湿生痰;④劳欲体虚,脾肾亏虚,水谷不能化生精微,变为痰浊。

    痰的产生,与肺、脾、肾三脏功能失调有关。肺气郁滞,治节无权,则津液停聚而成痰。若火衰水亏,蒸化无权,津液亦可转化为痰。此外,肝气郁结,失于疏泄,津液亦可停滞而成痰。

    由于痰的成因不同,在性质上有湿、燥、热、寒、风、气、郁等多种。

    痰的临床表现颇为复杂,约言之有三:①痰涎:指排出于体外的液体物质,如咳嗽咯痰。②痰核、痰块:指凝集于躯体局部,呈有形之粒块状物。③痰征:指流注于内脏或经络之间,主要症状上表现痰象,如关节疼痛,拘挛麻木,精神失常等。

    痰的病证以本虚标实为多见。辨证应掌握脏腑虚实,标本缓急。急则先治其痰,以化痰、祛痰为基本大法。根据痰的性质,采用不同法则:热痰宜清之,寒痰宜温之,燥痰宜润之,湿痰宜燥之,风痰宜散之,郁痰宜开之,顽痰宜软之。缓则求其本,治在肺、脾、肾。

    1.痰阻于肺

    症状:咳嗽痰多色白,易于咯出,或伴有气急喘促,喉间痰鸣有呀呷之声,或伴有恶寒发热,苔薄白,脉浮或濡。

    病机:肺失宣肃,聚津为痰。

    治法:利肺化痰。

    方药:止嗽散。本方止咳化痰,治外感咳嗽,咯痰不爽者。。

    2.痰蒙心窍

    症状:神识昏糊,或昏倒于地,不省人事,咽喉痰鸣,或胸闷心痛,苔白腻,脉缓。

    病机:痰蒙心窍,神明失用。

    治法:开窍化痰。

    方药:导痰汤合苏合香丸。前方功亏化痰,治痰浊内壅,头昏目眩,胸膈痞塞,喘嗽痰多等症;后方功专温通开窍,治寒痰内闭心窍,神志不清等症。

    3.痰蕴脾胃

    症状:脘痞纳少,纳谷欠香,伴恶心呕吐,倦怠无力,苔白腻,舌质胖淡,脉濡缓。

    病机:脾失健运,痰浊内生。

    治法:健脾化痰。

    方药:六君子汤。本方健脾醒胃,化痰和中。

    4.痰郁于肝

    症状:咽中似有物阻,吞之不下,吐之不出,胸胁隐痛,嗳气频频,易怒善郁,苔薄腻,脉弦滑。

    病机:肝肺气郁,痰气阻滞。

    治法:解郁化痰。

    方药:四七汤。本方理气解郁,化痰开结,治痰气交阻,胸闷咽塞等症。

      5,痰动于肾

    症状:喘逆气短,咳唾痰沫,或遍身浮肿,形体畏寒,腰膝冷痛,尿频,五更泄泻,舌淡无华,脉沉细。或头晕耳鸣,腰膝酸软,口干,舌红少苔,脉象弦数。

    病机:肾虚水泛为痰,或阴虚虚火灼津为痰。

    治法:补肾化痰。

    方药:阳虚用济生肾气丸。 阴虚用金水六君煎。

    6.痰留胸胁

    症状:胸闷如窒,痛引后背,咳嗽气逆,痰多粘腻色白,苔浊腻,脉濡缓。

    病机;痰浊壅塞,胸阳痹阻。

    治法:通阳泄浊,豁痰降逆。

    方药:栝蒌薤白半夏汤。本方功能豁痰开痹散结,治胸痹证之痰浊痹阻胸阳者。

     7.痰阻骨节、经络

    症状:骨节酸痛,关节肿胀,肢体麻木不仁,苔白腻,脉弦滑。

    病机:痰浊流窜,气机阻滞。

    方药:指迷茯苓丸。本方燥湿行气,化痰软坚,治顽痰入络,臂痛麻木。

      8.痰气互结

    症状:颈部肿块,按之坚硬,历久不消,或伴有胸胁胀痛,急躁易怒,苔薄腻,脉弦滑。

    病机:气机郁滞,聚而成痰。

    治法:理气化痰,软坚散结。

    方药:四海舒郁丸、海藻玉壶汤。前方重在理气解郁化痰;后方以化痰软坚散结为主。

        四、饮病

    饮是指脏腑功能失调,水液输布运化失常,停积于体内某些部位的病理产物,并常可转为致病因素。张仲景在《金匮要略》中列有专篇,还作了具体分类,谓:“有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。”

    肺气不及输布,水津停滞,积而成饮;中阳被遏,脾失健运,津液停聚而为痰饮;脾肾阳虚,水津失于输化,停而为饮。

    饮病辨证,总属阳虚阴盛、本虚标实证。并应根据饮停部位、症状特点,分别虚实主次。治疗原则以温化为主,正虚者宜补,邪实者当攻。   

    1.水饮壅盛

    症状:脘腹坚满胀痛,水走肠间沥沥有声,咳唾胸胁引痛,或喘咳不能平卧,舌苔白或腻,脉沉弦或弦滑。

    病机:饮留肠胃,支撑胸肺。

    治法:攻逐水饮。

    方药:已椒苈黄丸、十枣汤加减。两方均可逐水祛饮。前方用于水饮在肠,饮郁化热,水走肠间沥沥有声,腹满,便秘;后方用于饮停胸胁,咳唾引痛,胸闷气急。

       2.脾肾阳虚

    症状:喘促,动则为甚,气短,或咳而气怯,痰多,胸闷,胃部痞痛,呕吐清水,背寒,大便或溏,头昏,心慌,足跗浮肿,舌苔白滑,舌体胖大,脉沉细而滑。

    病机:脾阳不运,肾阳衰微,阳虚饮停。

    治法:温阳化饮。

    方药:金匮肾气丸、苓桂术甘汤加减。两方均能温阳化饮,但前方补肾,后方温脾,主治有异。

 

 

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