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第二章 中医内科疾病辨证论治纲要 第一节 中医内科疾病辨治原则
一、辨证原则 1、全面分析病情
就是说在辨证时，不仅要看到病证，还必须重视病人的整体和不同病人的特点，以及自然环境对人体的影响。只有从整体观念出发，全面考虑问题、分析问题，才能取得比较符合实际的辨证结论。 2、掌握病证病机特点
中医内科病证，可分为外感时病（包括伤寒温病）和内伤杂病两大类，二者各有其不同的临床特点和病机变化。 外感时病主要应按六经、卫气营血和三焦进行证候归类。
气血津液病证、肢体经络病证应按其寒热虚实、隶属脏腑的不同进行辨证。
3、辨证与辨病相结合
在同一疾病可以有不同的证，称为“同病异证”。如感冒一病，有风寒证和风热证的不同。 不同的病又可以有相同的证，称为“异病同证”。如水肿、腰痛、癃闭等不同的病证，均可出现“肾阳虚弱”的相同证候。 中医内科学对许多疾病的诊断均以证为名，反映了辨证论治的治疗体系和“同病异治”“异病同治”的基本精神，体现了中医治病的基本指导思想。证在横的方面涉及到许多中医和西医的病，如咳嗽，就是感冒、哮喘、肺痨、肺胀等许多肺系疾病常见的主证；胃脘痛是消化性溃疡、胃炎、胃痉挛、胃下垂等病的主证。通过辨证就能够突出疾病的主要矛盾，给予相应施治。尤其是在辨病较为困难的情况下，有时可通过辨证取得疗效，解决问题。因此，辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的根本手段。 辨病是对中医辨证的必要和有益补充，有利于进一步对疾病性质的认识，有助于掌握不同疾病的特殊性及发展、转归。如肺痨就是一个中医病的概念，虽有肺阴亏虚、阴虚火旺、气阴耗伤等不同病证，但感染痨虫是共同病因，补虚杀虫是治疗肺痨的根本原则，在补虚杀虫的基础上再辨证，分别予以滋阴润肺、滋阴降火、益气养阴诸法，辨病与辨证有机结合，才能取得较好的效果。 总之，中医内科临证时既要辨证，亦要辨病。其中辨病论治是认识和解决某一疾病过程中基本矛盾的手段；辨证论治是认识和解决某一疾病过程中主要矛盾的手段。因此辨病与辨证是相辅相成的，在辨证的基础上辨病，在辨病的同时辨证，辨证与辨病相结合，有利于对疾病性质的全面准确认识。
二、治疗原则 1、 调节整体平衡原则
人体是以五脏为中心，配合六腑，通过经络系统，联合五体、五官、九窍、四肢百骸而组成的有机联合的整体系统，局部病变是整体病理反应的一部分，因此，立法选方既要注意局部更须重视整体，应通过整体调节以促进局部病变的恢复，使阴阳达到相对平衡，这就是调节整体平衡原则。 ① 调节整体平衡可以从调整阴阳入手 恢复和建立相对平衡的阴阳关系，不外去其有余、补其不足两个方面。寒盛则寒，阳盛则热，阴盛还可以转化为水湿痰饮，阳盛也可转化为瘀滞燥结。故去其有余，有温、清、利、下等各种具体治法；补其不足即补其阴阳之偏衰，有补阴与补阳之不同。 ② 调节整体平衡，还要求对各种治疗措施和方药的运用都应适可而止，不可矫枉过正，以防机体出现新的不平衡。如攻邪时要注意勿伤正，补虚时注意不留邪，清热注意不要伤阳，散寒注意不要伤阴，补脾注意不要碍胃等。
2、 审证求机论治原则
就是要从整体和动态去分析疾病的各种复杂的征象，综合归纳推论出疾病发生发展的原因、病变的机理。证与病机，都是疾病本质的反映，是疾病的主要矛盾，治疗疾病应遵从审证求机论治的原则，从疾病的本质入手，从根本上加以治疗。只要解决了疾病的主要矛盾和关键环节，一切复杂问题就会迎刃而解。 “同病异治”与“异病同治”就是审证求机论治在临证中的基本应用。“证同治亦同，证异治亦异”，说明“证”是决定治法方药的最可靠依据。 ①“同病异治”的应用 同病异治是指同一种疾病，由于发生在不同的患者身上，或处在疾病发展的不同阶段，所形成的病理变化不同，所表现的证候不同，因而治法也不同。 例如，同是头痛病，就有外感头痛与内伤头痛的区别。外感头痛又有风寒头痛、风热头痛、风湿头痛的不同。内伤头痛亦有肝阳上亢头痛、痰浊头痛、血瘀头痛之差别。治疗时应分别予以辛温解表、祛风胜湿、平肝潜阳、化痰熄风、活血通窍等不同治法，才会有较好的疗效。反之，若一见头痛，不求其本，不识其“证”，不知究其病机，概施川芎、白芷、吴萸、藁本诸止痛药物，则难取得满意疗效。可知，同病异治是同中求异辩证法思想的具体应用。 ② “异病同治”的应用 异病同治是指不同的疾病若出现相同的病理变化，即形成相同的证候时，可以采取相同的治法。 如癃闭和遗尿虽系两种临床表现截然不同的疾病，但皆可因肾阳亏虚引起，故皆可予金匮肾气丸温肾助阳，癃闭病可用金匮肾气丸恢复膀胱气化功能，遗尿病则可用金匮肾气丸恢复肾气的固摄作用。可知，异病同治是异中求同辩证法思想的具体应用。 同时，在同病异治时，不要忘记其毕竟属于同一种病，证虽异但仍有“同”的一面。在异病同治时，不要忘记其毕竟属于不同疾病，证虽同但仍有“异”的一面。唯有如此，方不失中医辨证论治之要求。 3、 明辨标本缓急原则 疾病的发生发展过程极其复杂，常常有邪正盛衰、病因病证缓急、旧病未愈新病又起、表证里证同在等等问题，在临证时必须分清疾病的标本、主次、轻重缓急，而采取“甚者独行，间者并行”，也就是“急则治其标，缓则治其本”和“标本同治”的方法进行治疗，这就是明辨标本缓急治疗原则。 ① 急则治其标： 是指在疾病的发展过程中如果出现了紧急危重的证候，影响到病人的安危时，就必须先行解决，而后再治疗其本的原则。 如鼓胀病人，重度腹水，致呼吸急促，难以平卧，二便不利，若正气可支，就应攻水利水，以治其标。待水消病缓，再予补脾养肝，以图其本。 ② 缓则治其本： 是指再病情缓和的情况下，应从根本上治疗疾病。因为标病产生于本病，本病解决了，标病自然随之而解。 如阴虚咯血，则咯血为标，阴虚为本。在咯血量不多，标症不急的情况时，当滋阴润燥以从根本上治疗咯血，阴虚之本得治，则咯血之标自除。 ③ 标本同治： 在标本俱急的情况下，须采取标本同治的原则。如水肿见咳喘、胸满、腰痛、小便不利、一身尽肿、恶寒等症，其本为肾虚水泛，标为风寒束肺，乃标本均急之候，必须用温肾助阳、发汗、利小便的治法，温里解表。 4、 把握动态变化原则 疾病的过程是正邪斗争，此消彼长，不断变化发展的过程，疾病的每一个阶段都有不同的病理特点，因此必须把握其动态变化，分阶段进行治疗。
例如zheng jia ，病之初起，其积未坚，治宜消散之；进入中期，所积渐坚，治宜软化之；转入后期，正气已虚，则宜攻补兼施，审其主次处理。 1、 顺应异法方宜原则 疾病的发生、发展受多方面的影响，如时令气候、地理环境等，尤其是患者的个体体质因素对疾病影响更大。因此，在治疗疾病时，必须根据季节、气候、地区、病人体质、年龄等不同特点而选用适宜治疗方法，这就是顺应异法方宜原则，具体包括因时治宜、因地治宜、因人治宜三个方面。 ① 因时治宜 治疗应结合不同季节、不同时辰的特点，考虑用药的原则，称为“因时治宜”。 四季气候的变化对人体的生理功能、病理变化均会产生一定影响。
1、 据证因势利导原则 据证因势利导原则要求顺其病势，就近祛邪，以获得最佳治疗效果。 如 饮食积滞，应积极驱除，但须注意食在膈下，若食尚在胃，又当选用探吐或用消食药，才能取得理想的效果，否则反伤正气，贻误病情。 2、 先期治疗未病原则 先期治疗未病原则包括未病先防和既病防变两个方面。 ①未病先防：是指对有可能发生疾病的个体和人群，及早提出预防措施，运用药物培补人体得正气，预防疾病发生的方法。 ②既病防变：是指医者可根据疾病传变规律，防其传变，对可能受到传变的脏腑和可能受到影响的气血津液，采取预防措施，阻断和防止病变的发展和传变，把病变尽可能控制在较小的范围。以利于疾病的彻底治疗，取得最好的疗效。 如《金匮要略》中说：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，其意是说治疗肝病时，须要应用调补脾胃法，使脾气旺盛而不受邪，以防止肝病传脾。 3、 重视调摄护理原则 恰当的调护，有利于正气的恢复、邪气的祛除和促进病人早日康复。忽视调摄护理，不仅会延误康复时间，还会出现“食复”、“劳复”等情况，以致病情反复，因此，必须重视调摄护理。 调摄护理的内容十分丰富，如饮食护理、生活护理、精神护理、服药护理等。这些护理措施同样是以辨证论治为指导的，因此，也当辨证施护，随证而异。 若属里实热证，在调护上则要注意多给清凉冷饮，保持室内通风，衣着宜薄，且使大便通畅，或以温浴降温。 第二节 外感六淫病证辨治概要 六淫是指风、寒、暑、湿、燥、火六种邪气。“淫”是淫乱、太过的意思。在正常情况下，它们是自然界六种不同的气候变化，统称为“六气”。在异常情况下，如气候突变，或人体抵抗力下降，机体不能及时应变，六气就成为外感病的致病因素，统称为六淫病邪。六淫引起的疾病，具有一定的季节性， [辨证论治] 一、风 风为六淫之首，虽属春令主气，但四季皆有。一般外感为病，常以风为先驱，其它邪气 多依附于风而侵犯人体， 《素问·风论》：“风者，百病之长也。” 风性轻扬，易于侵犯人体的上部和肌表， 风性善动，其临床表现多见动摇不定，所谓“风胜则动”风性善行而数变，其症多游走不定，变化迅速，。 1．风寒 症状：恶寒，发热，无汗，头痛身痛，鼻流清涕，咳嗽，痰稀。舌苔白润，脉浮而紧 病机：风寒束表，肺卫不宣。 治法：疏风散寒。 方药：荆防达表汤加减。 2．风热 症状：发热，微恶风寒，少汗或无汗，头痛，咳嗽，痰黏或痰黄，鼻流浊涕，咽痛口渴。苔薄，舌边尖红，脉浮数。 病机：风热袭表，肺失清肃。 治法：疏风清热。 方药：桑菊饮加减。 3．风入经络 症状：肢体关节游走疼痛，或拘急不利，项强， 口眼歪斜，甚则四肢抽搐，角弓反张，牙关紧闭。舌苔薄白，脉浮弦。 病机：风邪人络，络脉痹阻。 ． 治法：祛风通络。 方药：防风汤、牵正散、玉真散。。 二、寒 寒为冬令主气，寒邪为冬令常见病因， 寒为阴邪，易伤阳气。。 寒主收引，其性凝滞。所谓“收引”，是指寒邪入侵经络关节而致筋脉拘急挛缩，伸屈 困难， 1，寒邪侵表 症状：恶寒，发热，无汗，头痛项强，身痛或骨节疼痛，痛处不移，得热痛减，遇冷痛剧，筋脉拘急不利。舌苔薄白脉浮紧。 病机：寒邪伤表，肺卫不宣 治法：辛温发汗，散寒解表。 方药：麻黄汤加减。 2．中寒 症状：恶寒战栗，肢体麻木，四肢冰冷挛痛，面青，咬牙，神志迟钝，昏迷僵直，呼吸缓慢，口鼻气冷，皮肤隐紫。舌苔白滑，脉象沉伏 病机：寒邪直中，伤及阳气。 治法：助阳破阴，温里祛寒。 方药：四逆汤加味 三、暑 暑为夏令主气，系火热所化，暑邪致病有明显的季节性，暑病多发于夏季， 暑为阳邪，其性炎热，善发散， 暑气通心， 暑多夹湿， 1．中暑 症状：头昏胀痛，胸闷，恶心欲吐，身热烦渴，短气，四肢无力，或皮肤干燥，色红而热，少汗，或汗多肤冷，尿短赤，甚则突然昏倒，谵语，抽搐。舌干少津，脉细数无力。每发生于盛暑，或高温作业。又称“中热”、“中暍”。 病机：暑热蒙心，气阴两伤。 治法：清暑生津。 方药：人参白虎汤加减。 2．暑热 症状：人夏时常发热，肌肤灼热，汗少，或午后热甚，口渴引饮，食少，倦怠无力，舌苔薄白或薄黄，舌质微红，脉细数。 病机：暑热亢盛，耗气伤津。 治法：清暑益气，养阴生津。 方药：王氏清暑益气汤加减。 3．暑湿 症状：身热不扬，恶风少汗，胸闷腹胀，恶心，纳少，口苦黏或淡，大便溏薄，肢体酸困。舌苔腻，脉濡数。 病机：暑邪夹湿，郁于肌表。 治法：清暑化湿。 方药：藿香正气散加减。 四、湿 湿是长夏(夏秋之交)的主气。 湿为阴邪，黏滞而固着，不易速去， 湿性重浊，“重”即沉重、重着。湿邪困遏，阻滞气机的升降出入，清阳不升， “浊”即秽浊。湿邪伤阳，气化不利，易出现水湿浊秽的病证，。 湿性趋下， 《素问·太阴阳明论》：“伤于湿者，下先受之。” 湿邪侵犯人体，最易伤害脾胃， 1．湿困卫表 症状：身热不甚，迁延缠绵，微恶风寒，汗少而黏，头痛如裹，肢体酸重疼痛，或兼见 胸膈闷胀，脘痞泛恶，口中黏腻，大便稀溏，面色淡黄。舌苔白腻，脉浮濡。 病机：湿邪困表，卫气被郁。 治法：芳香化湿。 方药：藿朴夏苓汤加减。 2．湿滞经络 症状：关节酸痛重着，固定不移，或腿膝关节漫肿，转侧屈伸不利，或下肢肿胀。舌苔白滑或白腻，脉濡缓。 病机：湿邪袭络，留着关节。 治法：祛湿通络。 方药：薏苡仁汤加减。 3．湿毒浸淫 症状：皮肤疥癣、疮疖、疱疹，脚生湿气，局部瘙痒，流黄水，或见尿浊，女子带下腥臭。舌苔黄腻，脉滑数。 病机：湿毒郁表，浸淫肌肤。 治法：化湿解毒。 方药：二妙丸加味。 五、燥 燥为秋令主气，故燥邪为病，多发生于秋季。外感燥邪有温燥和凉燥之别。 外感燥邪，既具有外感病临床表现的一般特征，又有燥邪上犯上焦肺经，耗伤津液的症状，正如《素问·阴阳应象大论》所云：“燥胜则干。” 1．温燥 症状：头痛发热，微恶风寒，咳嗽少痰，咯痰不畅或痰中带血，口渴喜饮，唇干咽燥，心烦，大便干结。舌红少苔，脉细数。 病机：燥邪袭肺，肺津受伤。 治法：清宣凉润。 方药：桑杏汤加减。 2．凉燥 症状：头痛鼻塞，恶寒，发热，无汗，咽干唇燥，干咳痰少，痰质清稀。舌干苔薄，脉象浮弦。 病机：凉燥束表，肺气不利。 治法：宣肺达表．化痰润燥。 方药：杏苏散加减。。 六、火 外感之火由直接感受温热邪气所致，火邪甚于温热，两者性质相似，所以有“温为热之渐，火乃热之极”的说法。而风、寒、暑、湿、燥人里皆可化火，称为“五气化火”， 火为阳邪，发病急骤，变化较多，病势较重，表现为热证、实证，且最易耗伤阴津，火性阳热，易生风动血，。 火性躁动，可扰乱神明， 火热炽盛 症状：高热烦躁，面红目赤，气粗，口渴饮冷，口臭，便秘，溲赤，或斑疹吐衄，或神昏谵语，直视，痉厥。舌尖红绛，舌苔黄腻，或燥黄起刺，脉滑数或滑实。 病机：火毒壅盛，充斥三焦。 治法：泻火解毒。 方药：黄连解毒汤加减。。 [临证备要] 外感风邪的治疗原则为疏风解表，但由于风邪往往兼夹其它外邪而致病，故应针对兼夹的病邪采取不同的治疗方法，卫气通于肺，治疗风邪感冒，配合宣肺达表，可以提高疗效。 寒邪为病，治疗用药的原则是辛热散寒。寒在表者，宜发汗解表，寒邪直中于里者，宜温中散寒。因寒邪伤及阳气，故还应注意回阳救逆。 暑邪主要由外感受，发病有明显的季节性。暑邪伤人，常易耗气伤津，故在清解暑热的同时，须顾护津气，宜合用芳香化湿之品，否则暑热难解。 外湿致病当分清湿在卫表还是在经络，在卫表者宜芳香化湿解表，并注意配伍宣达气机药，使气行湿化；湿在经络关节者，往往兼夹风邪，注意配合使用祛风胜湿药。且湿无定体，每因与寒、热相合而异性。 外燥重在辛散宣肺。其中温燥重在辛凉，适当加用沙参、梨皮等养阴生津药；凉燥重在辛散透表，不宜多用甘寒养阴药。 外感六淫之火多为火毒相并，充斥三焦，治宜泻火解毒，兼清三焦之火，配合通腑泄热药，则可导热下行。火毒之邪传变迅速，易于内闭心包，入血动血，故当密切注意病情演变转化，及早使用清心凉血开窍药物。 第三节 内生五气病证辨治概要 内生五气，是指内风、内寒、内湿、内燥、内火，是在疾病过程中由于人体气、血、津、液和脏腑生理功能的异常，从而产生类似风、寒、湿、燥、火外邪致病的病理现象。 [辨证论冶] 一、内 风 内风主要是肝经病变的一类证候表现，肝为风木之脏，主藏血，主筋。肝病则风从内生，称为“肝风内动”。肝风常夹痰火为患，若风、痰、火相互搏结，随气上逆，轻则头晕目眩，四肢麻木，抽搐或震颤，重则突然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂等。《素问·调经论》：“血之与气，并走于上，则为大厥。”即是指此证候而言。内风的病理属性当分虚、实两端。属虚者为阴虚血少，筋脉失养，或水不涵木，以致虚风内动；属实者为肝阳化风，或热极生风。但虚实每多兼夹，因阳亢与阴虚可以互为因果，引动内风。 1．肝阳化风 症状：头晕目眩，肢体麻木，肌肉晌动，震颤，或头痛如掣，言语不利，步履不实，面赤，甚则突然昏仆，口眼歪斜，不省人事。舌红苔薄，脉弦。 病机：肝阳上旋，阳亢化风。 治法：平肝熄风潜阳。 方药：天麻钩藤饮、镇肝熄风汤加减。 2．热极生风 症状：壮热如焚，头痛，两目上视，手足抽搐，项强，甚则角弓反张，神志不清。舌红，苔黄，脉弦数有力。 病机：邪热亢盛，伤及营血，内陷心肝，煽动内风。 治法：清热凉肝熄风。 方药：羚羊钩藤汤加减。 3，阴虚风动 症状：颜面潮红，精神疲倦，手足心热，肌肉颤动，口干舌燥，舌红绛，少苔，脉大无力。 病机：阴血不足，筋脉失养，虚风内动。 治法：滋阴养血，柔肝熄风。 方药：大定风珠、补肝汤加减。 二、内 寒 内寒是机体阳气不足，寒从内生的一种表现，由脾肾阳虚而生，属虚证，故又称为“虚寒”。其中尤其以肾阳虚衰为主，故《素问·至真要大论》说；“诸寒收引，皆属于肾”。 脾主运化水谷精微，其运化功能的发挥，主要依赖肾阳的温煦。若肾阳亏虚，命门之火衰微，则“釜底无薪”，脾阳亦不能健运，表现为脾肾阳虚的证候。 1．阴寒内盛 症状：形寒怕冷，四末不温，甚则四肢逆冷，呕吐清水，或腹中冷痛，下利清谷，或呼吸缓慢，口鼻气冷，或神志迟钝，面肢浮肿。舌淡，苔白滑，脉沉细。 病机：阴寒内盛，阳气虚衰。 治法：助阳祛寒。 方药：四逆汤加减。 2，脾肾阳虚 ． 症状：面色苍白，腰膝酸冷，或呕恶频作，脘腹冷痛，畏寒喜暖，或五更泄泻，小便清长。舌淡胖，边有齿印，脉沉细无力。 病机：脾肾阳虚，阴寒凝结。 治法：温补脾肾。 方药：附子理中汤加减。 三、内 湿 内湿系指内生之湿，与脾有密切关系，故有“脾虚生湿”及“湿困脾运”等说。内湿的形成，多因素体肥胖，痰湿过盛；或因饮食失节，恣食生冷，过食肥甘，纵饮酗酒；或饥饱不节，内伤脾胃，以致脾的运化、输布津液的功能障碍，聚而成湿，且可随病因及体质的不同，而有寒化、热化之分。故《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾”。 内湿既是病理产物，又是致病因素。 内湿与外湿在病理特点方面具有相同之处，如黏滞而固着，不易速去，湿性重浊、趋下等。但内湿黏腻，更易阻滞气机，导致中焦气机不利，脾胃升降失常。 1．寒湿中阻 症状：脘腹痞满作胀，或恶心欲吐，不思饮食，或头重如裹，身重或肿，或腹痛，肠鸣，泄泻。苔白腻，脉濡缓。 病机：寒湿内郁，困遏脾运。 治法：温中化湿。 方药：胃苓汤、实脾饮加减。 2．湿热内蕴 症状：发热，倦怠，脘腹痞闷，呕恶厌食，胁痛，口苦，口黏，口渴而不欲饮水，大便泻利，小便短赤，频急，疼痛，或见目睛、肌肤黄染，周身瘙痒。舌苔黄腻，脉濡数。 病机：湿热蕴中，脾胃气滞。 治法：清热化湿。 方药：甘露消毒丹加减。 如湿热郁结肝胆，肌肤、巩膜发黄，宜清热利湿退黄，用茵陈蒿汤；湿热郁滞大肠，泄泻、痢疾，用葛根芩连汤或芍药汤加减；湿热下注膀胱，病发淋浊、尿血，用八正散加减。 3．脾虚湿困 症状：面色萎黄不华，神疲乏力，脘腹胀满，纳谷欠香，多食则胀，大便溏软，甚或濡泻，肢体困重。舌质淡胖，或边有齿痕，舌苔白腻，脉濡细。 病机：脾虚不运，湿邪内停。 治法：健脾化湿。 方药：香砂六君汤加减。 四、内 燥 内燥是津液耗伤的一种表现，多由热盛津伤，或汗、吐、下后伤亡津液，或失血过多，或久病精血内夺等原因引起。主要病机是津液耗伤，阴血亏耗，病变可涉及肺、胃、肝、肾。内燥的临床表现以口咽干燥、皮肤干涩粗糙、毛发干枯不荣、肌肉消瘦、大便干结等津伤血少的症状为主，故又称为“津亏”或“血燥”。 1．肺胃津伤 症状：时发低热，干咳无痰，口渴欲饮，大便干结，小便短少。舌红少苔，脉细而数。 病机：燥伤肺胃，津液亏耗。 治法：滋养肺胃，生津润燥。 方药：沙参麦冬汤加减。 2．肝肾阴亏 症状：口干咽燥，头晕目眩，或耳鸣耳聋，或五心烦热，或腰脊酸软，盗汗遗精，或骨蒸潮热。舌红少苔，脉沉细而数。 病机：肝肾不足，阴虚内热。 治法：滋补肝肾，养阴润燥。 方药：六味地黄丸加减。 五、内 火 内火多由情志抑郁，劳欲过度，导致脏腑阴阳失调，内热炽盛而引起，称为“五志之火”。内火有虚实之分，实火多属心肝气郁化火，或胃热火盛，有火旺的一系列症状；虚火多为肺肾阴虚火旺，表现阴虚特点。 1．实火 症状：头痛，面红目赤，心烦躁怒，不寐，口苦口干，口舌生疮，齿龈肿痛，吐衄出血，尿赤便秘。舌苔黄腻，舌质红，脉数或弦数。 病机：心肝火旺，胃热火盛。 治法：清热泻火。 方药：泻心汤、龙胆泻肝汤加减。 2．虚火 症状：五心烦热，潮热骨蒸，颧红，咨汗，口干咽燥，头晕日涩，腰膝酸软，干咳痰少带血，形体消瘦。舌红少苔或花剥，脉细数。 病机：肺肾阴虚，虚火内灼。 治法：滋阴降火。 方药：百合固金汤、知柏地黄丸加减。 第四节 脏腑病证辨治概要 脏腑病证，是指脏腑在发生病理变化时反映于临床的症状和体征。。根据各个脏腑不同的生理病理辨析病证，这就是脏腑辨证。因此，脏腑辨证是辨证论治的核心。 在进行脏腑辨证时一定要从整体观念出发，不仅要考虑一脏一腑的病理变化，还必须注意脏腑间的联系和影响， 脏腑辨证，还必须以八纲辨证为基础，进行分析研究，才能全面地认识病证的本质。 肺 肺居胸中，其位最高，对其它脏腑有覆盖、保护作用，所谓“肺为五脏华盖”。肺叶娇嫩，其性情虚而喜煦润，喜润恶燥，易受内外之邪侵袭而致病，故又称“娇脏”。 [脏象与病能] 一、主气 肺主一身之气，为生气之源，与人体元气的生成密切相关。元气、真气，是肺吸人的清气，与谷气相并而成的“宗气”，再结合肾中之精气组成，具气贯血脉而充养全身。肺的病理生理具体表现如下： 1，司呼吸，开窍于鼻： 2．司声音： 3．合皮毛而卫外： 二、通调水道 三、主治节 肺气能辅佐心脏，治理调节血脉的营运，百脉皆朝会于肺。 [辨证论治] 一、辨证原则 肺系疾病的辨证应分虚实。虚证有阴虚、气虚、气阴两虚；实证有风、寒、热、痰、饮、瘀等证。 二、辨主症 1．辨咳嗽 由于邪阻于肺，肺失宣肃，肺气上逆而作。据其病程的久暂，可分为暴咳与久咳两类。暴咳：病程短，外感所致，每多夹有表证。一般可分风寒、风热、风燥等不同证型。久咳：病程长，内伤所致，多伴它脏形证，常因感受外邪发作或加重。一般可分为痰湿、气火、阴虚、气虚等不同证型。 2．辨喘 以呼吸喘促，甚则张口抬肩为特征。主要病机为肺气升降出入失常。临床辨证可分为虚实两大类。实喘：由外邪、痰浊壅肺，肺气失于宣降所致。多呈急性发作，呼吸深长有力，气粗声高，脉数有力。虚喘：由于久病体虚，精气亏损，肺不主气，肾不纳气所致。病程迁延不已，病情时轻时重，呼吸短浅难续，气怯声低，脉来微弱。 3．辨痰 此指有形之痰液。由于肺气失于敷布，津液停聚而成。可从痰的色、质、量、气味等，辨其病理性质。外感时邪所成之痰，病程短，多伴表证，有风寒、风热、痰热、风燥等不同。内伤之痰，多属久病，反复缠绵，有肝火、脾湿、寒饮、气虚、阴虚之别。 4．辨咳血 多为火盛伤络，络损血溢，或阴虚火旺，灼伤肺络所致。常分虚实两类。属实热证者，咳痰带血，血色深红，或咯血量多。属于虚者，常为阴虚所致，症见干咳痰少，痰中带血，血色鲜红，时作时止。 5，辨失音 语声嘶哑，或喑而不能出声者为失音。临床失音可分可虚实两类。实证，属外感时邪阻遏肺气，会厌开合不利所致。多为猝发，亦称为“暴喑”。常伴有风寒、风热表证。虚证，属内伤，因阴精内耗，咽喉、声道失于滋润，以致发音不利。大多由渐而成，又称为“久喑”。 三、治疗原则 肺实者，宜疏邪祛痰利气。偏于寒者宜温宣，偏于热者宜清肃。肺虚者，应辨其阴虚、气虚而培补之。阴虚者，滋阴养肺；气虚者，补益肺气；气阴并虚者，治当兼顾。 四、证治分类 (一)虚证 1．肺气亏虚 咳嗽气短，痰涎清稀，倦怠懒言，声低气怯，面色咣白，自汗畏风。舌淡苔白，脉细弱。 治法：补肺益气法。适用于肺虚气弱，升降无权之病证。 例方：补肺汤加减。 2．肺阴亏耗 呛咳气逆，痰少质黏，痰中带血，口干咽痛，发音嘶哑，午后颧红，潮热盗汗，心烦少寐，手足心热。舌红少苔，脉细而数。 治法：滋养肺阴法。适用于肺阴不足，虚火内灼之病证。 例方；沙参麦冬汤、百合固金汤加减。 3，气阴两虚 喘促短气，咳呛痰少，质黏，烦热口干。舌红苔剥，脉细兼数。 治法：益气养阴润肺。 例方：生脉饮加减。 (二)实证 1．风寒束肺 恶寒发热，无汗，头痛，肢节酸楚，鼻塞流涕，或咳嗽频频，气急喘促，咳痰稀白，痰 黏量多。舌苔薄白，脉浮而紧。 治法：疏风宣肺散寒。 例方：三拗汤、麻黄汤加减。 2．风热袭肺 恶风，发热汗出，鼻流浊涕，咳声洪亮，咯痰黄稠，大便干结，小便黄赤。苔薄黄，脉浮数。 治法：疏风清热肃肺。 例方：桑菊饮、银翘散加减。 3．风燥伤肺 咳嗽痰少，或带血丝，咳时胸部隐痛，口干而渴，唇燥咽痛。舌质红，脉细数。多发于秋季。 治法：疏风清肺润燥。 例方：清燥救肺汤加减。 4．痰湿蕴肺 咳嗽反复发作，痰黏色白，稠厚量多，或胸闷气短。舌苔浊腻，脉濡缓或濡滑。 治法：健脾燥湿化痰。 例方：二陈汤加减。 5．痰热郁肺 咳嗽气粗，痰黄质稠量多，咯吐不爽，或有腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时痛著，或有身热，口干欲饮。舌苔薄黄而腻，脉滑数。 ， 治法：清热化痰肃肺。 例方：清金化痰汤加减。 6. 肝火犯肺 咳呛气逆，咳甚咯血，面赤咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，胸胁胀痛，口干且苦。舌苔薄黄少津，脉来弦数。 治法：清肺降火平肝。 例方：泻白散加减。 常用药：桑白皮润肺清热， 7．寒饮伏肺 咳嗽气喘，喉中痰鸣，咳痰稀薄多沫，胸闷气短，形寒怕冷。舌苔白滑，脉沉弦或沉紧。 治法：温肺化饮。适用于寒饮停肺，肺气不利之病证。 例方：小青龙汤加减。 8．痰瘀阻肺 咳嗽痰多，色白或黄，质稠，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，心悸不宁，唇甲紫绀。舌质暗，或暗紫，苔腻或浊腻，脉结滑。 治法：涤痰祛瘀，泻肺平喘。 例方：千金苇茎汤合桃仁红花煎加减。 (三)兼证 1．肺脾气虚 咳嗽日久，气短，痰多稀白，面色咣白，倦怠无力，食少腹胀，大便溏，甚则面浮足肿。舌苔淡白，脉细软。 治法：补肺健脾益气。 例方：参苓白术散加减。 2．肺肾阴虚 咳嗽气逆，动则气促，反复咯血，失音，口干，潮热，盗汗，遗精，腰酸腿软，形瘦。舌质红，脉细数。 治法：滋养肺肾，清降虚热。 例方：百合固金汤。 心 心居胸中，心包围护其外，为五脏六腑之大主，人体生命活动的中心。主血脉，藏神，心不受邪，外邪入侵，多为心包所受，而本脏之病，多起于内伤。 [脏象与病能] 一、主血脉 二、藏神 三、开窍于舌 [附]心包络 心包络是外邪侵犯心脏的外卫防线，犹如心脏的屏障， 故《灵枢·邪客》云“诸邪之在于上者，皆在于心包络。” [辨证论治] 一、辨证原则 心病的辨证应分虚实。虚证有阳虚(包括气虚)和阴虚(包括血虚)两类，亦可阴阳两虚并见。实证为痰、火、水饮、瘀血等病邪的阻滞，也可相兼为病。 二、辨主症 1。辨心悸、怔忡 两者均指心慌、心中悸动的症状，是“心脏之气不得其正”。辨证当分虚实。虚证由气血阴阳亏虚，不能濡养心脏，而致心神失宁。实证多因痰火、水饮、血瘀等邪导致心神不安。 2.辨真心痛 《灵枢·厥病》云：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死。”说明真心痛是一个严重的病证。此证由气血瘀滞，心脉痹阻不通所致。病理性质多属本虚标实，但以实证为主。临床应辨清寒邪、痰浊、瘀滞、阳虚的不同。 3．辨昏迷、虚脱 昏迷是指意识消失，神志不清的症状，多属邪实闭证，可见于温热病、真心痛等疾患的严重阶段，临床应辨清热闭、痰闭、寒闭。虚脱表现为神志烦躁不安而意识尚清，面色苍白，四肢逆冷，大汗淋漓，呼吸短促，甚者神志昏昧不清，脉细微欲绝，多为阴阳衰竭，尤以亡阳为主。 4，辨水肿 由于心阳不振，而致脾失转输，肾失蒸化，气不化水，水液内停而为饮，或泛溢于肢体形成水肿，其肿以下肢为甚，并可延及腹部，甚至全身皆肿，面唇紫绀，颈脉动，胸闷心慌，短气不足以息。 5．辨失眠、健忘 两症常相兼见，多因心脾两虚，心肾不交，或痰热上扰，导致阳不能人于阴。 ： 三、治疗原则 ： 虚证分别用温阳、补气、滋阴、养血法。实证宜予清火、涤痰、化饮、行瘀法。若热陷心包者，当清心开窍。心神不安者，宜镇心安神。虚实夹杂者，又需兼顾调治。 四、证治分类 (一)虚证 1．心气虚 心悸气短，动则为甚， 自汗，面色咣白，神疲乏力，胸部闷痛。舌淡红，苔薄白，脉细弱。 治法：益气养心。 例方：养心汤加减。 2．心阳虚 心悸而有空虚感，惕然而动，喘促阵发，面浮肢肿，形寒肢冷，或心痛暴作，脉来迟弱或结代。若阳虚欲脱，则可出现面色苍白，唇青肢厥，甚或汗出，脉沉微细欲绝等危候。 治法：温补心阳。 例方：参附汤、四逆汤加减。 3，心血虚 心悸怔忡，虽静卧亦不减轻，健忘，失眠多梦，面色咣白无华，头昏目眩，神疲乏力。舌质淡红，脉细弱或结代。 治法：养血宁心。 例方：归脾汤加减。 4．心阴虚 悸烦不宁，寐少梦多，惊惕不安，口干舌燥，或舌疮频发，面赤升火，手足心热，盗汗。舌红少苔，脉来细数。 治法：滋养心阴。 例方：天王补心丹加减。 (二)实证 1．心火炽盛 心悸阵作，烦热躁动不安，寐多恶梦，面赤目红，口干苦，喜凉饮，口舌糜烂肿痛，小便黄赤灼热。舌尖红绛，苔黄或起芒刺，脉数有力。 治法：清心泻火。 例方：朱砂安神丸、导赤散加减。 2．痰浊闭阻 胸中窒闷而痛，或胸痛放射至肩背，咳喘，痰多，气短，形体偏胖。苔浊腻，脉滑。 治法：通阳泄浊，豁痰开窍。 例方：瓜蒌薤白半夏汤加味。 3．痰迷心窍 神志呆钝，表性淡漠，或神识失常，胡言乱语，哭笑无常，或呈现一时性昏厥，甚或昏迷。舌苔腻或黄腻，脉弦滑。 治法：豁痰开窍。 例方：温胆汤加减。 4．心血瘀阻 心悸，胸闷而痛，多为钝痛或绞痛，痛引肩背及臂孺内侧，口唇及指甲紫绀。舌质暗红，或见紫斑点，脉细涩，或三五不调，或促结。 治法：活血通脉。 例方：血府逐瘀汤加减。 5．水饮凌心 心悸，眩晕，胸闷，肢冷，尿少，下肢浮肿，咳喘，恶心吐涎。舌苔白滑，脉弦滑。 治法：化饮(利水)宁心。 例方：苓桂术甘汤加味。 6．热陷心包 高热烦躁，神昏谵语，直视狂乱，面赤，斑疹，口渴。舌质红绛，苔黄，脉数。 治法：清心开窍。 例方：安宫牛黄丸。 (三)兼证 1，心脾两虚 心悸气短，头昏目眩，睡眠不熟或失眠，面色萎黄，精神疲倦，饮食减少，大便或溏，妇女月经不调。舌苔薄白，质淡红，脉细。 治法：补益心脾。 例方：归脾汤加减。 2，心肾不交 心悸健忘，虚烦少寐，颧红面赤，头晕目花，耳鸣，梦遗，腰腿酸软，口干。舌质红，脉细数。 治法：交通心肾。 例方：交泰丸加味。 脾 脾为后天之本，气血津液生化之源，其特性是喜燥恶湿，脾病运化不健，则湿蕴不化，故脾病多与湿有关。 [脏象与病能] 一、脾主运化 所谓“运化”，是指脾有转输和消化吸收的功能。其具体可分为运化水谷和运化水湿两个方面。 运化水谷：指对饮食物的消化和吸收。饮食人胃必须依赖脾的运化，将水谷精微转化为气血津液，转输供养全身。 运化水湿：又称运化水液，指脾将水谷中多余的水分转输到肺肾，通过肺肾的气化功能，化为汗和尿而排泄于体外。 二、脾主升清 “升”指上升，是脾气运动的特点；“清”是水谷精微和营养物质。所谓“升清”，是指脾能将水谷精微营养物质吸收后上输心肺，濡养脏腑经脉、四肢百骸。 三、脾统血 脾有统摄血液的功能，能使血行脉道之中。 四、脾合肌肉，主四肢 脾为气血生化之源。人体的肌肉组织、四肢都要依靠气血的濡养，才能使肌肉丰满，四肢活动有力，身体健壮。 五、脾开窍于口，其华在唇 脾的功能正常，则口味正常，食欲旺盛；反之，脾虚气弱，则口中乏味，食欲减退，甚或不思谷味。若脾经湿热交蒸，则口舌生疮，或口甜口黏。其华在唇者，脾气旺盛，气血充足，唇色红润；反之，则唇淡无华。 [辨证论治] 一、辨证原则 脾病辨证有虚、实、寒、热的不同。虚证，主要有脾气虚、脾阳虚；实证有寒湿困脾、湿热蕴脾等。脾与湿的关系非常密切，脾虚可以生湿，湿盛可以导致脾虚，而为本虚标实之证。 二、辨主症 1．辨泄泻 症见大便次数增多，粪质稀薄，甚或泻如水状。病机为脾运不健，肠腑传导失常。病程有久暴之分，性质有虚实之别。急性暴泻多因湿盛伤脾，或食滞内停，伤及脾胃，水谷清浊难分，病属实证。慢性久泻多为脾虚生湿，健运无权，或在脾虚基础亡肝气乘脾，或肾阳虚不能暖脾，难以腐熟水谷，病属虚证，或虚实夹杂。 2．辨脘腹痛 腹痛虽有虚实两类，但总以实证居多。实证病因为寒邪、湿热、积滞，导致腑气通降不利，气血运行受阻，腹痛来势急剧，痛时拒按；虚证则以脏气虚寒，气血不能温养所致，腹部绵绵作痛，痛时喜按。 3，辨便秘 便秘由脾胃肠腑功能失常引起。应区别其病机为脾胃燥热内结，或气滞不行，或因气虚传送无力，或因血虚肠道失濡，或因脾阳虚而阴寒凝结等。 三、治疗原则 虚证可用温中祛寒、补中益气法；实证宜用清化湿热或温化寒湿法；若虚实夹杂，又当祛邪与补脾兼顾。 四、·证治分类 (一)虚证 1．脾阳虚衰 面色苍白，畏寒肢凉，腹胀有冷感，或泛吐清水，胃纳不佳，或纳后不易消化，喜热 饮，大便溏薄，小便清长。舌淡苔白，脉来沉细。 治法：温中健脾。 例方：理中汤加减。 2．脾气不足 面色萎黄，少气懒言，纳少便溏，久泻脱肛，四肢乏力，肌肉痿瘦，脘腹腰胯坠胀，或齿衄、吐血、便血，妇女月经过多，白带清稀，小便淋漓不尽，或尿混浊如米泔水。舌质淡，脉濡弱等。 治法：补中益气。 例方：补中益气汤加减。 (二)实证 1．寒湿困脾 胸闷口黏，纳谷不馨，脘腹痞胀，头昏身倦，泛恶呕吐，大便溏薄，皮肤晦暗发黄，四肢浮肿，小便短少。苔薄腻，脉濡滑等。 治法：燥湿运脾。 例方：胃苓汤加减。 2．湿热蕴脾 肌肤黄染如橘色，两胁及脘腹作胀，食少厌油，恶心呕吐，口干苦，大便秘结，或便溏不爽，小便黄赤短少，或有发热。舌红，苔黄腻，脉濡数等。 治法；清利湿热。 例方：茵陈蒿汤合四苓散加减。 (三)兼证 1，脾肾阳虚 面色苍白，神倦，少气懒言，形寒肢冷，喜温，大便溏泻或黎明即泻，腹痛，下肢浮肿，或有腹水。舌苔淡白，脉沉迟而细。 治法：温补脾肾。 例方：附子理中汤加减。 2，肝脾不和 胁胀或痛，纳少，嗳气，腹部胀满，肠鸣，泄泻，矢气多，性情急躁。苔薄白，脉弦细。 治法：疏肝健脾。 例方：逍遥散加减。 3．脾胃不和 胃脘部饱闷发胀，隐痛，食少，食后不易消化，嗳气，甚则呕吐，腹胀，大便溏薄。舌苔薄白，脉细。 治法：健脾和胃。 例方：香砂六君子汤加减。 肝 肝为刚脏，体阴用阳，喜条达而恶抑郁，郁则化火、生风，故肝病以阳亢为多见；且其性易动而难静，病即延及它脏，故曰：“肝为五脏之贼”，为病最杂而治法最广。 [脏象与病能] 一、肝主疏泄 肝主疏泄，表现有三：一指肝具有调畅气机的功能。二指肝有疏土助运的功能。三指肝有调节情志活动的功能。 二、肝藏血，主筋 肝有储藏血液和调节血量的功能。 肝主筋，是指筋脉有赖肝血的濡养才能主持全身关节的屈伸转侧活动，故筋与肝密切相 关。 三、开窍于目 肝的经脉上连目系，故目的视力有赖于肝的疏泄和肝血的濡养。 四、肝藏魂，主谋虑 [辨证论治] 一，辨证原则 肝脏病证，可分为虚证和实证两大类。实证有肝气郁结，肝火上炎，肝风内动；虚证有肝阴(血)不足，血燥生风等证；兼证有肝肾阴虚，心肝火旺，肝胃不和等。 二、辨主症 1．辨头痛 肝病头痛多系内伤，但有虚实之分。实证头痛，多为情志所伤，肝阳亢盛，风阳痰火上扰头目，清阳 失展所致。可见头部筋脉跳动，抽掣胀痛，面颧红赤，或伴头眩等症。虚证头痛(或为本虚标实)多为阴血不足，肝失所养，虚阳上扰所致。可见头痛隐隐，缠绵不已，常伴眩晕，目涩畏光，舌红口干等。 2．辨眩晕 眩晕与头痛常相兼见。头痛的病因有外感和内伤，而眩晕则以内伤为主。临床应分辨虚实。属实者，病程短，呈发作性，易因情志过激而诱发。属虚者，病程长，反复持续发作，烦劳加剧，头昏眩晕，两目干涩，视物模糊。 3．辨痉、抽搐 痉是以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主症；抽搐，亦称 瘈疭，指肢体抽动。瘈为筋脉拘急，疭为筋脉弛纵。抽搐既可单独为病，亦可为痉证症状之一，两者有一定的联系。辨证需分虚实。实证多为热动肝风所致，可见高热神昏，颈项强直，肢体抽动，甚则角弓反张，摇头戴眼等。虚证多为阴虚风动，时时发痉，手足蠕动，或微抽搐，四肢麻木。 4．辨麻木 麻指皮肤感觉异常，非痛非痒，如虫蚁行，按之不止，搔之愈甚；木指皮肤感觉迟钝或消失，不痛不痒，按之不知，掐之不觉。一般而言，麻属气血不运，木为顽痰死血。若肝血不足，不能濡养筋脉，则肢体麻木；肝风夹痰瘀阻于经脉，则肢体木而不仁。 5．辨昏厥 昏厥是指卒然昏倒，不省人事的病证。辨证应分虚实。实证多因气血上逆或痰随气升所致，虚证多为气血亏虚不能上承所致。 6．辨黄疸 ·： 黄疸是以面目及全身皮肤发黄为特征，因湿邪阻滞肝胆，胆汁外溢，泛于肌肤所致。可分为阴黄与阳黄两证。阳黄湿热证，肤目鲜黄如橘子色，伴小便黄赤，身热，苔黄腻，脉象濡数；阴黄寒湿证，面目肌肤晦黄如烟熏，身热不著，伴便溏，苔白腻，脉濡缓。 7．辨胁痛 两胁为肝之分野，故胁痛多属于肝。一般偏于实证为多，有气滞、血瘀、肝火等不同；虚证则为肝阴不足。 8．辨症瘕、积聚 症积是指腹内结块，有形可征，或胀或痛，固定不移的病证。病在血分，皆因气滞血瘀；所致。辨证有湿热、寒湿、痰瘀之不同。 9．辨鼓胀 ： 鼓胀是以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征。多属本虚标实，虚实错杂，标实者当辨气、血、水的偏盛，本虚当辨阴虚与阳虚之不同。 三、治疗原则 实证治宜疏肝理气、清肝泻火、平肝熄风；虚证治宜用滋阴潜阳、养血柔肝、养血祛风等法。若兼见它脏症状时，分别标本主次，兼顾治疗。 四、证治分类 (一)实证 1．肝气郁结 情绪抑郁不畅，胁肋胀痛，甚则涉及腰背肩胛等处，或胸闷，咽部有异物感，嗳气泛恶，纳食减少，或乳房胀痛有核，少腹痛等。舌苔薄白，脉细弦。 治法：疏肝理气。 例方：柴胡疏肝饮加减。 2．肝火上炎 头痛眩晕，额部跳痛，耳鸣，面红目赤，急躁多怒，口干口苦，胁痛如灼，呕吐黄苦水，甚或吐血、衄血，大便干结或秘。舌苔黄，脉弦数。 治法：清肝泻火。 例方：龙胆泻肝汤加减。 3．肝风内动 头痛眩晕，痛如抽掣，甚或口眼歪斜，肢麻震颤，或舌强，舌体偏斜抖动，言语不清，甚则猝然昏倒，手足抽搐或拘急。舌红苔薄，脉弦。 治法：平肝潜阳。 例方：天麻钩藤饮加减。 (二)虚证 1．肝阴(血)不足 头痛眩晕，面部烘热，两目干涩，雀目夜盲，肢麻肉晌，虚烦不寐，口干。舌红少苔，脉细弦。 治法：养血柔肝。 例方：归芍地黄汤加减。。 2．血燥生风 皮肤干燥，瘙痒脱屑，瘾疹时发，肢体麻木，甚则爪甲枯槁，毛发脱落。 治法：养血祛风。 例方：当归饮子加减。 (三)兼证 1．肝肾阴虚 眩晕耳鸣，两目干涩，颧红咽干，五心烦热，盗汗，腰膝酸软，或男子梦遗，女子月经不调。舌红少苔，脉细弦数。 治法：滋养肝肾。 例方：杞菊地黄汤加减。 2．心肝火旺 头痛，面红目赤，胁痛，性情急躁易怒，惊悸少寐，甚则精神失常，狂躁不安，语无伦次。舌尖红，苔黄，脉弦数。 治法：清心泻肝。 例方：龙胆泻肝汤、泻心汤加减。 常用药：龙胆草、山栀、黄芩、黄连清泻心肝之火；泽泻、车前子、木通利湿而引气火 下行；生地、当归养阴和血；代赭石、磁石镇心而降逆。 3．肝胃不和 胁肋胀痛，脘部满闷隐痛，纳少，嗳气吞酸，呕吐或嘈杂，吐苦水，舌苔薄黄，脉弦。 治法：疏肝和胃理气。 例方：四逆散合左金丸。 4．土败木贼 腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚，胸闷纳呆，胁下胀痛，小便短少，大便易溏，或见下肢浮肿。舌质淡，苔白腻，脉沉细弦。 治法：补脾柔肝，行气利水。 例方：归芍六君汤、五苓散加减。 肾 肾为先天之本，肾阴肾阳是其它脏腑阴阳的根本，为生命活动之根。人之生长、发育、 生殖、衰老，均关系到肾，因此肾病本质多属于虚。 [脏象与病能] 一、藏精 二、主水 人体水液的代谢与肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑密切相关，但肾为水脏，主津液，是调节水液代谢的主要脏器。 三、主骨，生髓，充脑。 四、主纳气 五、开窍于耳 耳的听觉灵敏与否，与肾的精气盈亏密切相关。 [辨证论治] 一、辨证原则 肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，故肾病有虚证和本虚标实证之分。虚证辨证应辨别阴虚还是阳虚，阳虚包括肾气虚弱、肾阳不振、肾不纳气，阴虚为肾阴(精)亏虚。本虚标实证则有肾虚水泛、阴虚火旺等。 二、辨主症 1，辨腰膝酸痛 2．辨耳鸣、耳聋、眩晕。 3，辨阳痿、遗精、月经失常 4．辨淋浊、尿血 5．辨小便异常 肾司二便，尿量的多少以及排尿的畅通与否，均由肾的气化功能调节主持。肾阳主开，肾阴主合，阴阳开合协调，则排尿正常。 6．辨水肿 水液潴留，泛溢肌肤，引起头面全身浮肿者，称为水肿。。 三、治疗原则 一般来说，肾病以虚证为多，按照“虚者补之”的原则，当以补肾为主。必要时可以泻实为主。 四、证治分类 (一)虚证 1．肾气虚弱 腰膝酸软，耳鸣重听，眩晕健忘，溺有余沥，小便频数或失禁，遗精，女子带下稀白，面色咣白，气短乏力。舌质淡胖，有齿印，苔薄白，脉细弱。 治法：补肾益气。 例方：大补元煎加减。 2．肾阳不振 腰膝酸冷，尿少，肢体浮肿，或夜尿频多色清，畏寒肢冷，面色咣白，头昏耳鸣，阳痿滑精，黎明腹泻，便溏。舌淡胖嫩，苔白润，脉沉细。 治法：温补肾阳。 例方：金匮肾气丸、右归丸加减。 3．肾不纳气 少气不足以息，动则喘甚，或喘而汗出，小便不禁，或见胸闷心悸。舌苔淡白，脉虚弱。 治法：补肾纳气。 例方：人参胡桃汤、参蛤散加减。 4．肾阴(精)亏虚 形体羸瘦，头昏健忘，失眠，梦遗，耳鸣耳聋，腰腿酸软，男子精少，女子经闭，低热虚烦，尿浊或尿多如脂。舌红少苔，脉来细数。 治法：滋养肾阴。 例方：六味地黄丸、左归丸加减。 (二)本虚标实证 1，肾虚水泛 全身浮肿，下肢尤甚，脐腹胀满，小便短少，或咳嗽气喘，痰多清稀，心悸目眩，畏寒肢冷。舌淡苔白，脉象沉滑。 治法：温肾利水。 例方：真武汤、济生肾气丸加减。 常用药：附子、桂枝、细辛温肾通阳，祛寒散邪；白术、茯苓健脾燥湿利水；生姜辛温散水消肿。 2，肾虚火旺 潮热盗汗，五心烦热，虚烦少寐，头晕目眩，颧红唇赤，腰膝酸痛，口干咽燥，阳兴即遗，尿赤便秘。舌红苔少，脉来细数。 治法：滋肾(阴)降火。 例方：知柏八味丸、大补阴丸加减。。 常用药：黄柏、知母苦寒坚阴，清泄相火；熟地、山萸肉、山药填补肾阴；龟板滋阴潜阳，益肾壮骨；猪脊髓益精补髓。 胆 胆附于肝，其经脉属胆络肝，两者相为表里。它的主要生理功能是主决断，贮藏和传送 胆汁，泄注于胃肠，协助水谷的消化。 [辨证论治] 一、辨治原则 胆病的辨证治疗须分虚实。虚证为胆气虚怯，治以补益；实证以湿热为主，治以清利。虚实相兼者，分别主次，兼顾治疗。 二、证治分类 1．胆虚证 胆怯易惊，精神恍惚，眩晕呕吐，口苦，胸闷，痰多。舌苔白滑，脉小弦或细滑。 治法：靖胆化痰。 例方：安神定志丸合温胆汤加减。 2．胆实证 胁痛时发，或突发剧痛，胸脘烦闷，呕恶频频，泛吐酸苦黄水，口干苦，伴寒热往来，目黄，身黄，尿黄，黄色鲜明。舌红，苔黄腻，脉濡滑而数。 治法：清泄胆热。 例方：蒿芩清胆汤加减。 胃 胃的主要功能是主受纳，腐熟水谷。其性宜降，喜润恶燥。。 [辨证论治] 一、辨治原则 胃病的辨证，首辨胃痛、痞满、呕吐、呃逆等主症，分别寒、热、虚、实的不同。其治疗原则应以理气和胃，滋润胃阴(与脾相对而言)，和降胃气为主。 二、证治分类 (一)胃热证 胃脘阵痛，痛势急迫，心中烦热，嘈杂易饥，吞酸呕吐，甚或食人即吐，或伴呕血，口渴，喜冷饮，或口臭，牙龈肿痛糜烂，便秘。舌苔黄，脉数。 治法：清胃泻火。 例方：清胃散加减。 (二)胃寒证 胃痛绵绵，泛吐清水，或脘胀疼痛，持续不已，感寒或饮冷后加重，怕冷喜热，得温稍舒，或见呃逆。舌苔薄白而滑，脉来沉弦。 治法：温胃散寒。 例方：温胃饮加减。 (三)胃实证 脘腹胀痛拒按，呕吐酸腐，嗳气泛酸，或口臭龈肿，大便不爽，厌食。舌苔厚腻，脉濡而滑。 治法：消食导滞。 例方：保和丸加减。 (四)胃虚证 1．胃气虚寒 胃脘隐痛，饥饿时明显，食后减轻，喜温喜按，多食则不易消化，泛吐清水，大便溏软。舌淡苔白，脉细软无力。 治法：温胃建中。 例方：黄芪建中汤加减。 2．胃阴不足 脘部灼痛，嘈杂似饥，或杳不思谷，稍食即胀，干呕恶心，口干咽燥，大便干结，形体消瘦。舌淡红少苔，脉细数。 治法：滋养胃阴。 例方：沙参麦冬汤加减。 大肠、小肠 小肠的功能，一为受盛、化物；二为分清泌浊。大肠的功能是传导糟粕，排出体外。 [辨证论治] 一、辨治原则 小肠、大肠病证的辨证，以虚实为纲。实证多属寒、热、气、瘀；虚证以虚寒为主。治疗分别采用温通、清热、理气、通瘀、泻下通腑、固肠、润燥等法。 二、证治分类 (一)实证 1．湿热滞留 腹痛，腹泻，大便溏黏，有热臭气味，或便下赤白脓血，里急后重，肛门灼热，或伴发热。舌苔黄腻，脉滑数。 治法：清化湿热。 例方：葛根芩连汤加减。 2．腑实热结 大便干结不通，小便短赤，身热心烦，甚或谵语，腹胀腹满而痛，口干，口臭。舌红，苔黄燥，脉沉实有力。 治法：通腑泻热。 例方：调胃承气汤、麻子仁丸加减。 3．瘀热阻滞 腹痛拒按，或局限于右下腹，便秘或腹泻，或有发热。苔黄腻，脉滑数或弦数。 治法：清热化瘀通腑。 例方：大黄牡丹皮汤加减。 4．寒邪内蕴 肠鸣辘辘，脐腹冷痛且胀，得温则舒，大便溏泻，小便清长。舌苔白滑，脉缓或 迟。 治法：温肠散寒。 例方：香砂平胃散加减。 5．小肠实热 心烦失眠，口舌生疮，小便灼热刺痛，或见尿血。舌红苔黄，脉滑数。 治法：清心导热。 例方：导赤散加减。 6．小肠气滞 小腹疼痛如绞，腹胀肠鸣，得矢气稍舒，或疼痛连及睾丸、腰胯等处，坠重不舒，行走不便，或在胯腹部(腹股沟)有软的肿块突起，甚则一侧阴囊肿胀，或睾丸偏坠，形寒怯冷。舌苔白滑，脉沉弦。 治法：行气散结。 例方：天台乌药散加减。 (二)虚证 1．虚寒滑脱 久泻久痢，滑脱不禁，延久不已，甚则脱肛，小腹隐痛，肠鸣，喜按喜温，四肢不温，倦怠乏力。 治法：涩肠固脱。 例方：真人养脏汤加减。 2．津枯肠燥 大便秘结干燥，艰于排出，数日一行，或口臭，咽燥，头昏，腹胀。舌红少津，苔黄燥，脉细。 治法：润肠通便。 例方：润肠丸加减。 膀 胱 膀胱位于小腹，其经脉络肾，与肾相通，互为表里。其主要生理功能为贮藏尿液和排出小便，而这些功能有赖肾的气化作用，故膀胱病变每与肾脏密切相关。 [辨证论治] 一、辨治原则 膀胱病证，有虚有实。实证多由于湿热，治宜清利湿热为主；虚证常见寒象，每与肾虚并见，治宜温肾固摄；若肾虚而膀胱有热者，则属虚实夹杂，治当益肾清利，分别主次，虚实同治。 二、证治分类 ： 1．膀胱实(湿)热 尿频尿急，尿道灼热涩痛，小腹胀满，小溲不利，或点滴不畅，甚则癃闭不通，尿色深黄，混浊，或伴脓血、砂石。舌苔黄腻，脉数。 治法：清利湿热。 例方：八正散加减。 2．膀胱虚寒 小便频数清长，或不禁，尿有余沥，遗尿，尿浊，甚或小便不爽，排出无力。舌润苔白，脉沉细。 治法：温肾固摄。 例方：桑螵蛸散加减。 第五节 气血津液病证辨治概要 气的含义有二，一是指构成人体和维持人体生命活动的精微物质，二是指脏腑组织的生理功能，其功用概括起来有五，即推动作用、温煦作用、防御作用、气化作用、固摄作用。 血循行于脉道，是人体基本物质之一。血的主要功能是充养全身，使脏腑、四肢、九窍能各司其职。 气对血有温煦、化生、推动、统摄的作用；血对气有濡养和运载的功能。 津的作用是温养肌肉、充润皮肤；液的作用是滑润关节、补益脑髓、溉濡耳目口鼻。津无固定之所，液有固定之所，津在表，质清而稀；液在里，质浊而稠。津液的代谢失常主要表现为津液的亏损不足和 津液的输布障碍、停滞贮留体内两大方面。津液不足属于燥证范畴，而津液输布障碍则形成痰证与饮证，故本节主要着眼于痰病和饮病的讨论。 气血津液的相互关系主要表现为气能生津，津能化气，气能摄津，津能化血，血含津液，故有津血同源之说。 [辨证论治] 一、气病 气的病变很多，临床辨证当分虚、实。虚证为气虚、气陷、气脱；实证为气滞、气逆。虚者治以补气、升提、固脱；实者治以理气、降逆。 1．气虚 症状：神疲乏力，少气懒言，头晕目眩，不思饮食，大便溏软，舌淡胖有齿痕，脉虚无力。 病机：饮食劳倦，久病失养，或年老体衰，或素体禀赋不足，脏腑机能衰退，元气亏虚而致。 治法：益气补中。 方药：四君子汤加味。 2．气陷 症状：倦怠乏力，少气懒言，头目昏眩，脘腹坠胀，纳谷不香，或内脏下垂，或久泻久利，或脱肛、阴挺，或月经量多，或带下绵绵不断，舌淡苔薄，脉细弱无力。 病机：脏腑虚损，中气下陷，升举无力。 治法：益气升提。 方药：补中益气汤加减。 3．气脱 症状：气息微弱，神志淡漠，面色灰白，大汗淋漓，四肢厥冷，舌质白润，脉微欲绝。 病机：脏腑衰极，阴竭阳亡，元气欲脱。 治法：益气固脱，回阳救逆。 方药：参附龙牡汤加减。 4．气滞 症状：脘胁胀痛，攻窜不定，时轻时重，嗳气，或腹痛腹胀，矢气则胀满减轻，其病情常随情绪波动而增减，苔薄，脉弦。 病机：肝失条达，气机郁滞。 治法：行气止痛。 方药：柴胡疏肝散加减。。 5，气逆 症状：肺气不降则咳嗽喘逆；胃失和降而嗳气呃逆，呕吐恶心；肝气升发太过而头痛，眩晕，咳呛胁痛，咽中如窒。 病机：或痰壅于肺，肺气不降；或病邪犯胃，胃气上逆；或肝失条达，肝气上逆。 治法：属肺者，降气化痰；属胃者，降逆和胃；属肝者，镇逆平肝。 方药： 肺气上逆者，用苏子降气汤。 胃气上逆者，用旋覆代赭汤。 肝气上逆者，用五磨饮子、四七汤。 二、血病 血的病证较多，一般可概括为血虚、血热、血寒、血瘀、血溢五种。除血虚外，血热、血寒、血瘀属实，血溢有虚有实。虚者当补血养血，实者当凉血、散寒、化瘀。 1．血虚 症状：头晕目花，心悸少寐，四肢发麻，唇爪无华，面色苍白或萎黄，舌淡，脉细无力。 病机：血虚不荣脏腑经络，四肢百骸失养。 治法：补血养血。 方药：四物汤加味。。 2．血热 症状：身热，神昏谵语，烦扰不安，口渴，吐、衄、下血，斑疹紫黑，面红目赤，舌红绛起刺，脉细数。 病机：火热炽盛，入营动血。 治法：凉血清热。 方药：犀角地黄汤加味。 3．血寒 症状：手足厥冷，口唇皮肤青紫，筋脉拘急，肢体麻木，腹中冷痛，面色苍白，舌苔淡白，脉沉紧。 病机：血为寒凝，运行不畅。 治法：温经散寒，养血通脉。 方药：当归四逆汤或温经汤。 4．血瘀 ． 症状：痛处固定不移，或刺痛拒按，或血瘀积而不散，结成肿块(如肝脾肿大、腹腔肿块、肠覃、石瘕等)，面色黧黑，肌肤甲错，或有紫斑，或红痣赤缕等。如瘀血乘心，扰乱心神，又可出现谵语、发狂等。舌质青紫或有瘀点，脉细涩。 病机：血行不畅，停滞为瘀。 治法：活血化瘀。 方药：桃核承气汤或抵当汤。 5．血溢 症状：凡血溢脉外，即谓血溢。阳络伤的临床表现为咳血、吐血、鼻衄、齿衄和肌衄之类；阴络伤的表现为便血、尿血、月经量多等。 病机：火热迫血妄行，或阴虚火旺，灼伤血络，络伤而溢，或气虚不能摄血，溢出脉外。 治法：总的法则，出血者宜止血，但应辨证求因。血热妄行者，宜清热凉血；阴虚火旺者，则滋阴降火而宁血；气不摄血者，宜补气摄血。 方药： 属于火热迫血妄行者，宜清热泻火，可用三黄泻心汤加味。。 属于阴虚火旺者，宜用茜根散。。 属于气虚失摄者，宜用归脾汤。 附 气血合病 气血合病的辨证，应分清虚实。虚证有气血亏虚，气不摄血，气随血脱；实证有气滞血瘀等。 1．气血亏虚 ． 症状：短气懒言，四肢倦怠， 自汗少寐，心悸怔忡，面色苍白或萎黄无华，纳谷较差，舌淡或胖，边有齿印，苔薄白，脉细弱无力。 病机：多因久病气血耗伤，或慢性失血而致气血双亏，脏腑失养。 治法：补气养血。 方药：八珍汤。本方补益气血，治气血两虚所致的病证。 2。气随血脱 症状：出血量多，面色咣白，大汗淋漓，四肢厥冷，神情淡漠，甚则昏厥，脉微细欲绝，或见芤脉。 病机：血脱而气无所依，随血欲脱。 治法：补气固脱。 方药：独参汤。 3．气滞血瘀 症状：胸胁胀满疼痛，或头痛、腹痛，其痛如刺，痛处固定，疼痛持续，或腹部有痞块，刺痛拒按，舌暗红，有紫气或瘀斑，脉细涩。 病机：情志不畅，肝气郁结，气滞血瘀。 治法：理气活血。 方药：血府逐瘀汤。本方功能理气活血通络，治气滞血瘀而致胸胁疼痛，痛如针刺等症。 三、痰病 痰是体内水津不归正化所形成的病理产物，又是导致疾病的病理因素之一。 痰的形成途径，概而言之有四：①外感六淫，阻碍气化，津液凝结为痰；②七情内伤，郁结不畅，气不布津，液聚为痰；③饮食不节，过食肥甘酒醴，积湿生痰；④劳欲体虚，脾肾亏虚，水谷不能化生精微，变为痰浊。 痰的产生，与肺、脾、肾三脏功能失调有关。肺气郁滞，治节无权，则津液停聚而成痰。若火衰水亏，蒸化无权，津液亦可转化为痰。此外，肝气郁结，失于疏泄，津液亦可停滞而成痰。 由于痰的成因不同，在性质上有湿、燥、热、寒、风、气、郁等多种。 痰的临床表现颇为复杂，约言之有三：①痰涎：指排出于体外的液体物质，如咳嗽咯痰。②痰核、痰块：指凝集于躯体局部，呈有形之粒块状物。③痰征：指流注于内脏或经络之间，主要症状上表现痰象，如关节疼痛，拘挛麻木，精神失常等。 痰的病证以本虚标实为多见。辨证应掌握脏腑虚实，标本缓急。急则先治其痰，以化痰、祛痰为基本大法。根据痰的性质，采用不同法则：热痰宜清之，寒痰宜温之，燥痰宜润之，湿痰宜燥之，风痰宜散之，郁痰宜开之，顽痰宜软之。缓则求其本，治在肺、脾、肾。 1．痰阻于肺 症状：咳嗽痰多色白，易于咯出，或伴有气急喘促，喉间痰鸣有呀呷之声，或伴有恶寒发热，苔薄白，脉浮或濡。 病机：肺失宣肃，聚津为痰。 治法：利肺化痰。 方药：止嗽散。本方止咳化痰，治外感咳嗽，咯痰不爽者。。 2．痰蒙心窍 症状：神识昏糊，或昏倒于地，不省人事，咽喉痰鸣，或胸闷心痛，苔白腻，脉缓。 病机：痰蒙心窍，神明失用。 治法：开窍化痰。 方药：导痰汤合苏合香丸。前方功亏化痰，治痰浊内壅，头昏目眩，胸膈痞塞，喘嗽痰多等症；后方功专温通开窍，治寒痰内闭心窍，神志不清等症。 3．痰蕴脾胃 症状：脘痞纳少，纳谷欠香，伴恶心呕吐，倦怠无力，苔白腻，舌质胖淡，脉濡缓。 病机：脾失健运，痰浊内生。 治法：健脾化痰。 方药：六君子汤。本方健脾醒胃，化痰和中。 4．痰郁于肝 症状：咽中似有物阻，吞之不下，吐之不出，胸胁隐痛，嗳气频频，易怒善郁，苔薄腻，脉弦滑。 病机：肝肺气郁，痰气阻滞。 治法：解郁化痰。 方药：四七汤。本方理气解郁，化痰开结，治痰气交阻，胸闷咽塞等症。 5，痰动于肾 症状：喘逆气短，咳唾痰沫，或遍身浮肿，形体畏寒，腰膝冷痛，尿频，五更泄泻，舌淡无华，脉沉细。或头晕耳鸣，腰膝酸软，口干，舌红少苔，脉象弦数。 病机：肾虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津为痰。 治法：补肾化痰。 方药：阳虚用济生肾气丸。 阴虚用金水六君煎。 6．痰留胸胁 症状：胸闷如窒，痛引后背，咳嗽气逆，痰多粘腻色白，苔浊腻，脉濡缓。 病机；痰浊壅塞，胸阳痹阻。 治法：通阳泄浊，豁痰降逆。 方药：栝蒌薤白半夏汤。本方功能豁痰开痹散结，治胸痹证之痰浊痹阻胸阳者。 7．痰阻骨节、经络 症状：骨节酸痛，关节肿胀，肢体麻木不仁，苔白腻，脉弦滑。 病机：痰浊流窜，气机阻滞。 方药：指迷茯苓丸。本方燥湿行气，化痰软坚，治顽痰入络，臂痛麻木。 8．痰气互结 症状：颈部肿块，按之坚硬，历久不消，或伴有胸胁胀痛，急躁易怒，苔薄腻，脉弦滑。 病机：气机郁滞，聚而成痰。 治法：理气化痰，软坚散结。 方药：四海舒郁丸、海藻玉壶汤。前方重在理气解郁化痰；后方以化痰软坚散结为主。 四、饮病 饮是指脏腑功能失调，水液输布运化失常，停积于体内某些部位的病理产物，并常可转为致病因素。张仲景在《金匮要略》中列有专篇，还作了具体分类，谓：“有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。” 肺气不及输布，水津停滞，积而成饮；中阳被遏，脾失健运，津液停聚而为痰饮；脾肾阳虚，水津失于输化，停而为饮。 饮病辨证，总属阳虚阴盛、本虚标实证。并应根据饮停部位、症状特点，分别虚实主次。治疗原则以温化为主，正虚者宜补，邪实者当攻。 1．水饮壅盛 症状：脘腹坚满胀痛，水走肠间沥沥有声，咳唾胸胁引痛，或喘咳不能平卧，舌苔白或腻，脉沉弦或弦滑。 病机：饮留肠胃，支撑胸肺。 治法：攻逐水饮。 方药：已椒苈黄丸、十枣汤加减。两方均可逐水祛饮。前方用于水饮在肠，饮郁化热，水走肠间沥沥有声，腹满，便秘；后方用于饮停胸胁，咳唾引痛，胸闷气急。 2．脾肾阳虚 症状：喘促，动则为甚，气短，或咳而气怯，痰多，胸闷，胃部痞痛，呕吐清水，背寒，大便或溏，头昏，心慌，足跗浮肿，舌苔白滑，舌体胖大，脉沉细而滑。 病机：脾阳不运，肾阳衰微，阳虚饮停。 治法：温阳化饮。 方药：金匮肾气丸、苓桂术甘汤加减。两方均能温阳化饮，但前方补肾，后方温脾，主治有异。 |
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