多中心研究：Pipeline围手术期氯吡格雷该怎么用？

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导读

随着Pipeline血流导向装置（PED）广泛应用于颅内复杂动脉瘤的治疗，其围手术期用药也越来越受大家关注。通常情况下手术前后多采用双抗预防血栓栓塞性并发症，但具体用药策略仍存争议。在此背景下，术前血小板功能评价就成为指导用药的有力手段。本期经典解读带来《STROKE》2017年发表的大样本量、多中心研究，希望能为大家更好的使用PED提供参考。

有文献报道，接近半数的患者存在氯吡格雷抵抗甚至无应答¹。因此，如何识别此类患者？对氯吡格雷反应不佳的患者是否需要更改用药策略？是加大药物剂量还是转而使用新型抗血小板药物（如替格瑞洛、普拉格雷等）？这些问题成为亟待解决的难题。

一

研究简介：

回顾分析全美3家中心（Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School; University of Alabama at Birmingham; State University of New York at Buffalo）的前瞻性数据库，共纳入2009~2016年间因颅内动脉瘤行PED置入的患者402例。

二

围手术期双抗常规用药策略：

1

对于择期治疗的未破裂动脉瘤患者，术前3~14天给予阿司匹林 325mg qd 氯吡格雷 75mg qd（用药时间各中心存在差别）。

2

对于急诊破裂动脉瘤患者，术前给予负荷剂量：阿司匹林 650mg 氯吡格雷 600mg 一次。

3

所有患者术后双抗至少3个月，然后改为无限期阿司匹林单抗。

所有患者术前均行血小板功能评价，具体方法包括全血生物发光凝集测定法（Whole-blood Lumi-Aggregometer）或光透射凝集测定法（Light Transmission Aggregometry）或血小板反应性功能测定法（VerifyNow System）。三种检验方法判定指标各不相同，总体原则为血小板抑制率超过50%-60%视为氯吡格雷有效应答，余视为不应答。

依照有无应答及治疗策略是否转变分为4组，包括：

• 氯吡格雷有效应答组：继续给予阿司匹林 325mg qd 氯吡格雷 75mg qd；

• 无应答转而使用替格瑞洛组；

• 无应答氯吡格雷加量组：术前24小时内给予氯吡格雷 600mg 一次；

• 无应答维持原用药剂量组：继续给予阿司匹林 325mg qd 氯吡格雷 75mg qd。

三

主要结果：

以血栓栓塞性并发症（责任血管灌注区）为终点事件，各组间比较结果见图1-2。（点击看大图）

图1：各组间血栓栓塞性并发症发生率比较

图2：Kaplan–Meier生存曲线预测各组间不发生血栓栓塞性事件比例

1

402位患者共465处动脉瘤，位于颈内动脉颅内段者占82.8%，位于后循环者占13.3%；

2

共置入PED支架414枚，其中仅使用1枚者占77.1%，≥3枚者占6.3%；

3

平均随访13.2个月，完全闭塞率为79.8%，死亡率为1.8%；

4

与术前氯吡格雷有效应答组相比，无应答组血栓栓塞性事件发生率显著升高(5.6% vs 17.4%; P=0.0002)，尤其是无应答且维持原用药剂量组(5.6% vs 51.9%; P<0.0001)；无应答转而使用替格瑞洛组及无应答氯吡格雷加量组与有效应答组差别不大，均显著优于无应答且维持原用药剂量组；效果较好的3组间无明显差异；

5

Kaplan–Meier生存曲线分析显示：无应答且维持原用药剂量组终点事件发生概率显著高于其它3组（P<0.0001）。

四

本研究给我们的启示：

☑ 为更好指导围手术期双抗用药策略，预防血栓栓塞性并发症，PED术前有必要行血小板功能评价，以识别术前氯吡格雷抵抗或无应答的患者；目前国内常见的血小板功能评价为本研究中的全血生物发光凝集测定法（血栓弹力图检查中包含）和血小板反应性功能测定法（VerifyNow System）。

☑ 对于术前氯吡格雷抵抗或无应答的患者，依照目前证据，在常规双抗基础上（阿司匹林 325mg qd 氯吡格雷 75mg qd），有必要给予负荷剂量（术前24h 氯吡格雷 600mg once），或转而使用新型抗血小板药物，如替格瑞洛。

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参考文献：

1. Mallouk N, Labruyère C, Reny JL, Chapelle C, Piot M, Fontana P, et al. Prevalence of poor biological response to clopidogrel: a systematic review. Thromb Haemost. 2012;107:494–506. doi: 10.1160/

TH11-03-0202.

2. Fiehler J, Ries T. Prevention and treatment of thromboembolism during endovascular aneurysm therapy. Klin Neuroradiol. 2009;19:73–81. doi: 10.1007/s00062-009-8029-9.

 PM, Brisman JL, Buciuc R, Kupersmith MJ, et al. Thrombus formation during intracranial aneurysm coil placement: treatment with intra-arterial abciximab. AJNR Am J Neuroradiol. 2004;25:1147–1153.

4. Gupta R, Moore JM, Griessenauer CJ, Adeeb N, Patel AS, Youn R, et al. Assessment of dual-antiplatelet regimen for pipeline embolization device placement: a survey of major academic neurovascular centers in the United States. World Neurosurg. 2016;96:285–292. doi: 10.1016/j. wneu.2016.09.013.

5. Delgado Almandoz JE, Crandall BM, Scholz JM, Fease JL, Anderson RE, Kadkhodayan Y, et al. Last-recorded P2Y12 reaction units value is strongly associated with thromboembolic and hemorrhagic complications occurring up to 6 months after treatment in patients with cerebral aneurysms treated with the pipeline embolization device. AJNR Am J Neuroradiol. 2014;35:128–135. doi: 10.3174/ajnr.A3621.

6. Raychev R, Tateshima S, Vinuela F, Sayre J, Jahan R, Gonzalez N, et al. Predictors of thrombotic complications and mass effect exacerbation after pipeline embolization: The significance of adenosine diphosphate inhibition, fluoroscopy time, and aneurysm size. Interv Neuroradiol.

2016;22:34–41. doi: 10.1177/1591019915609125.