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冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为冠心病。 治疗冠心病的药物众多，在临床处方审核过程中，常常发现药物用法用量不适宜、忽视药物相互作用及存在禁忌用药等问题，今天来系统整理一下。 用法用量不适宜 1. 处方：患者女，72 岁，诊断冠心病。开具阿司匹林肠溶片 100 mg，每日一次，饭后口服。 解析：阿司匹林肠溶片饭前 30 min 或睡前给药，才能达到肠溶效果，减少胃肠道反应。 2. 处方：患者男，58 岁，诊断冠心病。开具琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5 mg bid po；阿托伐他汀钙片 10 mg qd po；硫酸氢氯吡格雷片 75 mg bid po。 解析：琥珀酸美托洛尔缓释片恒速释放，血药浓度平稳，作用时间超过 24 h，一天一次用药即可。此外，硫酸氢氯吡格雷片应为每天一次给药。 3. 处方：患者男，60 岁，诊断冠心病。开具单硝酸异山梨酯缓释片 40 mg，每日 3 次，口服；阿司匹林肠溶片 100 mg，每日一次，口服。 解析：硝酸酯类药需要采用「偏心给药」的方式，保持患者对药物的敏感性。单硝酸异山梨酯缓释片有效浓度维持时间为 10～14 h，为留出足够的无药期，减少耐药性，应每日一次给药。 忽视药物相互作用 1. 处方：患者男，45 岁，诊断冠心病，胃溃疡。开具硫酸氢氯吡格雷片 75 mg qd po；奥美拉唑镁肠溶片 40 mg qd po。 解析：氯吡格雷通过 CYP2C19 代谢后发挥作用，而奥美拉唑属于 CYP2C19 抑制剂，与氯吡格雷合用降低其活性代谢产物浓度，增加心血管不良反应事件的发生，建议换为其他质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂。  图. 部分临床常用质子泵抑制剂对氯吡格雷代谢影响 2. 处方：患者女，60 岁，诊断冠心病，2 型糖尿病。开具硫酸氢氯吡格雷片 75 mg qd po；瑞舒伐他汀钙片 5 mg qd po；瑞格列奈片 2 mg tid po；二甲双胍缓释片 1000 mg bid po。 解析：硫酸氢氯吡格雷可通过抑制瑞格列奈经 CYP2C8 的代谢，升高瑞格列奈的血药浓度，增加低血糖风险。合用时应注意瑞格列奈剂量，日剂量一般不超过 4 mg。 3. 处方：患者男，72 岁，诊断冠心病，高血压。开具硫酸氢氯吡格雷片 75 mg qd po；氨氯地平片 10 mg qd po；辛伐他汀片 40 mg qd po。 解析：氨氯地平为 CYP3A4 抑制剂，辛伐他汀经 CYP3A4 代谢，氨氯地平可能会使辛伐他汀的暴露量增加，联合应用时可增加肝损害、肌病等不良反应的风险。合用时辛伐他汀每日用量不得超过 20 mg。 存在禁忌用药 1. 处方：患者男，66 岁，诊断冠心病、消化道出血，开具硫酸氢氯吡格雷片 75 mg qd po；雷贝拉唑钠肠溶片 20 mg qd po。 解析：活动性病理性出血、消化性溃疡或颅内出血者禁用硫酸氢氯吡格雷。危及生命的活动性出血后，需停用所有抗血小板药物。有效止血且病情稳定后，根据评分情况酌情恢复抗血小板治疗。 2. 处方：患者女，70 岁，诊断冠心病，慢性阻塞性肺疾病；开具硫酸氢氯吡格雷片 75 mg qd po；盐酸普萘洛尔片 25 mg tid po；布地奈德吸入气雾剂 400 ug bid 吸入。 解析：普萘洛尔为非选择性 β 受体阻滞剂，阻断气道 β2 受体，增加气道阻力，加剧支气管痉挛，加重慢性阻塞性肺疾病症状，建议改用选择性 β 受体阻滞剂。  3. 处方：患者女，55 岁，诊断冠心病，青光眼。开具单硝酸异山梨酯缓释片 40 mg qd po；阿司匹林肠溶片 100 mg qd po；瑞舒伐他汀钙片 5 mg qd po。 解析：硝酸酯类药物能扩张视网膜血管，使房水生成增多，升高眼内压，因此青光眼禁用。 策划：ly 参考文献：国家卫生计生委合理用药专家委员会中国药师协会. 冠心病合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志（电子版）.2018,10(6): 1-130. |
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