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基本情况： 患者，男，83岁，于2020.03.19 8：00am 安静状态下无明显诱因突发言语不清，伴右侧肢体无力，不能站立，右上肢不明抬起，家属立即打120，于 2020.03.19 9：13am送至我院急诊科，完善相关三大常规（结果正常）9：28am行颅脑+胸部CT平扫：考虑为：1.脑蛋白质变性，脑萎缩 2.冠状动脉粥样硬化，心包膜稍增厚 9：42am神经科会诊，考虑为“脑梗死”，与家属沟通病情后表示理解并签字于 10：45am给予阿普替酶静脉溶栓治疗。 体格检查：T36.8℃ P91次/分 R20次/分 BP165/97mmHg 既往史：冠心病、胃炎 既往用药史：硫酸氢氯吡格雷、阿托伐他汀、琥珀酸美托洛尔、曲美他嗪 药物食物过敏史：否 入院诊断： 1.大面积脑梗死 2.冠状动脉粥样硬化心脏病 3.无症状心肌缺血 4.心房颤动 5.心功能Ⅱ级 6.高血压病（2级，很高危组） 患者美国国立卫生院卒中量表（NHISS）评分：12分 住院医嘱: 用药目的 具体药物 溶栓（2020.03.19） 阿普替酶（爱通立） Sig:45mg qd 静脉溶栓 ST! 阿普替酶（爱通立） Sig:5mg qd 静脉推注 ST! 降压及调整心率（2020.04.19） 苯磺酸氨氯地平（络合喜） Sig:5mg po qd 琥珀酸美托洛尔（倍他乐克） Sig:2.5mg po qd 抗血小板（2020.03.20-2020.4.19） 硫酸氢氯吡格雷（波立维） Sig:75mg po qd 神经功能保护与改善（2020.03.19-2020.4.19） 胞磷胆碱钠 Sig: 0.1g po tid 丁苯酞氯化钠 Sig:100ml ivgtt qd 调血脂（2020.03.20-2020.4.19） 阿托伐他汀（优力平） Sig:20mg po qd 控制心绞痛（2020.04.19） 盐酸曲美他嗪（万爽力） Sig:20mg po qd 急性缺血性脑卒中概况 脑卒中是一种常见的脑血管疾病，具有高发病，高致残率和高死亡率的特点。急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke,AIS）占脑卒中的75%-80%，它是各种原因导致的脑组织血液供应障碍，并由此产生缺血缺氧性坏死，进而出现神经功能障碍的一组临床综合征[1]。 患者常以突然出现一侧肢体（或面部）无力或麻木、言语不清或理解困难及意识障碍等症状就诊[2]。目前国际上广泛使用TOAST亚型对急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke,AIS）进行分型。TOAST将缺血性脑卒中分为大动脉粥样硬化型（LAA）,心源性栓塞型（CE）,小动脉闭塞型（SAA），其他明确病因型（SOE）和不明原因型（SUE）。 2007年美国提出FAST用于卒中的快速识别，2016年我国专家提出了中国人群卒中快速识别工具“中风 1-2-0”，该工具是在FAST经验上，根据国人情况进行改良，即1 看--1张脸不对称，口角歪斜；2 查--2只手臂，平行举起，单侧无力；0-----（聆）听语言，言语不清，表达困难[3]。如果有以上突发症状，立刻拨打急救电话120。目前在神经系统和卒中评分中，最常用的量表为美国国立卫生研究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale,NHISS）。0：无卒中症状 1-4：轻度卒中 5-15：中度卒中 16-20：中~重度卒中 21-42：重度卒中。 用药分析: 1. 血管再通治疗 患者急性起病，根据其临床症状（局部性神经功能缺损，症状和体征持续数小时以上，脑CT排除脑出血和其他病变，脑CT有责任梗死病灶），判断为急性缺血性脑卒中，分型为大动脉粥样硬化型。根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》,对于发病在3-4.5小时时间窗内，年龄>80岁的患者，经详细评估风险与获益后，并且做好医患沟通的情况下，推荐静脉溶栓。该患者83岁，NHISS评分为12分，中度卒中，起病在2小时45分左右，在静脉溶栓的时间窗内，应尽快启动。推荐使用重组组织纤溶酶原激活物（tissueplasminogen activator,tPA)--阿替普酶，0.9mg/kg 静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉注射，其余持续滴注1h,同时用药期间24h内严密监护患者（Ⅰ级推荐、A级证据），因此此患者使用阿替普酶是合理的。 2. 抗血小板治疗 早期一些大型临床试验发现对于AIS溶栓患者早期口服阿司匹林未能抗凝治疗显著降低随访死亡或残疾率，减少复发[4]。因此对于溶栓治疗后的患者，阿司匹林（不能耐受者，可选用氯吡格雷）可在溶栓24h后开始使用。因此患者开始使用氯吡格雷时间及用量是合适。对于患者合并房颤，根据2015年RAF研究纳入，结果显示3--14天启动抗凝治疗，复合终点发生率为2.1%。[5]2016年ESC房颤管理指南指出TIA中度卒中患者应在急性事件6天后重启抗凝。案例中该患者，没有使用任何抗凝药物，建议根据患者的肾功能，吞咽功能及用药方便性个体化选用抗凝药物治疗。 3. 调脂治疗 他汀类治疗是可显著降低冠心病和心血管高危人群的卒中风险，LDL-C每降低10%，缺血性族中的风险就下降15.6%。根据研究，阿托伐他汀可使脑卒中复发患者的全部冠心事件风险降低47%，严重冠心事件减少53%[6]，因此调脂治疗将使冠心病及脑卒中患者获益。因此，患者在此使用是合理的。 4. 高血压及冠心病治疗 急性缺血性脑卒中常见血压升高，即使不进行降压治疗，多数升高的血压约在24小时左右出现下降。如若患有其他合并症，需要降压治疗，需等待患者病情平稳时才能恢复治疗。案例中，该患者2020.4.19号恢复降压治疗是合理的。同时患者既往史合并冠心病，建议选用ACEI或者ARB进行预后的改善。 5. 其他治疗 目前神经保护类药物在国内应用较多，不过其疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步实。（Ⅰ级推荐 B级证据）。因此，此处使用的胞磷胆碱钠和丁苯酞氯化钠是允许的，但是不是高级证据推荐。 |
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