处方点评｜此处方存在3个问题，发现了吗？

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评

姓名：患者  年龄：64岁

性别：男性  科室：神经内科

临床诊断：脑梗死后遗症

Rp：

1、阿司匹林肠溶片（100mg*30片）x 1盒

       Sig：口服 100mg 一天一次

2、硫酸氢氯吡格雷片（75mg*14片）x 2盒

       Sig：口服 75mg 一天一次

3、阿托伐他汀钙片（20mg*14片）x 2盒

       Sig：口服 20mg 一天一次

4、0.9%氯化钠注射液（500ml）x 2瓶

     依达拉奉注射液（20ml：30mg）x 2支

       Sig：静脉滴注 30mg 一天二次

一起来看看处方吧～～

审核：联合用药不适官&适应证不适宜。

分析：1、脑梗死后遗症不推荐阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗；

分析：2、依达拉奉注射液说明书适应证用于急性脑梗死，而患者诊断为脑梗死后遗症，发病已超过6个月，不适宜使用依达拉奉注射液；

分析：3、依达拉奉的溶媒500ml过多，无法保证在30min内滴完（说明书要求）；

建议：1、使用阿司匹林或氯吡格雷一种抗血小板药物；

建议：2、停用依达拉奉注射液；

建议：3、用依达拉奉溶媒宜为100ml。

脑梗死是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的70%。脑卒中分为「缺血性脑卒中」和「出血性脑卒中」，而缺血性脑卒中又分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型。

缺血性脑卒中治疗常用药物
抗血小板药	阿司匹林、氯吡格雷
抗凝药	华法林、达比加群酯、利伐沙班
调脂药	阿托伐他汀、瑞舒伐他汀
改善脑循环药	丁苯酞、尤瑞克林
神经保护剂	依达拉奉

· 根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》，对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者(NIHSS评分<3分)，在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗并维持21d，有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险。

· 根据《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2022》，对发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中 (NIHSS评分<3分)或高风险TIA (ABCD2评分>分)患者，如无药物禁忌，推荐给予氯呲格雷 (75 mg)合阿司匹林 (75~100 mg)双联抗血小板治疗21d (首次剂量给予氯吡格雷负荷剂量300 mg和阿司匹林75~300 mg)，后改为单药抗血小板治疗。

· 根据《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2022》，非心源性TIA及缺血性卒中患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯叫格雷或二联抗血小板治疗。

国外的指南可以参考《2021年AHA/ASA美国脑梗死和TIA二级预防指南》。

急性脑梗死大约分为四个阶段：

• 超早期（1～6小时内）
• 急性期（1～2周）
• 恢复期（2周～6个月）
• 后遗症期(6个月以后)

所以该患者，此时不应该再使用双联抗血小板药物了；而依达拉奉注射液也属于临床第一批重点管控的对象，也需要甄别「适应症」和「用法用量」。

排版：周美雪

审核：高雪晴

文章来源：有一个药师