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【治疗】 治疗的基本原则应根据缺血性卒中的病理生理变化，按不同时间分期来确定治疗方针，实行个体化原则。 (一)分期治疗原则 I超早期指发病3～6小时之内，此时半暗带还存在，为治疗的最关键时期。治疗：溶栓、降纤、抗凝、抗血小板聚集剂、血液稀释疗法、脑保护剂等。 2.早期 指发病后6～72小时，此时半暗带已消失。治疗：溶栓已无意义，可降纤、抗凝、抗血小板聚集及脑保护治疗。 3.急性期后期 指发病后72小时到l周，此期主要抗凝、抗血小板聚集、脑保护治疗及控制感染和其他并发症。 4 恢复期 指发病1周以后。治疗：以应用抗血小板聚集剂为主，脑保护剂也重要。应积极配合康复治疗。 (二)整体治疗 (1)维持气道通畅，严重缺氧患者可经鼻吸氧，2～4ml/min为宜。 (2)控制血糖在正常水平，>200mg/dl或10mmol/L应便用胰岛素，使血糖逐渐平稳恢复正常，应避免忽高忽低剧烈波动。 (3)控制体温在正常水平，体温>38℃应给予物理或药物降温。 (4)有吞咽困难者应在病后2—3天插胃管，以维持营养和避免吸人性肺炎及窒息。 (5)尽量用生理盐水来维持水和电解质平衡。 (6)控制血压的原则：应根据梗死灶的大小、颅内压及既往血压等来决定血压的调控水平。 1)如果卒中合并急性心衰、主动脉夹层、急性心肌梗死、急性肾衰竭、溶栓或静脉内使用肝素，在中度血压升高时就立即开始降压治疗，其他情况下应小心使用。溶栓治疗血压应控制在180/105 mmHg以下。 2)卒中恢复期，血压均应降低到可以耐受的水平，药物选择利尿剂和(或)ACEI类等。尽管缺乏有力证据.但是由于颈动脉或椎-基底动脉阻塞或狭窄可能导致血流动力学卒中危险的患者，不应将血压降得过低。 (7)降颅压：缺血性脑水肿发生于卒中后24—48小时，是早期及后期临床表现加重的主要原因。最令人担心的情况是大脑中动脉完全梗死的年轻患者，脑水肿和颅内压升高可在2—4天内导致80%的患者死亡，有颅压增高症状者采取下述措施： 1)控制液体人量，原则上维持每日300～500 ml液体负平衡，保持轻度脱水状态。 2)渗透性脱水，20%甘露醇或10%甘油果糖静滴，剂量参照脑出血。 3)严重高颅压、有发生脑疝可能者应急做减压手术。皮质类崮醇对卒中后脑水肿治疗没有作用。短效的巴比妥类药物如硫喷妥钠快速应用能显著降低颅内压，但效果持续时间短，仅在治疗急性危急情况时方使用，如手术前处理。巴比妥类药物治疗需要进行心电图血压监测，因为可引起显著的血压下降。 (三)特殊治疗 1.溶栓治疗 主要目的是溶解血栓，恢复病灶区血液循环。如有效，则改变患者的预后，但并非完全有效，并有一定的危险性，严重者可导致致命性出血性梗死。因此，应严格掌握治疗指征，在治疗过程中严密观察病情变化。 (1)尿激酶：100万U加入生理盐水中，静脉滴注，l小时输完;也可用50万U溶于生理盐水，通过介入方法直接将药物注入发生血栓的脑动脉。 (2)重组组织型纤溶酶原激活剂(rt—PA)：O.9mg/kg，最大剂量为90mg，10%于静脉推注，余90%于l小时内静脉滴注，或通过介入方法直接将药物注入发生血栓的脑动脉。 2.抗凝治疗 (1)不提倡对急性缺血性卒中患者常规应用任何类型的抗凝剂。 (2)可给予长期卧床、血压稳定、CT除外大面积脑梗死的患者，无禁忌证的缺血性卒中患者肝素或低分子肝素，以预防深静脉血栓或肺栓塞。 (3)对于进展性卒中，尤其对于正在进展的椎-基底动脉血栓彤成，可考虑抗凝治疗。但患者须在70岁以下，无出血倾向，凝血功能正常，CT扫描提示没有颅内出血。抗凝治疗的药物、方法及注意事项请参考本章第四节。 3.降纤治疗 主要通过降低血液纤维蛋白原，抑制血栓继续形成;其适应证较宽，安全性较好。只要没有颅内出血、大片新发脑梗死灶及全身出血倾向者均可应用。首次应用降纤酶10U静脉滴注;之后，隔天用5-10U，共用3次。 4.抗血小板聚集治疗 应在发病48小时内尽早使用。药物有阿司匹林、氯吡格雷(Clopidogre1)和双嘧达奠。 (1)给予阿司匹林50—325mg。只要有可能可首选阿司匹林50mg和双嘧达莫200mg，一日2次，联合应用是单用阿司匹林或双嘧达莫效果的两倍，可减少卒中复发危险。 (2)氯吡格雷，剂量75mg/d。可作为首选，或者不能耐受阿司匹林和双嘧达莫，或者高危患者，也要注意副反应。 5.扩血管治疗 主要是通过扩张脑血管，改善局部脑循环。可用罂粟碱、己酮可可碱、环扁桃酯、氢化麦角碱等。有认为扩血管治疗可导致脑内异常盗血和加重脑水肿，但没有更多的临床实验研究证据。 6.其他治疗 (1)各种脑保护剂的应用：脑保护剂包括钙拈抗剂、自由基清除剂、兴奋性氨基酸抑制剂、脑代谢改善剂及中药等。尼莫地平、银杏叶提取物、依舒佳林、都可喜、丹参等都可归于脑保护剂这一组药物。 (2)通过补克叶酸、维生素B6、维生素B12可降低血浆中同型半胱氨酸水平。 7.康复治疗 病情稳定后，进行早期康复功能锻炼，如对语言障碍、肢体瘫痪、球麻痹、大小便障碍进行针对性康复治疗。
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