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经毕伟博老师（北京中医药大学第三附属医院呼吸科大夫）同意，今天刊出他的一篇文章，曾经在陕西中医杂志发表过，对“半表半里”及“枢机”理论证伪的讨论。 原文来源：毕伟博，崔红生，黄飞. “半表半里”及“枢机”理论的证伪[J]. 陕西中医，2015，36（6）: 746-748. “半表半里”及“枢机”理论的证伪 摘要 “半表半里”和“枢机”是中医学理论体系中的重要概念，由此延伸出许多相关理法方药，影响深远。本文试图从科学理论研究最基本的原理和原则出发，循着“证伪”和“试错”的思路，结合对《伤寒论》及《素问》有关条文的分析，提出七点看法，论证对这些理论进行修正的必要性。 关键词 半表半里，枢机 【中图分类号】R22 【文章标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.02.000 卡尔·波普（Sir Karl Raimund Popper）的理性批判主义认为，“非科学”的本质不在于他的正确与否，而在于它的不可证伪性，这就是波普爵士在其著作《猜想与反驳》中提出的“证伪原则”，是“科学”与“非科学”的划分标准。即采用“试错法”，提出假说和猜测，然后去寻找和这一假说不符合的事例，再提出新的修正后的假说，如此反复，直到得到较好的假说或者理论。一切有科学精神的理论体系都应如此。于是，理性批判主义反对用经验来证实理论。 人体存在着“半表半里”和“枢机”，太阳为表，阳明为里，少阳为半表半里、为枢机，甚至可以更简单的用八纲辨证中的“表、里、半表半里”来囊括六经及杂病。虽然存在争议，但这样的理论仍被认为是中医经典理论的重要部分[1]，是《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、经方学派的理论。也可能真实存在很多应用此理论而收效的病例，但仅仅因为是由来已久的共识或者有很多成功的例子即确信其理论，这是与科学精神相悖的。借用“证伪”的思路，对该理论分析如下。 《伤寒论》和《金匮要略》中并没有“半表半里”的提法，首见于成无己《注解伤寒论》第148条注：“与小柴胡汤以除半表半里之邪”，可能由此衍生出后世太阳为表、阳明为里、少阳为半表半里的提法，再与《内经》“开阖枢”的概念糅合，进一步产生“少阳”为表里之“枢机”的理论。张会卿讲：“欲清其流，必澄其源。”本文首先分析《素问·阴阳离合论》相关文字，辨析开、阖、枢与表、里、半表半里的异同，而后分析《伤寒论》第148条及前后条文，理清表、里、半表半里等概念。以上为本文的立论支撑点，由此提出七点质疑，如果其中任何一点不能被圆满解释，那么“半表半里”及“枢机”的理论体系就不能成立。本文引用《素问》原文均为人民卫生出版社1963年出版的《黄帝内经素问》（明人顾从德刻本）；引用《伤寒论》原文均为上海商务印书馆1923年承印的恽铁樵氏影印伤寒论（赵开美刻本）；论及《金匮要略》时，版本遵照赵开美刻本。 1 《阴阳离合论》的“开”、“阖”、“枢”不等于“表”、“里”、“半表半里” 一般认为，“半表半里”等提法来自《素问·阴阳离合论第六》，而“半表半里论者”通常认为，《阴阳离合论》的“太阳为开”、“阳明为阖”、“少阳为枢”分别对应“表”、“里”及“半表半里”，果真如此吗？ 原文中这样引入“开”与“阖”的概念，先是设问：“愿闻三阴三阳之离合也？”之后是回答：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”不难推知，“开”对应“离”，“阖”对应“合”，四个词都是用来说明状态的形容词；而“表”、“里”是用来说明位置的名词。假设文中“开”、“阖”果真用“表”、“里”来替换，则语法、文义皆不通，而且答非所问。同时，“离”、“合”，也就是文中所说的“阴阳之变”，作为文章的题目，自然是全文论证的中心，岂是“表”、“里”的概念。 “离”与“合”又作何解？原文开篇引论常被忽视，却是传统的“比兴”文法，后文意象皆寓于此中，是破解原文的关键点。引论先提出“天覆地载，万物方生，未出地者，命曰阴处，名曰阴中之阴；则出地者，命曰阴中之阳。阳予之正，阴为之主……阴阳之变，其在人者，亦数之可数。”后文则具体讲“阴阳之变”的内容，即本文主题“阴阳离合”。引论是用比喻、举例来说理，地为阴，未出于地者，完全处于阴中，在本文暂名为“阴处”、“阴中之阴”，未与阳气交，离开阳气，可称之为“离”。于是，出地者为阴中之阳，由阴入阳，阴与阳相交相合，可称之为“合”。在引论提出阴气的离合变化，在后文详论三阴，云太阴为“阴中之阴”，为开，厥阴为“阴之绝阳”，为阖，前后比兴，附丽而行。至于三阳，则“阳予之正，阴为之主。”孔子说：“必也，正名乎？”可能作者认为三阳乃是以阳为名号，以阴为主体，于是后文论三阳皆曰阴中之阳。 可以作为佐证的是，阴阳的离合变化在古代文化中是普遍接受的观念，并不是《阴阳离合论》的创见。《易经》在中国文化中的地位比之《黄帝内经》更为核心，文中古人以阴阳相交相合为“泰”的意象（参见泰卦），阴阳相离为“否”的意象（参见否卦），常以和合为吉，以开离为凶。如此深邃的哲学意象，岂是门板门轴的浅陋比喻，或者表、里的简单概念所能企及。 可见，太阴、太阳的“开”与“离”是指，太阴经是与阳经相离的阴经，太阳经是与阴经相离的阳经；厥阴、阳明的“阖”与“合”是指，厥阴经是与阳经相合的阴经，阳明经是与阴经相合的阳经。至于为什么太阴太阳为开、厥阴阳明为阖、少阴少阳为枢，则只能根据文意推测如下：太阳为三阳、太阴为三阴，“太”意为大，少阳为一阳、少阴为二阴，“少”意为小，大则开离，阳气全盛无阴象为离，阴气全盛无阳象为离。厥阴为“阴之绝阳，名曰阴之绝阴”，本阴阳并见，可称为“合”。《素问》有《太阴阳明论》专论阳明与太阴之密切关系，气化学说又认为阳明从乎中见之气，也就是从太阴湿化，因此说阳明是阖于太阴的经脉，不无道理。至于为何小则为枢，以及“枢”的准确含义，都无法从原文中获知，只是文中开阖枢的排序耐人寻味，不是半表半里论者心目中理想的由“表”至“半表半里”、以至“里”的顺序，而是“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”两处文字都是如此的顺序，不可能出于巧合，只可能出于作者心中的逻辑：从离至合，之后为枢，而非从“表”至“半表半里”，之后为“里”。 总之，至少作者原意中“离”与“合”完全不是后世所说“表”与“里”的概念，风马牛不相及，与“离”、“合”并列的“枢”更不是什么“半表半里”，至于“枢机”则更是后人的创造，不能强加给原文作者。“太阳为表、阳明为里、少阳为半表半里”的理论有悖于原文精神（理论的支撑点），甚至存在对原文的误解或曲解。 2 《阴阳离合论》的“开”、“阖”、“枢”概念局限于经络，不是后世“病理”意义上的“表”、“里”、“半表半里” 假设“离、合、枢”意为“表、里、半表半里”，原文中“离、合、枢”也只局限于经络。《伤寒论》“六经病”不同于《素问·热论》等基于经络学说的“六经病”，比之广大而复杂得多。《阴阳离合论》开阖枢的经络概念没有扩大到“阴阳之气”的层面，更不能涵盖《伤寒论》的“六经”概念，将其扩大化的行为需要其他理论支撑点。 3 《阴阳离合论》的“表”的问题值得注意 原文的“表”非后世的“表”,原文中已经提到“表”的概念，语在“厥阴之表，名曰少阳”，这与后世所谓“太阳为表、阳明为里”中的“表”并非一意。原文中，此处关于“表”的问题是一个次要问题，而“开”的问题是主题问题。文中有“表”的文字和概念，假设作者心中的“开”就是后世所说的“表”，那么文题中“开”应写做“表”而非“开”，这才符合中医经典的严谨和严肃的文风。 4 《伤寒论》中“半在里半在外”的论述与今天的“半表半里”观点完全不同 如果说《伤寒论》原文有“接近”于“半表半里”的论述，那就在于第148条，这也可能是“半表半里论者”心目中唯一的“原文依据”，所以分析此条文是破解问题的关键。将全文引述如下：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也，汗出，为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。” 4.1 原文“半在里半在外”非大类证候群的概念 显而易见，第148条“半在里半在外”所论病症局限于条文描述的范围，没有证据表明少阳或者作为少阳主证的小柴胡汤证病机在于“半在里半在外”或者“半表半里”（在此暂遵照小柴胡汤证是“少阳本证”的观点，即通行教材的说法，不予讨论）；而且，原文讲“可与”小柴胡汤，而非小柴胡汤“主之”，且服后可能“不了了”，所以说此证与小柴胡汤的对应关系并不紧密。 4.2 第148条条文分析 条文有五个层次。第一层次是在描述证侯，其一讲“阳微”，具体证候为“头汗出，微恶寒，手足冷”；其二讲“结”，具体证候为“心下满，口不欲食，大便硬”。条文第二个层次是在分析“阳微”：“汗出为阳微”，又从反面论证：“假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。”依据原文可得出结论：①从本条来看，“外”与“表”在概念上基本一致，可以同意替换；②文中所说“外”、“表”仅仅是指“阳微”、“头汗出”，远远不能等同于太阳病。因此“半表半里”的“表”在原文中远远不是“太阳”。在这里小柴胡仅仅只能说是“可与”，来治疗“阳微”、“头汗出”表证，也就是说，也“可与”其他方药。而“设不了了者，得屎而解”，可参考原文104条来理解：“先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。” 同样的道理，如果服小柴胡汤后，外已解而病证仍然“不了了”，则需要由“里”而解，即“得屎而解”。以小柴胡解外，后以柴胡加芒硝得屎而解，是论治主旨，不存在什么“半表半里”以及太阳、阳明之间的“枢机”等等，这些远远超出原文本意。条文第三个层次是在分析“里”：“脉沉亦在里也”。本条之后3条、即原文第151条：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。”加上本条的核心是阳微之“结”，而且148条前后都是在讨论“结胸”、“痞”、“结”等，可以认定，原文所指的“里”证是“结”证。就如原文论述小柴胡汤“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”中的“结”证，因本质近似，故在此仲师考虑试予小柴胡汤论治。总之，此“里”证绝非“阳明”，而是“结证”。条文第四个层次是辨析此条“不得为少阴病”，第五层次是论述“可与”的方药和服后的转归。 如果说《伤寒论》中有“半表半里”，那么“表”指的是“阳微头汗出”的表证，“里”指的是与柴胡证之“结于胁下”、甚至痞证、结胸等本质近似的“结”证，不是阳明“胃家实”。即使“半表半里”的理论可以成立，《伤寒论》中的“半在里半在外”与之也有极大的区别，换言之，仲景从未提出过与今天的“半表半里”相近的理论。 4.3 第148条前后条文分析 第148条前后的条文，比如心下支结而外证未去的柴胡桂枝汤、胸胁满微结而头汗出的柴胡桂枝干姜汤等，都是在讲“半在里半在外”的证候，即一半是柴胡式外证、一半是结证的证候，只不过148条中的外证比较轻微，所以称“阳微”，这明显与小柴胡汤证是完全不同的。而且148条证候很局限，不具有“半表半里”的概括和代表意义。 6 简单化的“表、里、半表半里”不能概括复杂的六经辨证体系 《伤寒论》原文中从未有过“太阳为表、阳明为里、少阳枢机”的相关论述或者相近文意；相反，有很多论述“太阳里证”、“阳明表证”的条文，文意明确的如“太阳病身黄，脉沉结……血证谛也，抵当汤主之。”又如太阳病结胸证、痞证，上文阳明病麻黄汤证等等。如果“太阳为表，阳明为里”正确，如何解释以上条文？而且，据经旨六经各有表证、里证，比如太阴表证“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”太阴病桂枝加大黄汤证，少阴病诸急下证，又如上文所论少阴病麻黄附子甘草汤证等等。诸多论述言之甚明，人所共知。六经病证较为复杂，不管“六经”的本质是什么，绝不是八纲辨证简单化的“表”、“里”、“半表半里”所能涵盖。如果真的存在“太阳为表、阳明为里、少阳枢机表里”的正确理论，那么至少应该成为其他医学家名下的理论，而绝非伤寒学的理论。
7 《素问》的观点是否为《伤寒论》作者所认同 用《素问》的观点概括《伤寒论》的问题，需要两本著作有一致的理论体系。《伤寒论》序文讲“撰用《素问》”，但不能由此推论《素问》的观点与仲景的观点相符。因为《素问》八十一篇本非一人一时之作，很多观点各不相同甚至互相抵触，《素问》之内并无严格一致的理论体系，又如何与《素问》之外的《伤寒论》一致？因此，没有更多的证据之前，用《素问》的观点分析《伤寒论》的问题是不严谨的。 以上七点是在学习中看到“半表半里”等理论的缺陷之处，借用波普爵士的提法，算作对此理论的“证伪”。“半表半里”等理论是应当加以修正的假说。但需要指出，本文论证的基点是《素问》、《伤寒论》等经典的有关论述，因此得出结论的适用范围不能超出有关条文涉及的疾病和证候。虽然《伤寒论》中的理法方药常应用于杂病，但无论是古代还是现代，学者都倾向于认为所论“伤寒病”，即使是广义的概念，也不能超出“外感热病”的范畴[2]。比如，就“枢机”理论而言，很早就有研究和应用远超出以上范围[3,4]。而现代中医内科学一般将“外感热病”归于“感冒”及其他相关肺系疾病论述，本文的结论若应用于以上范围之外是不甚严谨的。 参考文献 [1] 武 冰，姜元安. “少阳为半表半里”之我见[J]. 环球中医药，2012，5（10）：746-747. [2] 张宏宇，李董男.先秦两汉时期热病、伤寒和温病概念辨析[J]. 时珍国医国药，2013，24（5）：1204-1206. [3] 姬水英，马娟娟，牛菲等. 小柴胡汤临床应用研究[J]. 陕西中医，2012，33（9）：1230-1231. [4] 鱼麦侠. 柴桂龙牡汤加减临床应用举隅[J]. 陕西中医，2014，35（12）：1682-1683.
青年医生毕伟博在授课 作者简介 |
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