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中华国际医学交流基金会2017年神经介入学术交流项目《神经介入资讯》 翻译：廖永鸿 校译：王 刚 南方医科大学南方医院神经外科 脑动静脉畸形（AVM）是一种复杂的血管病变，动静脉之间连着畸形团状血管巢（Nidus）。AVM的当前治疗方法主要包括血管内治疗，显微切除，放射治疗或保守观察。对病变血管结构的研究以及畸形团中血流量变化的研究对制定治疗AVM策略,以及评估血管内治疗效果至关重要。 目前对AVM治疗的金标准仍然是数字减影血管造影（DSA），尽管近来推行使用的几种新的非侵入性工具，如4D CTA或4D MRA，更好的帮助研究者理解其复杂的结构和血流变化。彩色编码（parametric color coding，PCC）技术是一种通过iFlow软件将动态的DSA图像根据血流到达时间的不同进行颜色编码的分析方法，可以定量分析栓塞前、后不同部位脑血管的血流动力学变化情况，更客观的检测并评估AVM血管内治疗前后引起的效果。 作者选择四个感兴趣区（regions of interest，ROI）：颈内虹吸段，供血动脉，主要引流静脉和静脉窦。收集每位患者四个不同的ROI到达峰值的时间（time to peak，TTP）。在栓塞前后使用相同的ROI（如图1）。将每位患者按栓塞体积百分比分为四组（组I：0~25%；组II：26~50%；组III：51~75%；组IV：76~100%；），比较栓塞前、后TTP的变化情况。 共有29例患者入组，进行38次治疗。该组病例不包括幕下及深部病灶，所有病灶均位于幕上，平均大小为4.1 cm（SD 1.2 cm），S-M分级2级（表1）。对四个RIO的TT P行PCC分析，结果发现治疗前、后对比，供血动脉、主要引流静脉和静脉窦的TPP存在显着差异，而虹吸段的TTP无显着性差异（表2）。基于栓塞体积的亚组分析，亚组内栓塞前、后引流静脉和静脉窦TTP下降的百分比存在显著性差异，而亚组间IV及I、II存在显著性差异。但仅使用静脉窦的时间参数进行分析，统计学结果并未出现显著性差异。而栓塞体积与引流静脉的TTP增长率存在中度相关性，但有统计学意义（r=0.5159，n=38，P<0.01），静脉窦TTP与栓塞体积存在弱相关性（r=0.2654，n= 38，P>0.05）。 血管内治疗是AVM治疗的公认选择，通常需要多次栓塞治疗。以往研究一般通过计算病变血管体积的减少来测量血管内治疗效果，而利用客观参数来衡量治疗后血流动力学的变化情况的研究较少，无创性的4D磁共振成像技术及定量磁共振血管成像技术（QMRA）及经颅多普勒技术可以提供定量的参数来分析AVM复杂的血流模式。该研究的结果肯定了运用PCC能够检测脑AVM血管内治疗后的血流动力学变化，可反映血流量下降，其血流量下降与栓塞体积存在相关性。在栓塞之后供血动脉、主要引流静脉和静脉窦TTP均有显着增加，而颈内动脉虹吸次数没有显着变化，这可能是由于血流重新分配引起的。作者也试图评估PCC与体积栓塞百分比的相关性，作者发现，将栓塞体积百分比分为四组时有显着差异，但是这只发生主要的引流静脉，而不发生在静脉窦，这可能是因为静脉窦继续接受其他未经处理的引流静脉，抵消了主要引流静脉的减少。此外，栓塞容积的增加与更高的TTP增加相关。这两个参数在主要引流静脉之间存在中度和显着的相关性，但是在静脉窦处没有发现相关性。 综上所述，PCC技术可以定量分析脑血管畸形栓塞治疗后的血流动力学变化，在一定程度上反应AVM血流量的减少及与栓塞体积之间的相关性。 ▲专家点评（冯文峰：南方医科大学南方医院神经外科） AVM由于其复杂的血流动力学及其复杂的畸形团血管，传统的DSA造影对血流动力学的的判断难度大，对主要供血动脉、引流静脉的判断仍需大量的临床经验来判断，而对栓塞效果的评估只能以栓塞后畸形团体积变小来评估。该文章肯定了PCC能够检测脑AVM血管内治疗后的血流动力学变化，客观评估栓塞治疗前后效果。与多普勒及QMRA相比较，PCC属于有创技术，但其数据来源于AVM造影及治疗过程的评估，并不额外增加创伤，并且在治疗过程中就可以快速、实时进行评价，对于术中的决策可以提供更多信息。该研究尚属于初步阶段，探讨了PCC在AVM治疗评估中的可行性，深入研究方向可能包括特定薄弱血管的定量分析，如合并动脉瘤的供血动脉的血流动力学变化，单支引流静脉在栓塞后的血流减少情况等，这些精准的定量数据的研究有助于临床评估脑AVM的出血风险及下一步的治疗。
点评专家简介：冯文峰，南方医科大学南方医院神经外科副主任，副教授，医学博士，硕士研究生导师。国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会出血性卒中介入专业委员会常委，吴阶平医学基金会脑卒中专业委员会常务委员，中国医师协会神经外科医师分会脑血管病专家委员会委员，中华医学会神经外科学分会脑血管学组委员，中国卒中学会脑血管外科分会委员，广东省医师协会神经介入医师分会副主任委员。同时熟练掌握了血管内介入技术和开颅显微神经外科技术处理脑血管疾病，尤以复合手术治疗颅内复杂血管疾病见长。主持广东省科研基金5项，获省科技进步二等奖2项，发表论文60余篇，SCI论文2篇。 文章来源：Rodrigo Rivera,et al. Quantitative Evaluation of Arteriovenous Malformation Hemodynamic Changes AfterEndovascular Treatment Using Parametric Color Coding: A Case Series Study. Interv Neuroradiol. 2017;23(6):650-655 |
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