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一、事故信息来源简介 2013年2月15日，在德克萨斯州某个娱乐场所火灾的扑救过程中，由于火场突然发生轰燃，导致1名36岁的男性职业消防员（1号遇难者，下文以V1表示）和1名54岁的男性职业消防员（2号遇难者，下文以V2表示）牺牲，2名职业消防员受伤（下文分别以FF1和FF2表示）。 2013年2月19日，NIOSH通告该事故的发生。NIOSH从其所属的“消防员死亡事件调查和预防项目”分部中派遣了1名职业安全健康专家和1名安全工程师，前往事故现场，于2013年2月24日至2013年3月1日期间，对该事故进行了调查。 在调查过程中，NIOSH调查人员接触了消防局长、消防官员、州消防事务管理部门代表和当地的消防员工会代表；与该事故的事故指挥官、直接参与此次火灾扑救的消防人员、受伤消防员、以及防火部门长官进行了调查访谈。NIOSH调查人员审阅了来自警察部门、普通民众、州消防事务管理部门的图片和录像；此次事故中的遇难者、受伤者和指挥官的受训记录，事故救援调度记录，牺牲消防员的尸检报告；以及涉事消防局的“标准作业规程”。调查人员查验、记录了遇难者和受伤者所使用的个人防护服装和空气呼吸器及其维护记录，并将这些装备发往NIOSH的“个人防护技术国家实验室”进行进一步的测试评估。 二、涉事机构和人员简介 涉事消防局 涉事消防局辖区面积110 km2，人口78,000，所属共5个消防站，110名全职消防员，年度运行经费9,000,000美元。日常人员和装备为：5个泵浦车班组（最少配备人员3名），1个云梯车班组（最少配备人员3名），4辆高级别紧急救护车（医护人员同时也是接受过交叉训练的消防员），1名大队长，1名紧急医护长官，1支可以从事有限空间救援、山岳搜救、建筑物坍塌和壕沟、高空、水上遇险事故救援等任务的特勤队。该消防局平均每年接处警8,000~9,000起，平均响应时间为6.5min。在美国的“保险服务事务所消防等级划分系统”中，该消防局为第2级（较佳）。 伤亡的消防员 消防员V1在该消防局工作了12年，时任班长。他获得了德克萨斯州以及该局所要求的所有消防员资质证书，另外在2011-2012年间，完成了云梯车操作、消防水带和火场供水、特种技术救援等方面的继续教育培训。 消防员V2在该消防局工作了32年，时任班长。他获得了德克萨斯州以及该局所要求的所有消防员资质证书，另外在2011-2012年间，完成了消防员被困情况下的指挥响应、被困消防员救助作业、呼吸器和个人防护装备等方面的继续教育培训。 受伤的消防员FF1在该消防局工作了5年，时任消防员。他获得了德克萨斯州以及该局所要求的所有消防员资质证书，另外在2011-2012年间，完成了被困消防员救助作业、呼吸器和个人防护装备、建筑物坍塌事故救援装备、集水射流与突发火势等方面的继续教育培训。 受伤的消防员FF2在该消防局工作了11个月，时任试用期消防员。他获得了德克萨斯州以及该局所要求的所有消防员资质证书，另外在2012年，完成了火场紧急干预、呼吸器和个人防护装备、消防水带与火场供水等方面的继续教育培训。 着火建筑物 该建筑物始建于1945年，事故发生时内部面积为690m2，外形和结构见图1。在美国消防规范中，该建筑物在建设期间被归类为商贸建筑，当时当地的消防规范对该类建筑不要求设置消防喷淋系统。该建筑最后一次内部重装发生在1960年，同时有关记录显示该建筑于2011年曾得到许可证，用于置换建筑物内部的机械设备，以及采用纤维水泥材质的互搭壁板替换原有的乙烯材质壁板。建筑物内部设有燃气和电气设施，内墙表面采用木镶板覆盖，地面为混凝土垫基的乙烯材质。舞厅上方为人字形屋顶，宾果游戏厅上方为木质规格材支撑的平屋顶，位于B面的厨房入口处设一处雨篷。 涉事消防局对该建筑物的最后一次防火检查记录为2005年，检查记录中没有备注该建筑物存在任何问题。消防局对该建筑物没有做出过灭火预案。 图1 事故建筑物在火灾发生前（左）、后（右）的俯视图
图2 着火建筑物的布局图（图注：未按比例绘图） 消防供水情况 该建筑物没有设置消防喷淋系统。市政给水管网和消防栓位于马路对面，在火灾扑救过程中提供火场用水。 事故发生时的天气条件 气温7.2℃，风力2级（风速2.2-3.1m/s）。 三、灭火救援的力量调动和战斗行动进展情况 1.灭火装备和人员 （1）灭火救援的力量调动 接到火警后，该消防局在初始调度中调动了以下单位： 泵浦车一班组（下文以E1表示），车上人员为班长V1、1名驾驶员（亦为消防车操作员，下同）、1名试用期消防员； 泵浦车二班组（下文以E2表示），车上人员为1名班长、1名驾驶员、1名试用期消防员； 泵浦车五班组（下文以E5表示），车上人员为班长V2、消防员FF1（为消防车的驾驶员）、消防员FF2（为试用期消防员）； 云梯车一班组（下文以T1表示），车上人员为1名驾驶员、1名班长、1名试用期消防员；（在此次事故响应时，该班组的举高平台车因维修不在岗，故班组成员驾驶代班的一辆救援消防车前往现场） 紧急救护二班组（下文以M2表示），车上人员为2名消防/紧急医护员； 1名紧急护理长官（下文以EMS1表示），根据该消防局的标准规程要求，他在事故现场同时承担事故安全官员（下文以ISO表示）的职责； 1名大队长（下文以B1表示），驾驶消防局的指挥车前往现场响应。 在B1达到现场后，即刻承担起事故指挥员的职责，他请求1辆云梯车，1辆泵浦车，1个管理系统作为事故支援。支援车辆从相邻辖区的互助消防局出发，当它们到达现场时4名伤亡消防员正被移出着火建筑物。 事故指挥员也发出了第二级火警，该级别的增援力量包括： 泵浦车四班组（下文以E4表示），车上人员为1名班长、1名驾驶员、1名消防员； 紧急救护五班组（下文以M5表示），车上人员为2名消防/紧急医护员。 （2）消防员个人防护装备 事故救援过程中，V1、V、FF1、FF2在进入着火建筑物时都穿着全副消防员防护服和装备，包括防火服、防护头套、头盔、手套、消防靴、配有麦克的对讲机、配有PASS装置的呼吸器。在进入建筑物之前，所有面具都按要求佩戴和连接。他们的呼吸器的流量测试、静压测试都符合时限要求。 他们所使用呼吸器装配的是30min、31MPa的气瓶，都符合NFPA1981消防自给式空气呼吸器标准和NFPA1982个人安全报警系统（PASS）标准的要求。他们的呼吸器经NIOSH“个人防护技术国家实验室”检测，也符合NIOSH认可的各项指标。 2013年1月，经第三方评价程序，确定涉事消防局的固定和移动空气充装系统都符合NFPA1989应急呼吸保护可吸入空气质量标准，以及其他国家标准规范的要求。 2. 战斗行动进展时间表 根据事故发生过程中无线电通信所记录到的、清晰可辨的信息，整理得到此次灭火作战过程中从火场通信中反映出的消防响应和火场作业行动进展的时间表： 23:19 调度中心接收到手机报警，报警者提供的信息包括：一个娱乐场所发生火灾；不知着火建筑物内是否有人员；停车场中没有车辆停放；可以看到火焰从建筑物中冒出。 23:24 E1到达火灾现场，班长V1通告E1班组根据火势进入进攻作战模式，由V1传达灭火指挥命令。 T1到达现场。 EMS1提供了距离最近的消防栓的位置信息。 B1到达现场，向调度报告说一栋单层的商贸建筑发生火灾，在建筑物B/C角上方的屋顶处可以看到火焰。B1开始承担事故指挥员职责，命令采取进攻模式进行灭火作战。 T1班长要求T1操作员携带“k型工具（一种破拆工具）”及其他工具到达前门。 EMS1达到现场。指挥员按程序要求指定EMS1担任事故安全官员（ISO），并指定其在完成绕场侦察之后在C面选定其现场位置。 23:26 指挥员要求互助消防局的1台云梯车、1辆泵浦车、一个行政组到场响应。 V1通过无线电告知指挥员“将一条200ft水带从前门处展开”。 指挥员做出认可答复“收到。确认E1已位于前门处”。 T1班长报告：他们强行打开了建筑物D面的一扇门，正在强行打开建筑物C面的另一扇门。 23:27 M2到达现场并进入备战状态。 E2到场，开始协助E1作战。 ISO在建筑物的后部建立起安全观察点，位于建筑物的C面。 T1班长报告建筑物C面和D面的门已被强行打开，并保持关闭状态。 23:28 E2向指挥员报告他们正在设立现场供水、在M2和B1周围铺开一条水带。 E5到场，被指挥员指定作为“紧急干预分队（下文以RIT表示）”展开作业。 指挥员要求设立大流量供水。 E2班长报告他们正在进行绕场侦察、展开另一条水带；得到指挥员的确认。 指挥员通过无线电要求“确认E1和T1已进入建筑物内部”。 T1回复否认，“T1正在C面试图打出一个通风孔”。 指挥员通过无线电要求“确认E1已进入建筑物内部”。 E1班长V1向指挥员报告其班组成员已在建筑物内部展开灭火作业。 23:29 指挥员要求ISO和紧急干预分队进行绕场侦察。 ISO通过电告指挥员RIT即将完成他们的绕场侦察，ISO自己的绕场侦察已完成3/4，正在寻找该建筑的电源接线盒。 指挥员要求E2铺开第二条水带去协助E1；E2回复按其指示行动。 指挥员要求E1做出其人员、状态、行动、需求四个方面的报告。 23:30 指挥员向调度报告在建筑物A/B角的屋顶处呈现较大的火势。 V1在对讲机里陈述道“那边有一扇门我无法打开，如果打开它我们这里的浓烟就可以从那里排出去。我在绕场侦察时就试图打开那扇门，但当时没能打开它。” 指挥员命令T1去打开建筑物B面的门。 T1报告门已打开，可供3人小组进入，并实施3人的入场行动。 指挥员在对讲机内确认了T1班组的3人已经进入建筑物，B面的门已打开。 23:31 V1要求1条水带增援。 E2人员入场，并得到指挥员和调度的确认。 E1操作员向指挥员报告罐车达到一半的余量。 指挥员指示E2打开消防栓。 23:32 ISO切断位于建筑物D面的配电盘中的空开器件、主开关器件。 来自互助消防局的增援云梯车和泵浦车在开往现场的途中。 23:33 E2操作员完成了对E1的供水作业。 T1班长报告他们班组3人从火场退出，其中2人将再次进入火场；指挥员确认收到该信息。 指挥员向调度确认需要1台增援泵浦车前往火场响应。 调度确认了互助消防局的增援消防车正在途中，调度会每10min通告一次增援情况；指挥员确认收到该信息。 E2班长向位于门口的消防员要求拉近水带。 23:34 指挥员向V1通告在建筑物A/B角屋顶处仍然看到火焰从屋顶冒出。 E1操作员报告供水已建立完毕。 指挥员要求地方水、电部门参与事故响应。 调度要求指挥员对其无线电上的紧急状态进行重设；指挥员确认接收到该要求。 23:36 指挥员指派ISO前往C/D接角处“保持现场侦察”。 E2操作员通告指挥员他完成了“大功率供水”作业。 T1班长通告V1所有的水带都已展开拉进火场。 E2班长向指挥员提问他们已实施的扑救行动是否取得灭火效果；指挥员答复“从外部观察看来，我认为你们已取得效果，火势看来正在消减”。 23:37 T1班长通告指挥员他们班组实施内攻的2人正在从建筑物中退出以重装呼吸器气瓶。 23:38 指挥员要求E1或T1的操作员在前门处布置排烟机；E5通告他们班组请求配合布置第二台排烟机。 指挥员通告实施内攻的班组他们的行动看来已取得一定效果，现场已经不再呈现可见的火灾，只呈现很大的烟气，外部人员已在前门处布置了排烟机组。 E2班长通告他们正在舞厅内，这里非常热，屋顶有燃烧现象，他们正在实施往火场深处推进的行动。 23:39 指挥员回答“我认为你们正在获得灭火效果，现在我们能看到的唯一一处火灾仍在B面靠近A/B角的屋顶处，现场仍有大量的烟，我们正在前门处布置一组排烟机”（注：排烟机到位后即刻启动）。 T1班组3人进入建筑物；指挥员和调度都确认接收到该信息。 23:40 VI告知指挥员他的呼吸器发出低容量报警，他与自己的同行消防员失去联系，他位于红色水带旁；VI向指挥员重复该条通话。 E1的实习消防员报告他自己位于红色水带旁，呼吸器处于低容量状态。 23:41 指挥员要求调度发出紧急撤离警报信号，同时指挥员通告所有场内单位撤离建筑物。警报信号发出，同时指挥员重复命令“撤离建筑物”。 E2班长报告他们班组已在建筑物外部；指挥员确认收到此信息。 ISO向指挥员建议灭火作战进入救援模式，并提出第二级火警请求。 23:42 T1班长电告指挥员他听到了消防员个人安全报警系统（下文以PASS表示）装备所发出的警报声。 指挥员请求第二级火警增援，紧急撤离警报信号关闭。指挥员在信号关闭后又一次发出撤离建筑物的命令。 互助消防局的支援力量到场，请求分配任务。 23:43 指挥员通知所有单位撤离建筑物。 ISO通告有浓重的火焰烧穿屋顶，并向C面蔓延。 指挥员要求互助支援的云梯车进入工作状态。 指挥员通告所有单位撤离建筑物。 指挥员要求E5班组点名（RIT作业就位）。 V1告知其呼吸器低容量警报关闭，请求给予其呼吸装备，他仍然位于红色水带旁。 23:44 指挥员回复V1，重复“沿着红色水带往外走”。V1告知指挥员“不行，指挥员，我做不到，因为有物体跌落在水带上，我迷失了方向，请求派人来帮助我”。指挥员再次回复 “沿着红色水带往外走”。 T1班长向指挥员报告有一名消防员在红色水带处受困（受困位置距离水带大约7-8米处）。 指挥员通告所有单位撤离建筑物。 E1操作员向指挥员报告他已在车上支起水炮，请示是否进行射水。 指挥员命令T1班组撤离建筑物。 23:46 指挥员要求E5（RIT）班长做出状态报告。 指挥员要求调度发出撤离警报信号。指挥员通告所有单位撤离建筑物。 23:48 麦克打开。 调度通过无线电提问“E1班长”的对讲机是否遭受紧急通信拥堵。 E4在前往现场途中。 指挥员要求2辆救护车增援。 23:50 互助云梯车向指挥员报告就位，接到指令即可出水。指挥员要求他们立即往火场射水。 ISO通告指挥员有一名消防员从建筑物内撤离出来。 指挥员要求调度派出医疗直升机。 23:51 M2要求更多救护车增援；指挥员要求调度派出4辆救护车。 23:52 ISO通告指挥员第三名消防员从建筑物内撤离出来，提出第二架医疗直升机增援。 23:53 T1电告他们需要人员帮助从门口处将几名消防员转移出来。 23:55 互助云梯车向指挥员报告屋顶开始坍塌；指挥员确认收到此信息。 E4在前往现场途中。 23:59 T1班长通告V1距离他3m远，需要人员帮助将其转移出来。 00:02 E4班长告知指挥员他们看到火势重大，同时他们听到一台PASS关闭。 00:04 指挥员请求第三级火警增援。 00:08 ISO通告指挥员V1已被转移至门口处。 00:09 所有消防员点名。 指挥员要求ISO在转移VI后监督所有人撤离建筑物。 00:10 所有救援人员都处于建筑物外部。 注：NIOSH，美国国家职业安全与健康研究院（National Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH）。 第二部分 3.灭火作战过程的还原 根据上述的战斗行动进展时间表，以及事后NIOSH调查报告中对于战斗行动结果的陈述，我们将灭火作战过程的细节还原如下。 2013年 2月15日23:19，一人骑车经过该娱乐场所时发现火焰从屋顶冒出，他立即用手机向911报警。消防和警察部门接到调度指令响应该建筑火灾。警察部门与消防部门同时到达现场。到场的警察观察到A/B角屋顶处冒出夹杂着约0.9～1.2m长火焰的浓烟，D面阁楼一处排风口处冒出厚重的黑烟（注：到场的消防部门并没有确认后者）。警察到场后随即观察到停车场没有车辆停放，着火建筑物呈锁闭的、无人居住的状态。 第一辆到场的消防车是E1班组，班长V1通过消防车上的无线电通告奔赴火场的后继单位：屋顶有火焰冒出，E1根据火势进入进攻作战模式。T1、EMS1和B1随后到场。V1在将指挥转交给B1之后，接着指令自己班组的实习消防员在A面的前门处布置一台正压排烟机，再从E1消防车后部卸下一条61m长、口径45mm的红色消防水带。在实习消防员落实这些任务的同时，V1按程序要求开始围绕着火建筑物进行360°的绕场侦察。 T1人员到达现场下车时，听到和看到E1的人员正在敲开位于建筑物A面门上的玻璃。T1人员取出备用工具后，T1班长和消防员沿逆时针方向，开始他们的绕场侦察。T1操作员在穿戴完毕他的消防服和呼吸器之后，也开始绕场侦察并与其班组人员会合。这时E2到场，他们开始连接消防栓，设立一条口径127mm的供水线为E1供水。E5紧接着到场，被指挥员指定为RIT。E5班组V2和FF2开始绕场侦察，同时FF1穿戴个人防护装备。 这时，V1和他的实习消防员持一条45mm红色水带，由实习消防员掌握水枪，通过A面的门进入建筑物内部的门厅。在他们进入之前，就位的排烟机已开启至“高速”档运行，正对着前门的门厅处送风。E1班组的实习消防员事后在向NIOSH的调查过程中陈述：当他们进入建筑物的初期，烟层距地面大约1m，能见度大约3m；他们进入门厅之后，即刻左转进入宾果游戏厅（见图3），该厅内放置了大量桌子和椅子；室内充满烟气，烟浓度中等，但该消防员说他当时能看到远处（即B面的墙）有黄色的灼热燃烧现象；当他们觉得自己大概到达该厅的中部时，V1指示该实习消防员打开水枪，向在他们上方滚动的火焰处射水；他们采用直流射水方式，压下了前述的“黄色灼热燃烧”，此时指挥员通过无线电告诉V1他认为E1正在实施的内攻行动从建筑物外部看来确有成效。 在E1班组在宾果游戏厅内灭火作业的同时，T1班组的2名成员开始破拆作业，强行打开建筑物外部的各扇门。T1首先强行打开建筑物D面办公室的门，这扇门打开后发现该室内没有火灾和烟气，他们接着闭合了该扇门，再采用相同程序强行打开建筑物C面的另一扇单开门，这扇门打开后发现室内有轻微烟气，但看不到燃烧迹象。T1接着经过B面靠近B/C角的一个双扇门，但他们没有对其实施作业，而是直奔B面的另一扇通往厨房方向的门，因为看得出起火点就在该区域。T1强行打开这扇门，推开后发现门后围绕着火焰，整个室内（即厨房）陷于大火之中。此时，T1班组的3个成员正好会合在一起，由于破拆作业周边环境中的火灾和烟气状态，他们的呼吸器都处于开启状态。T1闭塞了为通风而打开的厨房的门，在这个过程中，可以看到火焰在门后隐现。 这时E2班组正完结他们的绕场侦察，他们经过T1人员，前往A面，返回后他们看到E1的操作员从E1消防车卸下第二条水带，为61m长的黄色水带。指挥员命令E2协助E1，所以他们抓起这条黄色水带，走入前门门厅。然后E2左转进入宾果游戏厅，由于火场态势，他们不得不爬行作业。他们沿着红色水带前行，直至遇到V1，双方进行了简短的面对面交流，告知发现了起火位置。之后，E2班组从宾果游戏厅返回到门厅处，在此处他们决定前行进入舞厅区域（见图3）。E2进入舞厅后，前行了大约7~8m，他们发现他们头顶处有火焰，故而立即向他们上方的顶棚处射水，顶棚隔音板受消防水流的撞击而落下。 图3 当V1及其实习消防员开始往建筑物出口实施退出行动时的火场示意图（未按比例绘图） T1班组在完成他们的绕场侦察、并打开建筑物四面的门之后，返回A面。接着T1班组3人（班长、操作员、1名消防员）携带相关工具通过A面的门进入火场。他们沿左手方向搜索火场，进入宾果游戏厅。进入该室后，发现充满深色的浓烟，但没有太多的热。几分钟之后，T1不得不退出建筑物，原因是其班组中的操作员的面具的密闭性出现问题。之后，T1操作员留在场外修复该问题，T1班长及其消防员再次通过A面的门进入火场，这次他们沿红色水带爬行深入宾果游戏厅以图确定E1班组的位置。在与V1会合时，V1要求T1增援一条水带。E1的实习消防员事后在向NIOSH的调查过程中陈述：在此次会面后，他与V1拉动水带继续爬行深入，直至到达火势严重的一处，该处从地面到屋顶都处于燃烧状态，火焰时时在他们头顶吞吐。他们两人呈坐姿往该处射水，数分钟后，周边环境变得非常暗、非常热。此时，T1班组的两人退出建筑物去更换他们呼吸器的气瓶。 在E1的实习消防员射水的过程中，V1要求他帮助查看自己呼吸器气瓶上的压力表（注：前一晚值班的班长告诉NIOSH调查员，V1使用的这台呼吸器上的平视显示器在上次执勤过程中发生故障，他在交班给V1时也告知其此故障）。此时，V1的气瓶显示余量为1/4，实习消防员的平视显示器读数处于黄色区，所以V1告知其实习消防员他们需要马上离开。E1实习消防员就将水枪放置在他们一直射水灭火的地方，开始沿着他们的红色水带，先行往外走。V1紧随其后，但很快就与其拉开了距离。E1实习消防员报告说他听到V1通过无线电说他自己迷失了方向，也听到指挥员告诉V1要求他沿着红色水带往外走（注：在V1和指挥员的无线电信号之前，RIT班组在前门处临近第一台排烟机布置了第二台排烟机，如图3所示）。因此，E1实习消防员停下来，向V1喊话，但他没有听到V1的回应或者PASS的报警声。他就接着往外爬行，因为他的呼吸器发出低容量警报声。E1实习消防员陈述到他在沿水带行进的过程中，出现了短暂的绕圈情况，这是因为水带的铺设出现了一小段环状现象（见图3-13和图3-14），他借助自己的手电筒弄清楚了水带朝外的方向。E1实习消防员在宾果游戏厅接近门厅的地方，碰到了T1的3名队员，他们引导他回到建筑物出口。E1实习消防员告诉T1人员V1迷失方向的情况。 T1班组的消防员告诉T1班长他好像听到了从E1实习消防员刚退出的房间内传来了PASS的警报声，T1班组就沿着红色水带进入游戏厅，向警报声传来的方向搜索过去。但他们在前行过程中发现这个PASS的警报声似乎往远离他们的地方移动。T1班组一直前行到E1实习消防员在退出建筑物时向他们描述的水带呈现环状的地方，此时T1消防员的空气容量再次达到低限，所以T1班组不得不集体转身返回建筑物外部。在退出过程中，T1班组在门厅里遇到因同样原因而退出的E2班组，T1班长就向E2人员询问他们是否听到了PASS警报声，得到了否定回答。在此期间，就在T1班组退出游戏厅时，指挥员下达了撤离命令。T1班长事后陈述就在他们即将撤出建筑物之前，他认为自己听到了从游戏厅传来两声“噗噗”的爆破声。 图4火场俯视图 （图注：地面上的火灾残留物已清理，图中显示了V1及其实习消防员所使用的水带的铺设状态；箭头处表示水带呈环状的位置，图中显示出该环状部位与建筑物面积之间的大小比例） 当V1与其实习消防员失散后，他立即发送了无线电信号报告自己迷失方向、空气几近耗尽、需要有人来到红色水带旁帮助自己解困的状况。指挥员告诉V1沿着红色水带往外走，但他表示自己无法办到。V1同时也点按了自己对讲机上的紧急情况警报按钮，此后一直没有重新设定这一启动。调度中心的管理人员告诉NIOSH调查人员V1对讲机上的麦克在火灾过程中一直处于音调调高的开启状态，消防局则认为这种无线电被持续启动的情况是由于火灾的热损伤造成的故障。这种情况会导致火场的通信联系中断，且经常发生，针对这种情况火场指挥员就不得不通过面对面交流的形式进行任务分配。 就在VI停止灭火且发生走失的同时，场外的指挥员也注意到现场火势开始增大，从屋顶一直往C面蔓延。指挥员在发出紧急撤离命令后，ISO建议指挥员灭火作战应转入救援模式、同时申请第二级火警。指挥员听取并落实了他的意见。ISO陈述他现在可看到火灾烧过屋顶中央峰线，向C面蔓延，他将这种情况转述给指挥员。ISO还在C面打开的门的门口放置了一个手电筒，作为一个指示信号，以帮助建筑物内的人员确定该门的位置。接着ISO来到A面，指挥员指派他对撤离出现场的消防员进行清点核查，并协助处理应急救护事宜。指挥员也命令RIT（E5班组）进入建筑物对V1实施搜救（注：T1班长确实与V2提及他们班组听到V1的PASS警报声的位置，即进入宾果游戏厅后大约7-9m附近）。V2指示FF1和FF2沿着红色水带进入火场去搜寻V1，他们自己并没有携带水带。室内非常暗，可见度为零，也极其高热，RIT成员不得不采取爬行动作进入游戏厅。FF1和FF2事后回忆他们听到V1大喊求助的声音、以及PASS警报声都发生在游戏厅后部。FF1走在RIT的最前方，后面顺序跟着V2和FF2。FF2在调查中回忆到在进入游戏厅之前，V2示意RIT暂停一下，从自己的热像仪上读取了一个数据。FF1在沿红色水带进入大约12-15m之后，找到了V1。 E2班组在更换气瓶的时候，E2班长注意到从场外往门厅看过去，能看到舞厅区域的火势非常严重。（注：E2班组在退出建筑物的时候已经听到了撤退的命令）。E2拉着黄色水带再次进入建筑物的门厅，在舞厅入口处往舞厅内射水灭火。就在门厅内展开水带的过程中，E2班长注意到游戏厅内处于非常黑暗的状态，但没有燃烧现象，而舞厅此时已整个陷入火海。 FF1、FF2和V2抓紧V1，开始将他向门厅拖去，FF1一条胳膊下还夹带着红色水带。就在拖行的过程中，室内轰燃发生了。RIT队员一直紧抓着V1，直至FF1因火灾形势所迫而没有其他选择、只能放下V1转而采取了一个保护自己的姿势。另一方面，E2班长在安排其水枪手在舞厅门口定位后，立即离开黄色水带前往游戏厅处查看，他看到消防员们位于门口的右手边，他们被火灾包围但仍紧拖着V1（见图5）。在事后的调查中，E2消防员对NIOSH人员陈述当他们展开水带在经过游戏厅门口时，他听到了游戏厅传来一台PASS警报声，他认为自己的班长也听到了这个声音。
图5 轰燃发生后E2班长视角下的现场示意图 E2班长尝试用对讲机向指挥员汇报，但没有接收到回应。E2班长快速返回到黄色水带水枪手身边指示他重新定位，转向游戏厅内区域射水，对游戏厅内的消防员实施保护。E2班长认为可能就在E2第二次往舞厅区域射水的时候发生了轰燃。T1班组此时也再次进入建筑物，看到E2正在通过黄色水带往游戏厅内射水。E2班长注意到就在游戏厅门边地面上倒伏着一名消防员，他就一把抓住这名消防员，并把他往门厅方向拉，T1队员也很快抓住这名消防员，把他带到前门处。此时，舞厅靠近C面的区域已陷入完全燃烧，而游戏厅火势较小。场外的救助云梯车队员在云梯就位后，就观察到舞厅区域出现屋顶塌落的现象。同时在火场内，在T1协助下，E2从相同区域处搬运出另外2名倒伏的消防员（先是第二名消防员，接着是V2）。黄色水带向舞厅区域射水，也扫射保护从游戏厅内救助同伴的消防员。 最后一名被T1、E2和E4班组人员发现、搬出的消防员是V1，他被搜救到的位置是游戏厅进门右手大约3-5m处。人们把V1搬运至建筑物外部，发现他已经没有脉搏和呼吸。V2后来在当地的烧伤中心死于其伤势。FF1和FF2在被搬出火场时已大面积烧伤，需要在烧伤中心接受深入治理恢复。 四、事故和伤亡原因 1. 火灾原因 当地和德克萨斯州的火灾调查人员对此次事故的原因进行了调查。调查确定此次火灾为意外火灾，起火点位于厨房区域，之后在吊顶内发生了自由燃烧。就在此次火灾事故发生的数个小时之前，该建筑场所为预定于第二天在此间举办的一场舞会进行了装饰，室内设置了大量的塑料桌、椅和装饰品。 首先到场的警察曾看到建筑物D面阁楼的一处排风口处冒出厚重的黑烟，到场的消防部门并没有确认这一点，只看到A/B角（厨房区域）的屋顶处冒出火焰和浓烟，NIOSH的调查人员认为一旦厨房区域的火灾发生蔓延，就会很快向上蔓延进入阁楼区域，而阁楼区域是由敞开式舞厅上方的大跨度桁架结构构成。在V1发出最后的求救信号之前、以及E1在游戏厅时和E2在舞厅实施内攻灭火时，都报告他们头顶上方有燃烧或者火焰在烟气中滚动的现象。另外，消防队在A面前门处布置了两台排烟机，这是为了在大型的、相对敞开的建筑中增加能见度而经常采用的措施，也导致室内的火灾状态发生了变化。这些，都可能促使最后轰燃的形成。 2. 导致消防员伤亡的原因 在一场灾难救援过程中有一连串事件顺序发生，而消防员职业伤亡最终通常都是由其中的一个或多个因素或重要事件所造成的。在此次事故中，NIOSH的调查人员确定了以下主要因素导致了消防员伤亡： 商贸建筑场所没有设置消防喷淋系统 灭火指挥过程中没有有效运用风险管理原则 高风险、低频率事故 火场策略、战术和通风技术 火灾蔓延速度非常快 火灾在未被人察知的情况下，在吊顶上发生燃烧和蔓延 班组活动的整体性 呼吸器的空气管理 火场通信 轰燃的发生 根据尸检报告，V1死亡原因为爆燃烧伤，血液中碳氧血红蛋白（COHh）含量高达34%；V2死亡原因为热烧伤和烟气吸入，血液中COHh含量达19%。FF1和FF2被诊断为身体三度烧伤。 第三部分 五、建议 1.对于所有的建筑火灾的扑救，消防局都应该运用风险管理原则 在此次事故中，该建筑物的停车场内没有车辆停放，火灾发生的时间为深夜，而建筑物所有的门都呈锁闭状态，现场指挥员从这些信息中应该能够确定该建筑物此时处于无人居住的状态。 讨论与思考： 由于消防员所从事的灭火作战从性质上而言本身就是一个危险的职业，消防组织在确立风险管理原则时，应该基于这样的思想：“消防员在进行灭火作战时，当有生命需要拯救时就承担较大的风险，而当救援的目标为财产时，则消防员所承担的可接受风险就应大大降低”。内攻灭火战术或者速战灭火战术会增加消防员因建筑坍塌、轰燃、窒息等而导致受伤和死亡的风险。故而当确认现场无需救人之后，指挥员必须基于风险-收益分析，以此决定计划将自己所属人员置于什么性质的风险之中。 2010年7月，NIOSH发布了一份标题为“在建筑火灾扑救中采用风险管理原则预防消防员死亡和受伤”的安全警示通告，这份警示文件中所确定的风险管理原则对消防局作出了这样的提示和建议：对于弃用的、空置的、无人居住的建筑物，以及对于没有明显证据表明着火建筑物中有受困人员且处于能够救援状态的情况，消防指挥员应更加谨慎保守地对待有可能面临的风险。 事故救援的指挥员，应从指定的事故安全官员或者下属支队、班组的各级领导处获得信息，并基于这些信息，负责对建筑火灾的状态进行评估，从而确定出安全的灭火战术。为达到这个目的，指挥员应该运用一套标准的战术决策模式。首要的要求是，指挥员应该对火场的重要因素进行侦察收集和分析评估。在下达进攻型灭火作战命令之前，指挥员必须确定进攻（内攻）作战的进行不会对消防员造成超出合理范围的风险，也必须做好一旦在灭火作战期间风险评估发生变化就随时停止进攻作业的准备工作。在进行风险评估时，必须对包括但不限于下列的多种因素作出考虑： 建筑物内是否有被困人员 关于人员存活和救援可能性的现实评价 建筑物的规模、结构、用途 建筑物的年限和状态 建筑内物质的性质和价值 建筑物内火灾的位置和燃烧程度 邻近建筑物的辐射风险 建筑构件受火灾影响的程度和耐受程度 属于住宅建筑还是商贸建筑 火灾报警时间是否延迟及其对于燃烧时间和结构稳定性所产生的影响 火灾荷载和火灾行为方面的考虑 在现有资源的基础上落实一次成功的进攻型火灾扑救的现实评价 现场指挥必须对照已确定的风险管理计划，对这些火场诸因素进行权衡。到场的各级消防官员和事故指挥员，在确定其作战行动方案时，都需要对初步风险评估过程中所收集到的所有信息加以考虑。 消防员在进行以抢救财产为目的的战斗活动时，通常会置身于一些已知或者可预测的风险中。而指挥员的责任，就是辨识、评估这些风险，进而确定现场风险水平是否可以接受。无论怎样，应该保证抢救财产所冒风险总是低于抢救生命所面临的风险。每当需要决定是采用进攻型还是防御型灭火战术时，都必须考虑消防员所承受的风险相对于抢救生命和财产的收益之间的风险-收益分析。指挥员应该形成惯例，对调度的和现场的消防员的作战状态、以及实现各项目标的进度报告进行评价和重复评价。这样的要求可以促使指挥员决定是否坚持或修正原定的灭火战术和作战计划。如果失于对一个不恰当或者不再符合实际情况的作战战术进行修订，就有可能导致消防员发生伤亡的风险增加。 “NFPA1500消防职业安全和健康标准”第4.2节详细罗列出了与“风险管理计划”相关的信息。 与过去相比，当今的火场指挥要求各级指挥员和相关官员具备比以前提高的建筑结构方面的知识，尤其是要关注火灾行为对结构的影响、结构稳定性、人员风险与所在建筑场所种类的关系等知识。 火场指挥是一个复杂的过程，要求根据建筑场所所存在的独特风险而决定应采取的灭火战术，同时必须秉承一种与火灾发展特征、受灾场所的特征预测相一致，且考虑到火灾行为发展趋势的方式，对人力资源、火场供水、以及心理承受力等元素进行充分的协调。 除了指挥员，首先到场的主管官员在指挥采取灭火行动之前和之中，也都必须依据已有信息作出风险判断，确定处于危险状态之中的是人员还是财产。这个判断会决定某次事故救援的风险发展特征。 在消防实践中存在一种普遍的现象：在被证实确实存在其他可能性之前，有许多消防员都坚持这样的观念，即所有的事故都是关于“人命”的事件，这种现象应该得到消防组织的重视。而且从历史角度看，美国的消防部门在根据人-财产事宜而对冒险作业的战术进行更正的历史记录方面，也是非常薄弱的。 2.消防局应该确保事故指挥员和消防员理解特定的灭火策略和战术（比如，火场通风）对火灾行为和消防员安全有可能产生的影响，并对各种传统的灭火战术是否恰当作出思考 在此次事故中，到场的多个单位都观察到从A/B角的屋顶处有火焰冒出。云梯车班组动作迅速地打开了位于B面靠近A/B角的那扇门，看到室内火势已经非常严重，但他们并没有跟进的消防水带进行灭火。V1及其实习消防员在游戏厅推进了一条水带至相同的区域，从建筑内部进行射水灭火，但他们没有拉开吊顶的面板、也没有携带热像仪去查看火灾是否正在他们头顶蔓延。另外，正压排烟机布置在A面的前门处，它提高了门厅处的能见度，但同时也将新鲜空气送进建筑物内。所以，我们可以考虑一个可能更恰当的灭火战术：比如采用防御型战术，从B面的那扇门边进行灭火；只有当确认有人员处于危险之中，或者室内的状态得到足够改善使得入场灭火对消防员的风险性降低的时候，才致力于内攻作战。 讨论与思考： 灭火作战时的通风措施是对燃烧建筑物中的受热空气、火灾产生的烟和气体进行有序移除，同时代之以温度较低空气的一种系统性的方法。通风是一种非常常用的灭火技术，适当的、与其他灭火手段协调的通风措施，能够减小火灾的蔓延速度，提高火场的能见度，降低发生轰燃或回燃的可能性。适当的通风能降低发生轰燃的风险是由于在一个房间或者闭合区域内的可燃物达到它们的燃点之前就移除了热量；而适当的通风能降低发生回燃的风险是由于它降低了过热的火灾气体和烟在一个闭合区域内的聚集、积累的可能性。火灾中的热量、烟和火灾气体会不断增加，或者会在屋顶或吊顶处停滞、累加、沉降，继而往建筑物的其他区域水平蔓延，对建筑火灾适当地进行通风，能降低此类现象发生的趋势。为灭火作战而打开的通风开口能产生烟囱效应，引导建筑物内的空气向此类孔洞处移动，从而有助于火灾所产生的烟、热气体、燃烧产物向火场外排放，但同时，也会促使火势突然加大，使位于着火区域和通风开口之间部位的消防员身陷险境。所以，这种常用的技术也是一种需要细致拿捏的技术。 国际消防训练协会和俄克拉荷马州立大学于2008年出版的《灭火的要素》，以及美国保险商实验室2010年发行的《通风技术对于老式、新式住宅建筑火灾行为的影响》、2013年发行的《创新性灭火战术》， 都对灭火作战过程中通风技术的运用进行了大量研究。他们的研究结果表明，无论水平通风和垂直通风的实施，尤其是前者，都非常容易受火灾所在的位置和燃烧程度的影响。如果火灾发生在类似阁楼或者吊顶的结构内，通风的实施更应该特别谨慎。 如果火灾处于初起的燃料控制型燃烧阶段，在这个阶段实施通风首先会减缓火灾的蔓延速度，因为通风移除了烟、热气体和不完全燃烧产物。所以从理论上看，通风应该尽早实施，最好在打开燃烧建筑物的门时就立即进行通风。不过，持续的通风因为向火场内引入更多的空气，就可能会引起火势加大，此时有效的射水灭火能够压制火灾。 因此，应突出强调“协调的灭火行动”，即通风的实施应该与水带就位及其他进攻型灭火技术密切协调，这就意味着在计划进行通风时，水带已经就位、准备启动，当开始送风时，如果通风加大了火势则随时能出水压制。换言之，如果只为火场提供了空气而没有同时加入射水行动，则火势就会增大、消防员的安全性就会降低。 无论采取了何种灭火措施，如果不能迅速地扑灭火灾，它就会持续地燃烧下去。如果火灾持续进入到完全发展阶段，这时火灾就会处于通风控制型的状态之下。此时对着火房间进行通风就会提供氧气，支持燃烧，加速火灾发展，造成火灾释热率提高。 如果即使采用了协调的灭火行动也没能迅速降低这种释热速度，则很有可能会发生通风引发的轰燃现象。在消防队到场时，大多数火灾都经过了初起阶段，已经、或者很快就会转入通风控制状态，所以持续实施通风有可能成为一个改变火灾行为的最显著的因素，会造成加速火灾燃烧的危险。 美国保险商实验室、美国国家标准和技术研究院和纽约市消防局在2012年共同进行了一系列“采用通风和外部灭火战术对住宅火灾扑救的影响”的实验研究，他们通过这些项目研究，建议消防部门对传统的灭火技战术进行重新思考。 从美国250年的消防历史看，那些减缓和控制火灾危险性的传统技战术被证明为确实有效，但这些技战术通常都以消防员个人经验的形式，代代传授，而在过去30年内，美国的建筑火灾已经降低了53%，这种情况限制了消防员通过实战来获取必要的作战经验的机会，也降低了消防员对于现在所面临的日益复杂的火灾性质的理解。 上述机构的火灾研究结果表明，在实施内攻灭火作战之前，通过着火建筑物外部的门或窗先行向内射水，会降低建筑物内的温度，冷却没有起火的物品，因此会提高建筑物内人员可能存活的时间，也为入场消防员提供一个比较安全的作战环境。 另外，他们的实验还证实了传统的采用打开门、敲掉窗玻璃、或者破拆屋顶的途径，对一个通风受限的着火建筑物实施通风，会增加火灾危险性，增加火灾燃烧快速转变为轰燃的可能性。 3.消防局应该确保其所建立的火场事故管理系统在针对某一具体事故时仍然是恰当的和有效的 在此次事故中，涉事消防局所响应的是一起高风险低频率的事故。 该事故的高风险低频率的性质，是相对于消防局通常所面临的燃烧物为普通的房间及其中物品的住宅火灾而言的，而在此次事故中，发生火灾的建筑物为近700m2的娱乐场所。根据火灾报警电话，表明在第一响应班组到达火场之前，火灾已经出现在屋顶上。 事故指挥员和前线官员都应该注意到这个信息，从而考虑到火灾可能已经经历了相当时间的自由燃烧，以及在某个内部结构上方发生燃烧的可能性。另外，相关风险评估表明在这场火灾中可能并无人员处于生命危险的状态。 到场的所有指挥人员都进行了绕场侦察，这个程序增加了他们对事故建筑的了解，但更进一步，这个程序也应该赋予各级管理人员一个机会，使他们在带领他们所属的班组成员进行内攻灭火之前，能表达出他们对于该建筑、对于可能采取的灭火技战术的看法。所有的消防局都需要认识到，对每一起火灾都采用相同的灭火作战策略和战术的做法，会造成火场人员满足于墨守陈规、不思改观，不利于消防人员提高其处境意识和落实风险评估。 讨论和思考： 对于美国的消防部门而言，通常认为大多数事故都属于高频率低风险性质的事故，对其进行处置都遵循常规，涉及的救援资源也不多。而处置低频率高风险性质的事故，则涉及大型的建筑物、大量的救援资源和复杂多变的事故状态。建立事故管理系统就是为了提供一个对紧急事故进行管理的标准化处置程序，在“NFPA1500消防职业安全和健康标准”和“NFPA1561应急机构的事故管理系统标准”中，都要求所有的应急事故救援都应采用一套事故管理系统。在美国的这类系统中，应用最广泛的是“事故指挥系统”。对于复杂多样的事故状态，消防指挥员在运用这套系统时必需要做出大量的评价和判断。无论面临何种事故形式，消防部门的首要目标都是对事故救援进行快速的、有成效的管理，所以“事故指挥系统”的使用不应对指挥员产生额外的挑战，而是为他们确保事故处置成功提供一个系统的方法。 事故管理系统包含的范畴很广，不仅限于火场作业。这样的系统包括救援人员的处境评估、作战策略和战术、对行动人员的清点核查、风险评价和持续评估、通信、快速干预分队、事故安全官员的职能和责任、多个机构之间的合作等内容。在“NFPA1561应急机构的事故管理系统标准”的第4.1节指出“事故管理系统应该为紧急事故的处置提供组织结构和协调功能，以保证各项处置行动所涉及到的应急机构的响应人员和其他人员的安全和健康”，第4.2.1节指出“对于一个事故管理系统，风险管理应该是事故指挥的常规机能中不可或缺的一部分”。 在这个系统中，制定和贯彻作战行动方案是非常关键和重要的一个部分，需要指挥员将其传达到每个层次的管理人员。对于消防部门而言，“行动方案”的字眼在现场通信中出现得最多。事故作战行动方案是基于即刻能够到场和正在前往现场的响应资源的性质和数量而制定的。作战目标应该依据事故救援的优先顺序而确定，并由此而产生作战策略；战术上要实现的各项目标则是依据战略而确定的，并由此而做出具体的任务分配。在分配任务的同时，就要明确对作战人员进行清点核查的制度。 第四部分 4.消防局应该确保对于所有的建筑火灾都进行完整的现场状态侦察 在此次事故中，所有到场的消防官员都进行了绕场侦察，但指挥员却没有执行这个程序，就做出了在建筑内部推进一条水带，去寻找起火位置并实施灭火行动的决策。指挥员在派出消防员实施内攻之前，应该对许多因素作出更深入考虑，包括火场内是否有人员、建筑物的规模和类别、火灾发展的状态、火灾行为、可用的人力资源、通风的使用等。 讨论与思考： 第一到场的消防官员需要承担多个重要职责，其中一项是进行最早的一次360°事故现场状态侦察，并将所获信息传达给已经或正在到场的其他单位。 国际消防局长学会针对火场作业过程中所面临的风险和安全事项，为事故指挥员、消防员提供了作战指南，为消防局制定自己的灭火规程提供了一整套标准模式。在这一文件给出的作战要领指南中，建议指挥员在现场进行360度的关于事故状态的现场侦察，确定火场内人员的存活状态，进行初步的风险评估。 “NFPA1561应急机构的事故管理系统标准”的第8.9.1.1节也规定了现场侦察的要求。为了落实这项要求，第一到场的消防官员需要掌握“NFPA1021消防官员的职业资质标准”中所规定的关于现场侦察方面的知识。 恰当的现场侦察应该始于接警的瞬间，且一直持续到火灾被扑灭，这项工作应该包括对下列各因素的评估： 火灾的位置和涉及范围； 所需火场供水量； 建筑结构 建筑场所的使用性质（比如，是商贸建筑还是住宅建筑？） 消防水源 头车是直接从消火栓连接水带还是需要等待另一辆水罐车到场为其供水 火灾已经燃烧的时间（考虑燃烧时间有可能对建筑结构的稳定性产生了影响） 建筑物内是否有人员 燃料荷载 现场是否有可燃危险品存在 邻近建筑物所面临的辐射热风险 屋顶和墙的承重 现场的或正在赶赴现场的可用资源 天气条件 现有资源的条件下实施一场进攻型灭火作战的能力的现实评价。 各级指挥员在接管相应的事故指挥权之前，他们就需要预先考虑，在这样的事项上做出决定：为了控制事故的发生，应该自发地或者按要求去完成哪些关键的任务；他们是否能在问题堆积起来之前，就及时把这些任务指派给其他人员去承担。指挥员会考虑指定一个指挥助理或者作战组组长，可以把这些关键任务委托出去，落实下去，并得到有效的监督。这样指挥员就能运用已有的知识和之前的经验，制定计划对到场的车辆人员实施指挥。当指挥员到场后，必须尽量多地查清相关信息，以确认预定的作战行动方案是否仍然可行。指挥员可能会面临一些必须首先解决的问题，诸如受困人员、事故规模超出预想的范围、火灾本身的状态。而且它们在事故发展的过程中会不断发生变化。指挥员应做好一定的心理建设，随着对火场状态变化的重复评估，而对自己的作战策略和方案进行调整和更改。 5.在对生命和健康具有直接威胁的环境中，消防局应该确保入场作战的班组人员的完整性得以恰当的维持 在此次事故中，V1及其实习消防员在一起开始撤离建筑物之后，因某种不明原因而发生失散，实习消防员当时不知道V1遭遇麻烦，直至他从对讲机中听到这样的无线电信号，此时他们两人之间已经不能相互接触和联系。V1在发现情况恶化之后，立即通过无线电求助，并按下其对讲机上的紧急情况按钮试图向他人发出警示。 讨论和思考： “班组人员的完整性”是指当作战班组进入着火建筑物后，班组成员之间必须通过视觉（眼神接触）、语言（无线电联系或面对面），或者直接接触（接触身体）的方式，保持接触和联系。对于消防员的火场生存来说，班组整体性是一个关键因素，它意味着消防员始终保持班组的集体形式，班组成员必须一起进入发生事故的建筑物，在建筑物内一直保持集体同行，所有人员一起退出到建筑物外部。“NFPA1500消防职业安全和健康标准”的第8.5.5节指出“在危险区域作业的班组成员相互之间应该通过视觉、听觉、身体、或者导向绳的方式保持联系，以协调彼此的行动”，在8.5.4节指出“在紧急事故的危险区域中作业的人员应该以每二人或多人一组的形式进行”。另外，在8.5.6节指出“班组成员应该保持相互紧邻的距离，以保证在出现紧急状态时能够及时提供援助”。国际消防局长学会曾专门对其所制定的灭火作战规则作出过修订，目的之一是确保进入着火建筑物的消防员总是采取二人或多人成组形式，在进入建筑物、实施灭火作业、退出建筑物的过程中，任何时间都不允许消防员单独进行。 NFPA1500第8.4.4-8.4.6节指出： 事故指挥员应该保持始终清楚地知道所有作战班组在事故现场的位置及其作战功能； 对特定作战层面负有管理责任的消防官员，应该对其责任区域内的作战班组实施直接监督； 班长应该对所有班组成员所在的位置和所处的状态保持持续的警醒。 班组整体性的保持有贯穿性，从处警开始，班长就必须保证所有的成员知道自己在消防车上的乘车位置、正确佩戴个人防护装备、携带符合要求的工具和装备；到达事故现场后，班长从指挥员处接受任务指令，向班组成员通告他们应执行的任务的内容和实施方法；进入危险区域后确保这种整体性得到维持，班组成员同进、同行、同出，如果班组中有一人必须离开火场，则整个班组都应随之离开。由此可见，虽然随时保持与班组成员的联系是每个消防员的责任，所有消防员必须保持指挥的统一性，他们在指挥员、部门领导、班长的指挥下统一作业；但班组整体性以及确保每个人都不会走散或迷失方向的责任最终要落实于班长。在危险区域灭火作战的过程中，班长必须通过查看、声音、或身体接触的方式，与指派给他领导的成员保持联系，必须确保所有人员作为一个班组而同行同止，如果这些要求没有得到坚持，则班组整体性就会丧失，将消防员置于巨大危险之中。 6.消防局应该确保设置并实施消防员紧急求救训练科目，对处置此类事故做好充分准备 在此次事故中，表明了使消防员掌握紧急求救的具体程序要求、使其明白什么情况下必须做出宣称发生“紧急求救状态”的必要性。此次事故之后，涉事消防局落实了紧急求救作业模式，加强了“标准作业规程”中对于关键任务的实施要求。 讨论与思考： 消防员安全的第一要务是不要将自己置于可能产生伤亡的处境中，所以消防员在火场作业期间必须始终保持“处境意识”。对于大多数的美国消防局，在允许消防员开始参与火场或其他现场环境会直接危及生命健康的救援行动之前，就对他们进行如何预防紧急求救状态的发生以及如何启动紧急求救程序方面的知识和技能的培训，并要求他们掌握。消防员的入伍（职）培训教程还应该包括关于空气管理、个人防护装备和呼吸器的熟悉训练、班组整体性、火灾中烟气等指标的含义、建筑即将发生倒塌的迹象等内容。消防员必须有能力辨识什么性质的状态表明自身已处于不利的处境、需要发出求救信号。消防员宣称紧急求救状态所需要的知识、技能和能力都必须通过每年一次以上的系统培训，达到熟练的水平，而且这种水平要求在其整个职业生涯中都必须得以维持。 消防部门必须清楚每个消防员对于什么是“具有生命危险”的理解各不相同。消防员正确地宣称紧急呼救的能力是一种涉及情感的、认知的、心理学领域的复杂行为的反应。另外，在有毒物含量很高的燃烧建筑物内，一旦发生紧急情况，容许消防员存活的时间非常短，消防员在需要宣称进入紧急求救状态时必须毫不犹豫，因为在宣称紧急求救上，任何的延误都会减少受困消防员生存、得到成功营救的机会，同时增加了试图对受困消防员进行施救的其他消防员的安全风险。 在“建筑火灾灭火作战规则”中要求：如果一个消防员发生走失，不能立即与其班组取得联系，则该消防员必须尝试通过手提无线对讲机与其班长进行联系；如果经过三次无线通信尝试而不能重新取得联系，或者在1min之内不能取得联系，则应在火场通信系统中通告宣称进入“紧急求救状态”；如果所置身的环境急剧恶化，则必须立即宣称发生了“紧急求救状态”。宣称“紧急求救状态”的主要动作要求是：走失消防员通过无线对讲机，连续发出三次国际通用的“紧急求救”呼号，随即启动对讲机上的紧急情况警报按钮（如果有的话），接着手动打开随身装备的消防员个人报警器；之后，应通报消防员能明确其所在的最后位置，如果可能的话，通报个人身份。类似地，如果同行的班长或消防员意识到他们班组中有消防员走失，则他们也必须通过对讲机或直接喊话的方式，努力寻找走失消防员的位置，如果3次尝试或1min之内，还不能重新建立联系，则必须立即宣称发生了紧急求救状态。 对于消防员紧急求救状态的预防和处置，应加强日常训练，并且应该在所有的消防员、班长、指挥员之间保持一致性。但在NFPA关于消防员职业资质的系列标准中，并没有包括消防员应该接受紧急求救训练的要求，也没有对什么情况下必须做出紧急求救进行明确规定。所以是否对所属人员进行紧急呼救情况处置的训练、是否制定相关规则、是否对相关技能做出水平要求，都是由消防局主管官员来决定的。美国有关消防组织提供了这方面的培训资源，比如美国国家消防学院有两门短期培训课程是针对这个主题的，一是“消防员安全—紧急求救”讲座，主要讲解消防员紧急呼救的认知和情感理论；二是“消防员紧急求救程序的操作”，为8个小时的动手训练课程。这两个培训课程具体呈现紧急呼救的要素指标，能帮助各地的消防局制定自己的程序要求和消防训练要求。美国国家消防局出版办公室也面向全国的消防局，免费发行该主题下的培训资料。 2008年完成的面向全美消防局的“消防员火场生存”培训课程，这也是消防局可以利用的一个资源。在这个综合性培训课题中，利用消防员死亡事故调查所得到的一系列经验教训，给出了消防员紧急救助培训的系列内容。 7.消防局应确保消防员加强紧急状况下呼吸器使用训练、呼吸器重复技能训练 在此次事故中，数名消防员在火场上几乎同时耗尽了他们呼吸器的空气供给量，这种情况可能会导致作战位置上的人力不足。V1曾要求其实习消防员帮他查看自己呼吸器上的压力指示表，以此得知自己还剩余多少空气供给量，事后的调查表明V1呼吸器上的平视显示器可能发生了故障。在确定自己的空气余量约为25%时，V1决定撤出，一直到之后发生的走失、遭遇困难，他气瓶内剩余的空气已不足以使其在迷失方向前沿水带撤出建筑物。在事故中，V1很有可能遭遇了呼吸器空气耗尽的紧急状况，在RIT找到他之前已经没有了可吸入空气。我们不知道他当时是否自行移除了呼吸器面具，事实上在他被抬出现场时脸上已经没有再佩戴着面具了。此时距他最后一次发出无线信号至少15min。 讨论与思考： 消防员的作战环境经常具有对生命和健康有直接危险的性质，所以呼吸器重复技能训练至关重要。重复技能训练可以提高消防员在极度焦虑的或者紧急状况下操作呼吸器的能力。在作战实践中，一些技能经常需要消防员在戴着手套、视觉受限、听力降低，以及无法明确接受从其他消防员或班长传来的命令或信息的情况下完成。而重复技能训练是在对生命和健康没有直接危险的环境下，训练消防员具备呼吸器使用的各种技能，比如按钮的开关、支路的使用、气瓶阀门启闭、共用连接等。通过装备使用训练和重复技能训练，有助于加强消防员的肌肉记忆力，使消防员戴着手套也能够适时、正确无误地启动呼吸器，使这些操作变为消防员的自然反应。 重复技能训练的另一个重要目的就是帮助消防员克服呼吸器不再继续供气的各种紧急状况。消防员也需要理解当他们遭遇对生命产生直接威胁的情况时，这种情况对他们所产生的心理和生理影响，比如呼吸器供气量到达底限、与同伴失散、迷失方向、受伤、或者被困于极速蔓延的火灾等极度压力的情况。在这些生命安全受到直接威胁的情况下，消防员会产生感官失真、认知能力极速降低的反应。同时，消防训练还应该强调对这些情况作出有效反应的关键求生技能。对于这种压力极大的环境，消防员具备能迅速解决问题的能力是非常重要的，为了培养这种能力，超额的训练和学习具有重要作用。接受过相应训练的消防员，他们对处理紧急情况的行为的掌握非常纯熟，达到了做出最少停顿和思索、身体自动反应的地步。 在“NFPA1404消防呼吸保护训练标准”中也给出了关于呼吸器使用以及对消防人员“空气管理”的要求。在事故建筑物内，消防员必须经常性地检查自己的空气供给情况，主要的检查节点包括：即将进入建筑物之前，承担体力需求量大的任务（比如拉动高位的或者充水的水带、上下楼梯）之前，在进入建筑物内部某个房间进行搜索之前和之后，在进入面积大的敞开空间或者很长的走廊之前。 第五部分 8.消防员在进行灭火作业期间应该正确使用热像仪 在此次事故中，头车消防班组在搜寻火点时，没有利用热像仪。只有RIT初次进入火场对V1进行救援定位时使用了一台热像仪。 讨论与思考： 热像仪技术的应用能提高消防员的安全水平，提高消防员承担现场侦察、搜救、灭火作战、通风等任务的能力。热像仪的使用要求恰当、及时，需要对消防员进行相应的培训，使他们了解这种装备的各种优势和局限。 热像仪主要应用于以下场合：当实施人员救援时，消防员需要在接近于零的能见度条件下，快速完成现场搜索，同时还应该满足更高的安全要求，所以在火场上使用热像仪能帮助消防部队实现抢救人员生命的首要目标；当灭火需要在分区面积很大或者异型布局的建筑物内进行时，热像仪的用途也有无可比拟的优势；当消防员发生失散时，热像仪有助于消防员在有限能见度条件下追踪和定位其他消防员，能够在问题发生之前增强班组整体性；如果消防员能恰当使用热像仪、正确理解其数据，则有助于发现建筑物内隐蔽空间所发生的火灾。同时，保险商实验室的研究也表明尽管这类设备有上述诸多优点，但它们在确定不同建筑构件（诸如墙面、吊顶、地面这样的建筑物外饰或者建筑物内部房间的外饰）的背后的温度差方面，存在显著的局限性，消防员对这些局限性的理解也非常重要。 2009年NIOSH发布的“工作场所安全对策：预防消防员在遭受火灾烧损的楼面上实施灭火作战时的伤亡情况”中指出，在建筑火灾中使用热像仪，有助于在调动消防员进入建筑物之前，就能确定起火位置或者火灾蔓延的程度，而这些信息，以前因为能见度差和建筑结构等影响是无从得知的。通过热像仪为消防员提供这样的信息，有助于消防员拿出最好的作战方法，保证了火场射水的灭火效率。热像仪能在多方面帮助消防员提高灭火行动的效率，其中对火场搜求作业的影响最大。如果没有热像仪，消防员需要在火灾烟气中爬行，努力寻找可能的受困人员的位置，而采用热像仪，消防员能够“恢复视力”，迅速找到救援目标。从火场通风的角度，消防员能利用热像仪确定火灾热发生聚集的区域、可能的通风点、会对灭火产生影响的建筑结构设施，这样就有助于通风适当、有效、安全。 9.消防局应该落实其辖区内建筑物的事故前预案的检查工作，以利于制定安全的火场策略和战术 在此次事故中，根据涉事消防局的说法，着火建筑物曾作出过事故前预案，但长期没有更新，而且事故发生的当晚，连这样的预案也不知所踪。 讨论与思考： 在“NFPA1620事故前预案制定标准”中指出，事故前预案的制定是为了协助事故响应人员对紧急事件进行有效管理。一份这样的预案主要是为了确认某场所中与常规运营不同的地方，它可以采取复杂的、正式的形式，也可以只是简单的对特殊问题的提示，比如该场所具有可燃液体、有爆炸危险、消火栓不足、对建筑构件进行过更改、在之前的火灾中经受过结构损伤、等等。 一般而言，事故前预案应该对建筑物的特征进行记录，包括结构类型、所用材料、使用性质、燃料荷载、屋顶和楼面的设计、不寻常的特征，这些信息应在签署了救援互助协议的消防局之间共享。如果可能的话，还应将这些信息输入调度中心的电脑，这样一旦有事故报警，出动响应的消防队随之就可以获得这些信息。这样的事故前预案有助于消防人员确定在一栋建筑物之内及周边所存在的安全隐患、响应所需时间、距离最近的消火栓的位置等。 由于建立辖区内完整的事故前预案存在相当的困难，所以消防局需要选择重点保护目标，安排适当的制定次序。 10.消防局和调度中心应该确保在紧急情况下的无线通信畅通、得到有效监听、得到最高的优先权 在此次事故中，V1没有宣称“紧急求救状态”，但他确实通过无线电通知指挥员他需要帮助，也确实启动了自己对讲机上的紧急情况按钮，向所有人发出警示。但是，他没能重置该按钮，反而有可能会造成共用频道的消防员之间的通信问题。当有消防员发出紧急呼救，或者遭遇困难不能完成某项火场作业任务时，调度或者指挥员应该请求增设一条额外的战术频道。 讨论与思考： 当有消防员为压力情绪所左右、发生走失、或者陷于某种困境的情况发生，火场通信就很有可能变得混乱、语意不清。在“NFPA1221应急机构通信系统的装置、维护和使用标准”中提出通信中心要具备对火场无线电畅通情况进行监听的能力，消防部门对于火场的无线电信号也应具备这种能力。火场指挥员和调度中心都应该对火场通信保持监听，以免错漏重要的无线电报告，尤其是调度中心对火场频道的监听的作用不可低估，因为指挥员经常需要顾及火场的多种行动，故而有可能漏听了某个关键的无线电信号，而调度中心处于与不同于火场的环境，专门负责火场的调度人员则有可能听到这个信号，这会带来截然不同的事故结局。 对于面临消防员宣称发生“紧急求救状态”的情况，这个紧急状态本身就框定了火场响应方案以及消防员、消防官员、调度中心和指挥员所应承担的任务。在处置程序上要求为火场作业、搜救作业、或火场供水分别设立无线电通道，以降低处置过程中发生交流混乱。在所有事故中，报告“紧急求救状态”的无线电信号具有最高的通信优先权，调度、指挥员、事故现场的其他作业单位都应该把它置于首位。当这种紧急通信通道启动后，所有其他无线电通信应该停止，以保证该频道的清晰度。火场通信应立即转入备用的战术频道，保证紧急呼救使用一条专用频道，这样也有利于RIT的抢救作业。在灭火作战过程中，相关人员必须保证能随时辨识紧急求救信号且立即采取行动，如果只有部分人员听到这个信号，也应给予通信优先权对其进行确认。指挥员得到通知越早，RIT启动得越快，受困消防员得到救援的可能性就越大。 11.消防局应该制定关于正确使用、检查、维护呼吸器的程序规定并予以落实，确保呼吸器在使用时的正常性能 在此次事故发生之前，与V1交接班的班长告诉他，在他值班期间将使用的呼吸器上的平视显示器发生了故障。这个故障使得V1在灭火救援过程中没能及时确定自己的空气余量。 讨论与思考： “NFPA1981应急人员空气呼吸器标准”和“NFPA1982空气呼吸器的选择、保养与维护标准”对消防呼吸器的使用和维护做出了直接规定。对呼吸器每天、每周、每月的检查都应该进行记录，记录内容包括气瓶和压力表读数、构件和面具的整体状态、个人安全报警系统的调节器、常规的流量测试和静压测试。这样的记录有助于尽早发现微小的问题，避免进一步造成呼吸器发生故障。另外，对呼吸器进行年度的维护、测试和修整需要拆卸呼吸器零部件，要求使用特殊的工具、设备和专业知识，所以应由接受过厂家特别培训的人员按厂家的规定进行。消防局应该规定每次交接班之前以及每次事故之后，都应该对所有呼吸器进行彻底检查。 12.消防局应该确保救援现场具有各个作战能力层次的恰当的人力资源，他们能完成各项作战任务，也足以应对始料未及的紧急情况 在此次事故中，消防局派出3个成员的泵浦车班组和3个成员的云梯车班组对事故进行响应。 讨论与思考： 事故现场需要足够的救援资源以确保事故处置的稳定性和消防员的安全健康。在建筑火灾出动响应之前，消防局应该对可能承担的作战任务提前作出计划。在确定所需要的消防水流、铺设水带、破拆入内、搜索、救援、灭火等事项上，消防局应该计划出所需人力。另外，对于不同火警级别的战斗编成，应包括一定的不需要即时就承担具体任务的人员，这些人员集结于现场，做好准备，在发生紧急情况下协助火场作业，或者满足轮流作战的人力需求。指挥员必须基于现场可用的资源，对无法落实自己预定的理想行动方案的可能性有一定的认识。 13.消防局应该为事故指挥员设置助理人员，协助处理现场信息交流方面的事务 在此次事故中，当V1发出呼救信号时，指挥员正在对到场的互助消防力量以及火场的其他作战活动实施管理。指挥员在RIT作业、关注火势的恶化、其他各种火场作业之间频繁转换，忙于应对。如果设有指挥助理人员，则该岗位人员能分担一些职责，发挥重要的作用。 讨论与思考： 在美国的消防机构中，在应急事故救援过程中被指定为协助指挥员处理各种作战任务的职位，可以称为消防主官助理、人事助理、或者事故现场技师，他们的存在对于有效实施事故管理和促成事故成功处置非常重要。设助理人员有多种益处，包括：有助于消防主官在到场之前就可以启动与事故管理相关的事宜；有助于消防主官将自己的注意力集中于无线电通信以及着手制定事故处置的策略和战术、事故行动方案；在事故现场，指挥助理人员能协理一些指挥职责，比如到场援助人员的分配、保持对现场作业人员的作业位置和状态的清点核查、对多频道通信进行监听等，使在场或到场人员能毫无延误地投入到相应的作战行动中。其中，消防指挥助理的一个主要职责是负责“消防员清点核查制度”的贯彻。这个制度是消防员安全工作的一个重要部分，该制度的设计目的是当消防员在承担各种火场作战任务时，对他们的人员数量和状态进行记录和追踪，一旦发生紧急状况或者消防员求救事件，这个清点系统必须能够对事故现场所有的响应者进行快速点名和定位。 消防局在指定这样的指挥助理人员时，应考虑由对相关任务的执行有经验、有威信的人员承担。这些助理人员也可以承担平时的行政和训练管理工作。 14.消防局应该确保在火场部署备用水带支线及作业人员，对内攻作战入口实施保护 在此次事故中，E2班组铺设了第二条水带，初期对E1班组提供支援，但当确定E1进展顺利之后，E2就转移了第二条水带的位置，从位于门厅实施协助灭火，转向进入舞厅区域。这样，两条水带实际上都成为处于不同位置的主攻水带，而两个班组以及主要撤离出口都失去了备用水带的保护。 讨论和思考： 备用水带对内攻灭火小组而言，是一条“生命安全线”，它的主要作用是保护消防员出入口，以及当内攻灭火班组不敌火势、主攻水带或水带接口发生故障时，对内攻人员实施保护。备用水带应该沿与主攻水带相同的入场口进行铺设，不应超越主攻班组所在的位置，也不应与主攻班组发生拥堵；备用水带不应用作另一区域的主要灭火水带或者控制邻近建筑物辐射危险的主要水带。备用水带班组与主攻水带班组要保持持续的联系，以保证两条水带都得到恰当铺设和推进。 15.州和地方在建筑或消防立法上应该要求所有的商贸建筑场所都设置消防喷淋系统并予以落实 在此次事故中，如果建筑物设置有喷淋系统，则有可能将火灾限制于起火房间，防止火灾向吊顶位置蔓延。火灾在初期得到控制和扑灭会显著降低所有应急响应人员有可能面临的风险，也有可能预防这次消防员伤亡事故的发生。 讨论和思考： 持续发展到起始阶段之后的火灾，是消防员要面临的最严重的危险之一。如果火灾受到自动喷淋系统的作用而局限在某个范围之内，则消防员所面临的这种风险就会大大降低。NFPA的统计数据显示，对于设置了喷淋系统的建筑物，有70%的火灾都由于启动了1个或2个喷淋头而在消防员到场之前就得到了控制。自动消防喷淋系统会给建筑物疏散设施提供保护，使大量人员在消防员到场之前就能安全撤离，从而减低消防员在抢救生命的过程中所面临的辐射危险。消防喷淋系统控制了火灾的发展，则消防员所面临的建筑物坍塌、火场清理等风险也会降低。 |
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