高级别硬脑膜动静脉瘘的血管结构特征:与临床侵袭性表现和出血风险的相关性

中华国际医学交流基金会2017年神经介入学术交流项目《神经介入资讯》

翻译：彭 飞

校译：刘爱华

北京天坛医院神经外科

颅内硬脑膜动静脉瘘（DAVF）包括直接的动静脉分流，位于硬膜层靠近硬脑膜窦。血液供应来自脑动脉的分支或其硬脑膜分支，而引流通过脑静脉系统（硬膜静脉窦、 脑软脑膜静脉、导静脉、或二者组合）进行。临床表现一般分为3大类：（1）良性（2）侵袭性及（3）出血性事件。（见表1）

  

DAVF年出血风险估计位1.5%~1.8%。然而，出血风险主要取决于2个因素：（a）静脉引流模型，特别是存在皮层静脉返流（b）临床中存在侵袭性症状与否。皮层静脉回流与症状进展直接相关。DAVF呈现皮质静脉回流（分级：Cognard1-2a和Borden 1-2）通常被称为“进展性或高级别DAVF”，而那些没有皮质静脉回流的（分级： Borden1和Cognard12）通常被称为“良性或低度DAVF”。在所有分类中，所谓的低级DAVF（分级：Cognard1-2a，和Borden1）年度出血风险0%，中级病变（分级：Cognard2B，2A＋B和Borden2）年度出血风险6%，而高级病变（分级：Cognar 3-4 和Borden 3）年度出血风险为10%。

本研究目的是评估高级别DAVF静脉血管构造特征和临床表现的关系。研究者们分析了中等或严重静脉高压的特殊指标，比如硬脑膜窦的外形变换或皮质血管超负荷， 有学者集中研究软脑膜网络布局，其他学者强调研究硬膜窦形态的意义……在这项研究中，研究者的目标是将这些观察指标结合起来，并评估这些是否与临床表现或出血风险有关。

研究回顾分析了从1998年1月到2015年1月意大利杰梅利大学罗马天主教大学神经外科研究所DAVF的49例病例，除外Cognard级5例病人，最后列入49例病例研究，其中有35例有皮质静脉回流。

研究对所有高级别DAVF(有皮质回流）的DSA进行了详细回顾，并着重于造影静脉期（特别是实质相和静脉相的延迟）研究。对于每一个病例，记录了以下静脉引流特征：
（a） 硬脑膜窦单血栓形成：定义为静脉窦下游的静脉窦阻塞。
（b） 硬脑膜窦双血栓形成（简称“孤立窦”）：可能导致硬脑膜窦近端和远端阻塞。
（c） 皮质静脉流出受限：主要只指单一软脑膜静脉引流，一般表示静脉流动受限由于硬脑膜窦狭窄或血栓形成。
（d） 皮质血管假性静脉瘤外观：定义为皮质静脉重复地蜿蜒曲折，有局灶性扩张（不是动脉瘤）和口径狭窄。
（e） 静脉性动脉瘤：中心静脉扩张大于5毫米，或大于静脉直径的3倍。
（f） 不代表静脉阻塞的条件：皮质静脉长时引流时比较轻快，无扩张和停滞迹象。这种情况，不被视为静脉阻塞的指标。

数据分析：
χ2检验评估临床表现与静脉引流各模式的统计学差异。关于表现形式的每一特定模式的风险定义为攻击性或良性症状或发生出血、颅内高压和癫痫等特殊症状的患者，通过logistic回归模型和皮尔森试验证实。定量数据以平均（最小-最大）表示，而定性 数据则以%表示不满。数据分析采用SPSS 12统计软件对Windows进行（IBM， Armonk，纽约）。统计学意义为P＝0.05。进行各种模式之间进行相关性分析：（见表6）
（a） 单窦血栓形成与良性/侵袭性临床发作及出血无统计学意义。即使对于颅内压增高和癫痫等特殊症状，也没有发现显著的关联。
（b）在硬脑膜窦（孤立窦）双血栓形成的情况下，与良性/侵袭性表现无统计学意义。然而，它与出血事件呈相关性（P＝0.048），出血风险增加大约5倍（ 525%）。对于皮质静脉流出受限的模式，与侵袭性症状呈显著正相关（P＝029），风险增加350%。与出血或有癫痫和颅内高压等特殊症状无关。
（c）“假性静脉炎皮质血管表现”与侵袭性症状，具有非常强的关联（P=0.002），侵袭性进程估计风险是 420%。也有一种联系趋势，虽然没有达到统计意义上的极限， 但伴有癫痫表现（全系列病例3/4例）。
（d） 静脉性动脉瘤，与出血表现存在显著相关性（P＝0.013），估计出血风险为±620%。不同模式和临床表现与估计风险（比值比）之间的关联的数据进行了总结。 在表6中，显示了根据皮尔森检验的关联性的重要性。

在本研究的系列中，49例中有35例（73.49%）出现了某种程度的皮质静脉引流。然而，只有一部分表现出侵袭性临床表现（31.43%）或出血（37.14%），而超过1/3患者是良性临床表现。研究数据证实，对于有皮质静脉回流的DAVF，根据临床表现的严重性可以找出2个明显的亚组。皮质静脉回流的出现似乎不足以确定一组复杂的决定静脉引流组织的条件。研究的表明，某些指标与侵袭性非出血表现相关（流出的限制和假性静脉炎皮质血管），然而其它显示与出血相关（双血栓和静脉性动脉瘤）。中等程度静脉阻塞比单纯的皮质返流与临床风险地相关性更好。在这项研究中提出的静脉引流造影方面可能对于评估DAVF血流动力学特征和识别临床高风险状况是有用的。在静脉引流的血管造影方面可能有助于识别高风险患者，并支持直接或择期治疗的选择。这些指标可能在造影随访中也是有效的，可为局灶性或弥漫性软脑膜静脉系统压力的提供参考。

▲专家点评（刘爱华：北京天坛医院神经外科介入病房）

DAVF有多重分型方法，目前常用的是Cognard及Borden分型。前者是对Djindjan分型的细化，Borden分型则是一种简化的分析。此外还有一类根据临床症状和体征分为良性和进展性（恶性）DAVF。本研究的侵袭性表现主要是指进展性分型中的非出血性神经功能障碍。侵袭性临床表现的致病机制可能与静脉瘀滞、静脉高压引起的周围脑组织血流灌注降、动脉盗血、以及扩张静脉或静脉湖的占位效应。本研究着重于对所有高级别DAVF（有皮质回流）的造影静脉期（特别是实质相和静脉相的延迟）研究，并且评估了高级别DAVF静脉血管构造特征和临床表现的关系，是一个值得借鉴和思考的研究角度，可能有助于临床准确、快速地识别高风险患者的类别。 

 

点评专家简介：刘爱华 北京天坛医院神经外科教授、主任医师、神经介入(脑血管病)知名专家、博士生导师、王忠诚中国神经外科医师奖获得者、中国医药卫生科技创新人物获得者、中国青年科技工作者协会理事兼生物医药副秘书长、中国卒中学会青年常务理事、国家卫计委高级职称评审专家、北京市卫生系统高层次卫生人才、北京市委组织部优秀卫生人才、北京市科技新星人才，从事脑动脉瘤与脑血管畸形等脑部疾病的微创治疗20多年。先后承担国家自然科学基金、科技部国际合作项目、北京自然科学基金、北京市科委等课题9项，先后获得省部级科技进步奖５项，国内外共发表学术论文93篇（Stroke与Cell PhysiolBiochem等SCI论文49篇），参编脑血管病专著6部。

文章来源

Suh DC, et al.  Angio-Architectural Features of High-Grade Intracranial Dural Arteriovenous Fistulas:Correlation With Aggressive Clinical Presentation and Hemorrhagic Risk. Neurosurgery. 2017; 81: 315-330