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----------骨科急诊最常见的运动损伤，读懂这一篇就够了 “嗨，哥们，最近怎么没见你打球了？” “哎，崴脚了啊。” “严重吗，没事吧？” “没事没事，歇歇就好啦。” 上面的对话可能是我们在生活中经常听到的，对于“崴脚”的态度。可能大家都认为，这有啥事啊，歇歇就好了啊。以前作为一名篮球爱好者，笔者也是经历了大大小小无数次崴脚，都是没有当做一回事。但是后来，在读了足踝外科研究生以后，我才知道，以前做的，都是错的！！ 后来我可以自己坐诊急诊的时候，才发现，踝关节扭伤的病人可真是络绎不绝啊，对于这样的患者，我们可以做的有什么呢，你真的了解踝关节扭伤吗，你知道踝关节的解剖吗，你了解踝关节损伤的程度吗，你知道机理吗，你知道崴脚之后的急性期处理和慢性不稳的治疗吗，今天，让笔者带你来一探究竟。 要想了解平日里我们说的“崴脚”，也就是踝关节扭伤。首先，我们要来了解一下，什么是踝关节。 有人说，踝关节，还不简单啊，脚脖子啊。 当然啦，虽然，脚脖子这个称谓让我更多想到了街上的烤猪蹄，但是脚脖子，还真的不是你想的那么简单哦。 1.解剖 踝关节是由距骨，胫骨，腓骨构成的一个关节。首先，踝关节并不是一个像膝关节那样滑车关节，这么的固定，当然也不是肩关节那种球窝关节，可以有这么多的角度的运动。踝关节，教你一个高大上的词“稳定中灵活”，它是一个榫卯结构。 有朋友要问了，啥是榫卯结构啊？这两个字我都不认得啊。--！不急，不急，且先看这个图就可略知一二。首先榫卯结构是我国能工巧匠的大智慧之一，是利用物理的吻合（凹凸吻合那样）来实现富有弹性的框架。不懂的可以下载一个APP叫做：“wood joints”，里面有很多的榫卯结构图示。（感谢我的老师徐主任自己亲自在美丽的拙政园拍摄的照片。）正是因为踝关节是类似于榫卯结构这样的，所以也就决定了它是一种动态稳定的结构，一种可以在运动中保持一定活动度的关节。（所谓的结构决定功能嘛） 这是踝关节的活动度，我们可以看到，踝关节跖屈的角度是大于背伸的角度的，为啥咧？ 原因很简答，这就要从咱们距骨的结构说起了。还是那句话，所谓结构决定功能嘛。从下面的图我们可以看到，从上方看，距骨体实际上是一个前宽后窄的结构，这就决定了，它在做跖屈动作时候，会将更窄的地方放入踝穴中，所以就造成了在踝穴中距骨的富余空间更大，就会在踝穴中更晃，所以造成了不稳定，这也解释了为什么扭伤时候，跖屈的损伤更多。 说完了骨性结构，咱们继续看看软组织。 踝关节周围强健的韧带，保证了我们踝关节的稳定。我们先来看看重要的外侧韧带。 外侧最终要的就是三根韧带，距腓前韧带（ATFL），跟腓韧带（CFL）和距腓后韧带（PTFL）。这三根韧带的走行，你不知道位置没事，教你们一个小绝招，把你的手放在脚上就知道啦。（忽略笔者的丑手。。）
在这三条韧带中，最先容易损伤的就是ATFL啦，它是限制我们距骨向前突出向内翻的韧带，又因为我们现实生活中内翻损伤更多，所以这个韧带是最常损伤的韧带结构，也是我们在磁共振检查中首先要关注的。（最重要！！！）接下来，就是CFL，CFL的作用更多的是要限制内翻，连接着跟骨和腓骨，一般合并这条韧带的损伤时候，基本踝关节就会很“晃”了，稳定性很差，可能需要手术治疗了。PTFL由于其损伤顺序在最后以及其自身比较强劲，一般不会受损。 除了踝关节外侧副韧带之外，就是内侧副韧带了，因为其像三角扇形排列，故又称三角韧带。三角韧带虽然叫做三角，但是它不是三层也不是三束，而实际上它是由2层6束构成的，比外侧副韧带是复杂一点哦：
浅层4束：A:胫舟韧带、B:胫跳跃韧带、C:胫跟韧带、D:胫距后韧带浅层
深层2束：A:胫距前韧带深层、B:胫距后韧带深层 说完了这些韧带的样子，我们看看其功能。 先说深层：深层的韧带主要抵抗足的外旋
三角韧带浅层后束：抵抗足的外翻
三角韧带浅层的前束：主要维持胫骨和舟骨，跟骨的相对弹性 总而言之，三角韧带的极易方法很简单，2层6束，胫骨起始，从前向后数就行了。特别注意，没有胫距前韧带浅层！！！没有胫距前韧带浅层！！！没有胫距前韧带浅层！！！重要的事情说三遍，我姑且理解为胫距前韧带浅层这一片区域都有很多浅层结构的韧带覆盖，已经足够牢固啦! 2.病因及损伤机制 说完了解剖，就要说说为啥会扭伤脚踝了。在我们日常生活，一般的跑跳运动都可能会使得脚离开地面，这个时候，就会有崴脚的风险。从损伤机制上来说，人们脚离开地面后，足是自然放松下垂的，又因为前面说到的距骨是一个前宽后窄的机构，足下垂时候，更窄的距骨就会进入踝穴中，又因为内踝比外踝较高，而外侧韧带比内侧韧带又较松弛，所以就造成了人们更多的损伤时内翻损伤，损伤外侧副韧带。当然，如果特殊情况下，身体在落地时候向内侧偏移，或者接触面坑洼的地方不规则，也可能使得踝关节突然的外翻，从而造成三角韧带的损伤。
在一些多跳起落地的运动中，可以常见这种扭伤，比如：篮球，足球，羽毛球。当然除了运动中，在一些走路时的不经意下台阶，坑洼路面行走，都有扭伤脚踝的可能。 3.临床表现和诊断 崴脚了之后的临床表现，大家基本都有个大概了解，肿胀，淤青，疼痛，活动受限等。这里要特别提示一点，几乎所有的踝关节扭伤我们都建议做一个踝关节正侧位的摄片，以排除骨折的可能，特别是一些隐匿性的骨折！避免漏诊的麻烦，还是去拍一个X线吧，花不了多少钱！！！如果在X线上显示出了骨折的迹象，那就属于踝关节骨折，而不是踝关节扭伤这一范畴了，不在今天我们讨论的范围哦。
体格检查方面，一般由于踝关节扭伤急性期的时候，患者都有着剧烈疼痛，所以一般都会拒绝做任何体格检查。但是我们可以利用按压压痛点的方法，找出最痛的压痛点，骨组织的压痛还可以提示骨折可能。多说一句，一般我还喜欢摸一下跟腱，看看有没有空虚感，做一下汤姆森实验（Thompson Test，即腓肠肌挤压试验）看看有没有合并跟腱断裂的情况！！！
临床表现的特点结合受伤史，一般不难做出踝关节扭伤的诊断。 4.分级 I级：踝关节韧带被拉伸，在微观上有韧带纤维的损伤，疼痛轻微。说白了，就是一个绳子被拉了一下，但是还是可以栓东西。 II级：踝关节部分韧带纤维断裂，患者存在中等程度的疼痛和肿胀，活动度受限，可能存在关节不稳。这一级的损伤，可以说是绳子被拉伸的程度更重，可能有种藕断丝连的感觉，类似下图。
III级：踝关节韧带完全断裂，存在明显的肿胀和疼痛，关节不稳定。很简单，这是踝关节扭伤层面最严重的损伤，韧带完全断裂，就是绳子被拉断了。 5.治疗 说到治疗急性踝关节扭伤，就不得不提一些经典的RICE,POLICE原则 Rest(休息)：静止患足。 Ice(冰敷)：48小时之内！！！！每次 10-20 分钟，每天 3 次以上，多说一句啊，这个千万不要直接用冰块接触皮肤，最后可能冻伤，中间加一个毛巾啥的啊
Compression(加压)：使用弹性绷带包裹受伤的踝关节，适当加压，以减轻肿胀。注意啊，不要太紧，关注一下脚趾的血运，不要包的坏死了额！！！（一般包扎的方法见下图，一定要漏出脚趾，这样比较好观察末梢血运情况！！）
Elevation(抬高)：将肢抬高，高于心脏位置，增加静脉和淋巴回流，减轻肿胀，促进恢复。可以躺下来，然后腿翘在被子上。
除了经典的RICE原则，在2012 年在英国运动医学杂志（BJSM）上一篇文章强烈建议将目前踝关节损伤治疗的 RICE 原则替换为 POLICE原则：即： Protect（保护），Optimal Loading（适当负重），Ice （冰敷），Compression （加压包扎），Elevation （抬高患肢）。这个原则更多的强调早期负重的重要性（但是真的很疼啊，专家们！）。2013 年国家运动教练员协会（NATA）刊登了踝关节扭伤处置第一个官方指南，研究者结合过去 6 年的文献将踝关节治疗方案由证据等级最好至最差分为 A、B、C 三级。RICE 原则的大部分处置方法评级均为 C 级，但是遗憾的是目前临床上的大部分医生仍在遵循该原则。但是也有观点认为，没有证据表明可以完全否定RICE原则在早期踝关节损伤中的作用。 说了这么多，各位专家是公说公有理，婆说婆有理，到底大家是更倾向于大米（RICE）原则还是警察（POLICE）原则呢？ 在笔者看来，应该分阶段讨论，结合我国的国情和足踝外科相关文献的指导意见，我提出了一个草拟的指导流程，大家可以看看哈： 一、受伤1周内：RICE原则，尽量给与踝关节最大的休息，避免过分肿胀。 二、受伤2-3周：逐渐开始关节活动度的锻炼，避免僵硬，开始负重。有条件的同志可以使用aircast，亲测对这一阶段很有效！（锻炼的要点是无痛原则！！！！如果疼痛明显，则必须停止并且至医院及时就医）
三、受伤4周至1年：开始恢复运动，训练本体感觉和姿势控制能力。佩戴带钢板的踝关节护具！！（插播一条无利益相关的广告啊，作为一个踝关节不稳的篮球爱好者，无脑推荐护踝直接上赞斯特的，防再扭伤神器！）
上面这些运动教程是美国骨科医师协会的推荐项目（AAOS）笔者在这就稍微嫌丑，给大家做一下中国化的讲解： NO.1：踝关节活动度训练：很简单，就是用脚（大拇指为基点）来画字母（因为是AAOS提出的，所以是英文字母，我们中国人应该画百家姓--！）：
NO.2：踝关节背伸/跖屈训练：这个就涉及到需要一个道具，从某宝直接搜“瑜伽带”就行，很便宜，我买的是公斤数较大的版本，因为还要训练臀部肌肉。推荐大家买个最小的就行，或者你直接用家里的毛巾也可以。做的时候呢，最重要的 一点就是要体会肌肉用力的感觉，而不是一味的顺着惯性前后摇摆（只有我最摇摆！）
NO.3 踝关节内外翻：这个是最难的一个动作，因为笔者也是踝关节扭伤患者，亲身经历表明，这个内外翻动作是训练肌肉力量最好的动作，因为它直接模拟了再次扭伤时候脚抗旋转的动作，所以锻炼好这样的肌肉，可以做到防止再次扭伤。
NO.4 单足站立：这个动作看似简单，但是却很重要，因为踝关节扭伤后会损伤人体的姿势控制系统和本体感觉，就是你不仅仅是物理结构损伤（韧带拉伤，断裂），而是你大脑控制你身体的反应能力也会降低，所以这个动作，大家万万不能马虎。笔者示范的是更加高一等级的动作，就是单足站立的时候，同时进行下蹲的动作。
NO.5 提踵：这个动作是锻炼我们的跟腱的动作，这个动作的要领就是一定不能随着惯性上下浮动，而要在顶峰有个2秒的停顿，有个顶峰控制，做到快起慢落哦。这个动作做的好的话，可能你也可以拥有雷阿伦那样种马一样的小腿肚哦！哈哈
6.转归 一般的踝关节扭伤，基本在一年之内就可以痊愈，但是要排除一些合并的损伤，最常见的就是距骨骨软骨损伤，撕脱骨折等。而如果无法痊愈，更多的是转为慢性踝关节不稳，更严重的甚至要进行韧带修复（Brostrom术）手术治疗。 踝关节扭伤真的很常见，但是一定不能掉以轻心，特别是喜欢运动的朋友，没有很好治疗发展为慢性踝关节不稳就会形成反复扭伤，打软脚，关于慢性踝关节不稳，如果大家有兴趣，笔者会在下一篇更详细的介绍哦！ 来源：医伯乐原创 作者：堃（版权归医伯乐所有） |
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