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【基础病史】
吴凤兰， 女，49岁，住院号：6001328。3月1日入院。
有先天胸廓畸形、食道畸形史，陈旧性脾结核、陈旧性肺结核病史，慢性胃炎病史。
【入院情况】
主诉：反复咳嗽、气促8年余，加重5天
2002-2009年在我院、广州市第一人民医院及广东省人民医院多次住院治疗，诊断为“胸廓畸形，Ⅱ型呼衰，慢性全心衰，支气管扩张”，曾多次行有创及无创呼吸机治疗，并予抗感染、解痉平喘、强心利尿等治疗后症状缓解出院。出院后间断门诊随诊，症状时有反复，近期频发。
入院症见：神清，精神稍疲倦，面白，口唇稍暗，气促，活动后尤甚，间有咳嗽，痰黄难咯，四肢欠温，渴饮热水，双下肢轻度浮肿，少许口干口苦，纳眠差，小便量多，大便稍干。舌淡暗苔薄白，脉弦细数。
查体：胸廓畸形，胸椎后凸，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音稍粗，双肺可闻及散在湿啰音，未闻及干啰音。心界向两侧扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
辅助检查：血常规(27/2)：WBC：4.4×10e9/L，GRAN％：58.9％，胸片(27/2)：考虑肺气肿，两下肺感染，胸廓畸形，两膈面抬高。血气分析(1/3)：pH：7.286，pCO2：85.4mmHg， BE-b：11mmol/L。
【入院诊断】
中医：喘证（病）（阳虚水泛，瘀血阻络）
西医：1、慢性肺源性心脏病（失代偿期）
2、呼吸衰竭（Ⅱ型）
3、肺部感染（双肺）
4、支气管扩张
5、先天性胸廓畸形
6、慢性肠炎
7、脾结核（陈旧性）
8、陈旧性肺结核
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【入院时胸部正位片】 365医学网 转载请注明
【入院时胸部侧位片】 365医学网 转载请注明
【诊治过程】 入院后予1级护理；床旁心电监护，监测生命体征变化。以BIPAP机辅助通气。
中医首诊，以标本兼治为则，散寒蠲饮，温阳利水为法，兼以行气活血，主方以李可老中医的小青龙汤合五苓散加减：
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处方如下： 麻黄 3g 熟附子（先煎）30 桂枝 15g 炙紫苑 15g
炙款冬花 15g 白芥子4g 干姜 15g 川朴10g
生半夏 15g 细辛 15g 五味子 15g 生山萸肉 30g
北杏10g 石膏 40g（先煎） 丹参 10g 茯苓15g
肉桂 10g 猪苓 15g 泽泻15g 生姜 10g
麝香0.5g(冲入)
上药每日3剂。
3/3：服药后患者精神好转，气促较前缓解，双下肢浮肿消退，纳眠好转，小便量多，大便次数增多，质烂。复查血气分析：pH：7.343，pCO2：80.1mmHg，pO2：70mmHg，BE-b：14.2mmol/L。痰培养未检出致病菌。时下遗留手足欠温，两尺脉沉细无力之症，方药在原方基础上将熟附子加量至40g，合肾四味（补骨脂、菟丝子、枸杞子、仙灵脾）补肾助阳。
3/5：患者休息时已无明显气促，为改予间断使用BIPAP机。防苦寒伤胃，中药减石膏，加益智仁温肾暖脾，余药同前。复查血常规正常。
3/7：自觉症状继续好转，无气促肢肿，胃纳改善，病情稳定。复查胸片：慢支肺气肿，肺心病，考虑心功能不全并双肺感染。复查血气：pH：7.312，pCO2：86.7mmHg，pO2：57.1mmHg，BE-b：13.5mmol/L。中药原方继进。
3/9：病情稳定，予雷火灸腹部关元、气海培固肾元，中药加用生龙骨、牡蛎潜镇阳气，助肾摄纳，加薤白宣通心阳，温散痰浊，余药同前。
3/10：昨晚因天气变化致再次受凉，时下查房患者出现少许气促，颜面轻度浮肿，偶有咳嗽咯痰，色白量少，少许前额疼痛，双下肢无浮肿，大便仍有3次，质烂。舌淡红，苔薄白，两脉轻取浮，中取、沉取弦细。辨证为外寒引动内饮，水寒射肺，以温阳利水，散寒蠲饮为法，予四逆汤合五苓散加减：
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处方如下： 熟附子50g 干姜60g 甘草15g 茯苓20g
白术20g 猪苓15g 泽泻15g 桂枝15g
白芍10g 生姜20g 麻黄10g 防杞15g
3/11：患者气促较前明显，咳嗽，痰粘难咯，颜面少许浮肿，舌脉基本同前。查体：双肺呼吸音粗，双下肺闻及少许细湿罗音。双下肢不肿。调整方药予破格救心汤合麻黄附子细辛汤加减，配合雷火灸大椎泻法发散风寒，嘱起居慎宜。
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处方如下： 炮附片90g 干姜60g 炙甘草60g 龙骨30g
牡蛎30g 磁石30g 山萸肉90g 麻黄15g
细辛20g 茯苓45g 泽泻20g 桂枝15g
麝香1瓶(冲) 边条参30g(另炖)
3/12：患者服药后自觉微微汗出，精神明显好转，头痛、气促缓解，颜面浮肿消退，无咳嗽咯痰，无肢体浮肿，两便调，舌脉基本正常。复查血常规基本正常，胸片：双肺感染较前有所吸收、减少。日间停用BIPAP呼吸机，晚间病情平稳。
3/18：病情稳定出院。
【转归】
患者出院后继续以中剂破格救心汤善后，在4月份因受凉后出现肺部感染曾再次入院，但未发作心衰，中医辨证为邪郁少阳，予柴胡桂枝汤加减症状缓解。随访至今未再复发心衰。
【特色】
这是我科收治的第一例严重心衰病人，经过纯中医的药、灸结合等疗法，心衰情况完全缓解出院，且经过门诊随访，病人心衰发作间歇明显延长，再入院次数明显减少，生活质量较前明显提高。
【临证浅薄心得】
1．本病患者，曾多次因心衰在我院和广医一院住院治疗，其发病特点是天气变化，感受外邪则病情加重，此次入院也因受寒起病，住院期间也再次因天气变化受凉后病情出现反复，究其根本，中医认为属伏邪在内，寒痰冷饮为夙根之主体。病机为外寒引动伏饮，往往见感受风寒，失于表散在先，肺、脾、肾三脏功能低下致津液输布失常，聚而成痰，内伏肺膈。追询患者数次住院，多以抗生素和BIPAP呼吸机短时间控制病情进展，虽也可获一时之效，终不能清其深伏之根源，故脏腑渐虚，发作频密，患者深受其苦。
2．小青龙汤是临床治疗寒饮病的常用方，其经典病机是风寒外束、内有停饮。方中有麻黄发汗解表、宣肺平喘，又兼能利水，再配以桂枝则更增强解表通阳散寒之力；细辛、干姜温化寒饮；半夏降逆止呕，与干姜相配则又可温化中焦水寒之邪。以上诸药皆为辛温之品，恐其辛散耗阴动阳，故以五味子敛肺止咳，且使干姜、细辛、麻黄不致辛散太过；芍药酸敛护阴，且与桂枝相伍，调和营卫。再加以炙甘草和中护正，调和诸药，则全方可奏外散风寒、内除水饮之功。本方干姜、细辛、五味子同用，正合“病痰饮者，当以温药和之”之意。临床中体会，对于年老久病体虚患者，尤其是存在尺脉沉细无力特点时，在小青龙汤使用的同时，加用一定剂量的附子，可预防小青龙汤过汗以拔动肾气，同时有协同增效的作用。
3．用药后患者的反应迅速，主要表现为精神状态好转，同时大便明显增多，质稀烂，一日3-5次左右，患者无明显不适，相反有轻松感，这也促使我们回顾对排病（或排毒、排邪）反应的认识。排病反应是指疾病经皮毛、孔窍、情志以及其他方式向体外排出所出现的反应，称排病反应。排病反应复杂多变，分有以下几类：365医学网 转载请注明
（1）排风寒反应：对各种风寒所致的疾病，只有将风寒排出体外，疾病才能治愈。风寒的外排，多以感冒、喷嚏、流涕等方式排出，或从经络的一些孔窍及四肢末梢排出，还有少数患者从呼吸之气及放屁中排出；365医学网 转载请注明 （2）情志抑郁所致的疾病，多以情志方面的反应及肛门排气和呃逆等形式排出。肝胃不和的患者常出现大量的肛门排气，或经食道从口腔大量噫出；365医学网 转载请注明 （3）痰湿所致的疾病，多以大量咳痰、无诱因的尿频、腹泻、大量排汗等方式排出；365医学网 转载请注明 （4）火毒所致的疾病，多以疮、痒、肿痛 ，发烧，尿赤，肛门灼热腹泻等方式排出；365医学网 转载请注明 （5）瘀血所致的疾病，多以皮下瘀斑、便血，咳血，月经等排出；365医学网 转载请注明 （6）失眠及嗜睡：几乎是每一个患者都能够遇到的现象。这是人体精气神进行自身良性调整的一种表现；365医学网 转载请注明 （7）气动反应：临床上很多患者接受治疗后，身体的某些部位常常出现麻、胀、凉、热、酸、重、痒及虫爬、蚁走感，或出现患病部位不自主的跳动，抽搐。这是元气运行旺盛，在打通淤滞的经络时所出现的必然反应；365医学网 转载请注明 （8）发热反应：在治疗过程中，患者常常出现不明原因的发热发烧现象，这是机体免疫能力正在提高的表现。365医学网 转载请注明 （9）胃肠道方面的反应：胃肠道的反应在整个疾病治疗的过程中，起着至关重要的作用。因为身体疾病的恢复过程，需要消耗一定的能量，而能量的来源是靠胃肠道所消化的食物精微来提供；另外，胃肠道又是多数病邪向体外排出的通道，因此，它的反应是极为复杂的。如肥胖者在治疗后食欲亢进，体重继续增加到一定程度后，方才降到正常的食欲及体重标准，而消瘦者在治疗后出现食欲不振，体重继续减轻到一定程度后，才开始恢复正常食欲，体重也逐渐增加到正常标准。又如便秘与腹泻交替等，这都与胃肠道的正—反方向的大幅度功能调整有关。 4．另外，我们再次发现，许多病人的临床表现的好转，往往与血气结果、胸片的吸收不同步。服用中药后病人的自觉症状和精神状态恢复得最快，而实验室指标恢复得相对慢，个人认为这说明机体的能量恢复快，而形质恢复是需要一段时间的。那么，在临床上判断病人的病情是进展还是好转，不能单纯拿胸片、血常规、生化的个别指标来说明，而是要综合病人的整体状况，包括精神状况、临床症状和体征、实验室指标等，尤其要重视病人的自述，综合观察评判病情有无异动；反过来，如果所有的临床数据都看似正常，但病人却诉说不适，这时应防备病情可能出现转变，这种酝酿状况有时并不能在客观数据上能找到迹象，医生要相信并重视病人对自身的关注和把握。所以，临床医生要通过大量临证来积累经验，提高风险意识和判别能力，对病情的机转要有充分的认识。
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