|
大家好，今天我们跟大家分享的是“胃食管反流”这个话题。目前，我国胃食管反流的患病率为5.77%，属于非常常见的消化系统疾病。 接下来我们将从胃食管反流的定义，常见症状和检查，发病机制，治疗方法，以及功能医学如何看待和干预胃食管反流病，这五个方面来了解胃食管反流病。 1934年 , 美 国 胃 肠 病 学 家 Winkelstein 首 次 将 烧 心 症状与反流导致的食管炎联系起来 , 从而建立了胃食管反流病(GERD)这一概念。美国胃肠病学杂志于2006年8月公布了胃食管反流病的定义和分类的全球共识，新的共识将胃食管反流病(简称GERD)定义为是指胃内容物反流引起不适症状和/或并发症的一种疾病｡新定义认为 , 典型的烧心和反流症状如果使患者感到不适就可以诊断 GERD，这体现了以患者为中心 , 使临床医生认识到研究疾病对患者生活质量的影响非常重要 。 不适症状分为食管内症状和食管外症状，食管症状主要是指典型反流症状（烧心、反流）和反流性胸痛综合征。食管并发症主要包括：反流性食管炎、反流性狭窄、Bareett食管和食管腺癌。食管反流除了会引起食管本身的问题，还会引起食管外的症状，已经证实与食管反流相关的症状主要有反流性咳嗽综合征、反流性喉炎综合征、反流性哮喘综合征、反流性牙侵蚀症。而咽炎、鼻窦炎、特发性肺纤维化和复发性中耳炎与胃食管反流相关。 刚刚我们提到反流性食管炎和Bareett食管，这两种疾病都是内镜下见到了食管黏膜不同程度的病变，反流性食管炎内镜下可见食管远端黏膜破损；Bareett食管可见柱状上皮的化生，与食管癌相关；非糜烂性反流病，目前又叫内镜阴性反流病，约占GERD的70%。
内镜检查：是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断严重程度和有无并发症，但不能排除胃食管反流病。
目前胃食管反流最主要的治疗药物是控制胃酸的药物。为什么要控制胃酸呢？就是为了使反流上来的胃内容物的酸性不要太强，减少它对食管的刺激来达到治疗目的。黏膜保护剂能结合反流的胃酸，减少其对黏膜的损伤，并作为物理屏障粘附于黏膜表面。
最有效的药物治疗应该是抑制胃酸分泌的药。抑制胃酸分泌的药有两类：一类是H2受体拮抗剂，一类是质子泵抑制剂。
抑酸药非常好的治疗食管反流的药物，胃食管反流是个慢性病，需要长期服用抑酸药，长期把胃酸控制住，总体来说，抑酸药非常安全，从发明到现在几十年的时间没有看到非常严重的不良反应。但最近随着我们对药物副作用这个问题的关注，也发现了病人如果长期服用，有一部分人还是有一定的风险。 1. 感染的风险：消化道是与外界相通的开放系统，每天随着我们的进食消化道与大量病原物质接触。正常情况下胃内pH为1~2，足以灭活大部分随食物进入胃内的细菌，阻止它们进入肠道。长期使用PPI的人群，其胃内pH可达到6~7，失去胃酸屏障将导致胃内细菌定植和肠道菌群过度生长，增加感染的风险。目前对感染的关注主要集中在胃肠道和呼吸道两个方面，有研究表明长期服用PPI是肺炎、腹膜炎、耐万古霉素肠球菌定植、念珠菌血症的危险因素。 2. 对营养物质吸收的影响：抑酸药降低氢离子浓度，升高胃内pH值，造成胃内环境的明显改变。对营养物质的吸收产生影响。影响钙吸收，增加骨折的风险：钙以离子状态被小肠吸收。正常情况下，含钙食糜到达小肠之前，酸性胃液和十二指肠近端的微酸性环境使其中的钙游离出来，成为可以吸收的离子钙。抑酸药破坏了胃和十二指肠上段的酸性环境，使钙不能离子化而留存在食糜中，影响其吸收。钙长期吸收不足将引起血钙浓度降低，刺激甲状旁腺素释放，继而促进破骨细胞所介导的骨质吸收，导致骨质疏松，从而增加骨折的发生率。
胃食管反流主要是因为胃与食管连接处的贲门肌肉松弛。胃食管反流的非药物治疗主要思路是：通过改变贲门结构减少反流。短期食管单纯性狭窄可以用扩张器治疗，必要时可行支架置入治疗。Barrett's食管中重度异型增生或出现结节状增生时可行内镜下激光、电凝治疗。
功能医学思维认为疾病与“两个核心问题”、“五个引起疾病的环境因素”、“七个生理失衡”有关。两个核心问题就是“好的缺乏，坏的过多”。食管的保护防御机制不足，破坏因素过多，引起了食管的失衡，最终导致了发病。 接下来，我们从基因，压力，胃肠道和环境四个方面来分析一下胃食管反流的发病机制。
理论上谷胱甘肽转硫酶可代谢灭活引起 DNA 损伤的化学物质,抑制突变发生，因此由于机体谷胱甘肽转硫酶P1 基因发生多态改变，导致谷胱甘肽转硫酶的活性及嗜电代谢物的亲和力均降低，从而使食管黏膜对酸或十二指肠液的代谢及清除能力下降; 而长期胃十二指肠内容物的反流及对食管黏膜局部产生的损伤，可以使食管上皮组织发生炎症、化生、不典型增生甚至癌变。 研究发现 A B A T （γ-氨基丁酸氨基转移酶）基因与胃食管反流病的发病有关 , 并证实其可能通过作用于下食管括约肌LES影响 GEDR 的易感性 。
二、压力与GERD 正常情况下我们的胃每天分泌大量胃酸来消化食物，与此同时胃粘膜也会分泌一些粘液和碳酸氢盐来保护自己不被胃酸腐蚀，这种平衡让我们的胃既能消化食物也能自我保护，但是，当压力来临时，交感神经兴奋导致腹腔内脏血管收缩，胃酸分泌减少，与之相对应粘膜的自我保护也开始放松，当压力解除，胃恢复血供，胃酸开始分泌，此时粘膜就会收到攻击，引起损伤。 与胃酸相似，自由基和抗氧化剂也一直保持着动态平衡。自由基与多种类型的胃粘膜损伤有关，自由基既参与组织细胞的损伤过程，也是细胞正常代谢的中间产物。 有氧化反应就必然会带来自由基的产生，胃肠道一直进行着激烈的能量代谢，当压力来临血管收缩，此时产生的自由基也较少，抗氧化剂也随之减少，但是，当压力解除血供恢复后，大量自由基产生，抗氧化剂确来不及去中和自由基带来的黏膜损伤。 粘膜被损伤，身体会分泌前列腺素来进行组织修复，前列腺素PGs是由环氧酶催化花生四烯酸（AA）生成，胃组织中主要含PGE和PGF，又以PGE2为主，已经证明PGE2具有抑制胃酸分泌的作用,更重要的是PGE2可通过促进粘液分泌和增加粘膜血流发挥粘膜保护作用，所以其含量的高低在一定程度上反映了粘膜的抗损伤能力。但是压力会产生糖皮质激素从而抑制前列腺素的合成，使损伤不能及时被修复。 同时，糖皮质激素还会抑制唾液的分泌，这也是为什么很多人上台演讲会紧张的口渴的原因。唾液的分泌是食管防御机制的重要组成成分。唾液下咽对食管有廓清作用, 可以中和及稀释进入食管中的反流物, 唾液中还含有促进食管表皮细胞生长的表皮生长因子。
三、微生物组与GERD
为维持这种共生关系，需要免疫系统的平衡，对食物抗原耐受性反应及炎症反应来抵御病原体对共生微生物潜在的破坏 。这种微妙的平衡是由微生物组间相互作用、胃肠道屏障、黏膜免疫系统所共同维持 ,这是一个正常胃肠道内环境稳定的先决条件 。该系统的失衡会导致固有免疫和适应性免疫反应，从而导致食管炎症的发生。 LPS 诱导生成炎性细胞因子 ：LPS 是革兰阴性细菌主要的外膜结构，可以通过激活 Toll 样受体 4( TLR4) 和 NF - κB 的途径上调促炎细胞因子的基因表达。
四、后天环境与GERD
OSAHS（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征）患者合并GERD患病率远远高于普通人群GERD患病率，这两种疾病相互影响，相互加重，互为因果。OSAHS 患者呼吸暂停可使患者胸内压比正常人明显降低，胸内压低导致食管内压低，在食管-胃压力差的作用下将胃内容物吮吸至食管内，导致 GERD 的发生。 未完待续，请继续关注下期：《功能医学与胃食管反流病（下期）——功能医学干预》 |
|
|
