 案例 一名16岁患者到医院生孩子。在监护过程中一次硬膜外麻醉注射被误联至患者的外周静脉注射管而且通过泵注射。患者出现心血管性虚脱。婴儿通过剖腹产健康出生，但是医疗团队无法复苏孕妇。当时媒体的关注让这个医疗事故快速传遍全国医疗服务行业和安全行业，涉事护士被指控为刑事犯罪。这些事件导致行业内外开始大规模严格审查医院的药物和安全程序。医院开展了根因分析想要进一步了解潜在的系统缺陷和流程失效模式。一个团队对医院的药物使用系统和当前环境、系统和流程、人员配置模式、领导层和文化进行了一周的评估，从而推荐针对性的改进措施 。 来源：Smetzer J, et al. Shaping systems for better behavioral choices:Lessons learned from a fatal medication error.Jt Comm J Qual Patient Saf.2010 Apr;36(4):152–163. 首先我们来看这个案例，用药错误中的途径错误导致了悲剧的发生，当时涉事护士被指控为刑事犯罪。然而当我们在分析案例的时候将所有的过错归在护士的身上，人的因素、个体的因素就被提升到第一改进点，人的因素是可变的，我们将很难杜绝相同的事件再一次发生。在整个事件的分析过程中我们应该 反复提问“为什么？”在通过分析确定导致警讯事件的每个步骤相关的系统性起因之前，不断问为什么。分解工作流程以了解系统性和流程相关原因。然后随着因果链上溯，找到事件的诱因和根本原因。 着重分析系统和流程，而非仅仅关注个人绩效。由于根因分析流程关注的是找到不良事件发生的原因，而不是追究责任，因此分析过程中记住重点关注系统和流程，而非个人绩效。这不仅能够保证工作内容清晰明确，还能鼓励员工积极参与，坦诚分析不良事件的真正原因，反过来也得到更好的分析结果，有助于巩固机构中的安全文化。 通过分析确定在哪些方面进行重新设计能够降低风险。数据分析工具不仅能够帮助调查人员准确找到某个事件的根本原因，还能让调查人员追踪系统和流程变更发生前后的绩效，从而为调查人员提供改进计划的切入点。 调查与事件具体类型有关的所有方面。根因分析团队应考虑机构或设施中还有哪些其他地方容易出现导致事件的潜在条件。这样确定了一个有效的纠正措施后就可以在整个机构内实施。 识别风险点及其对于此类事件的潜在促进作用。使用这个策略时认真分析流程和系统也有助于调查人员确定任务或流程中的哪些部分包含导致受调查事件的内在风险。 确定可能降低未来发生类似事件概率的潜在流程或系统改进措施，或者在分析后判断不存在此类改进机会。团队应根据根因分析中获得的信息，制定纠正措施方案，说明机构可以怎样降低事件复发的概率。这个方案应具有针对性，包括方案实施、合规性和保持的监控方法。第7章中的数据分析和变更管理工具有助于团队采用改进措施，监控这些变更是否得到实施以及是否达到期望的效果，并持续跟进确保这些变更能够持续保持。  联合委员会国际部（JCI）将涉及死亡或严重身心伤害（严重身体伤害具体包括肢体缺失或功能丧失）的意外事件定义为警讯事件。需要在事件发生以后的45天内进行根源分析根因分析。主要关注体系和流程，而非个人表现。成功的根因分析不得将确定个人责任定为目标。更确切地说，一个团队通过进行根因分析，了解某一体系中的各个流程，了解导致发生错误的差异的原因或潜在原因，以及确定降低差异发生几率的流程变更。 最好的根因分析可以涵盖特定事件的整个流程和所有支持系统，从而最大程度减少流程相关风险以及导致采用根因分析法的事件复发。根因分析的目标是制定纠正措施方案，以确定机构用于提高有利结果产生概率，减少未来类似事件发生风险的策略。为了应对这些挑战，医疗机构不仅仅需要了解近因，或者主动错误（发生差错的明显原因），还需要了解根本原因，或者称为潜在条件（导致差错发生的某些流程方面），以及两者之间的相互关联。主动错误只是“冰山一角”——看得见或者最接近患者的部分，而潜在条件则隐藏在“水下”看不见，带来潜在的危险。根因分析帮助医疗机构深入到近因以下，探究警讯事件的根本原因。  大家都知道分析警讯事件需要用到RCA，但是RCA是不是仅适用警讯事件，其实在实际的工作也适用不良、近似差错等事件。下面先来介绍一下如何使用安全评估代码（SAC）矩阵来进行事件的分级，最终来确定是否进行分析改进。 1、严重程度分级 a. 严重程度分级的关键因素包括危害程度、住院时间、治疗所需监护水平以及实际或预计硬件设施成本。严重程度的四个分级适用于实际发生的不良事件，也适用于潜在事件（近似差错）。对于实际发生的不良事件，需要根据患者的实际状况确定严重程度。 b. 如果是近似差错事件，则根据整个系统层面上的合理“最坏情况”情境确定严重程度。 致命 严重 与患者病情自然发展或基本状况无关的（即作为或不作为）死亡或重大永久性功能丧失（感觉功能、运动功能、生理功能或智力功能）。其中包括由于摔倒受伤直接引起的后果；需要全天候治疗的患者未经允许擅自离院造成的后果；或者袭击或其他犯罪行为带来的结果。被联合委员会定义为可审查“警讯事件”的任何不良事件同样应纳入这个等级。 具有下列实际或潜在情况的患者：与患者病情自然发展或基本状况无关（即作为或不作为）的永久性身体功能减退（感觉功能、运动功能、生理功能或智力功能），或者下列任何一项： a.毁容 b.需要手术治疗 c.三个或三个以上患者住院时间延长 d.三个或三个以上患者监护等级升高 探视者：三个或三个以上探视者死亡或住院 探视者：一个或两个探视者住院 员工：三个或三个以上员工死亡或住院 员工：一个或两个员工住院，或者三个或三个以上员工时间被浪费或者受伤或疾病导致其职责履行受到限制 设备或设施：损坏金额等于或超过100,000美元 中等 轻微 具有下列实际或潜在情况的患者：一个或两个患者住院时间延长或者监护等级升高 具有下列实际或潜在情况的患者：无受伤，住院时间没有延长或者监护等级没有升高 探视者：一个或两个探视者需要评估和治疗（没有住院） 探视者：评估确定无需治疗或者拒绝接受治疗 员工：一个或两个员工需要医疗费用，时间被浪费或者由于受伤或疾病导致其职责履行受到限制 员工：仅需治疗，无时间浪费，未因受伤或疾病限制职责履行 设备或设施：损坏金额超过10,000美元，但低于100,000美元 设备或设施：损失金额低于10,000美元，或者出现公共设施损失但没有造成不良患者后果（例如能量、天然气、电和水的供应，以及通信、交通、供热和/或空调） 2、概率分级 a. 与严重程度分级一样，概率分级也适用于实际发生的不良事件和近似差错。 b. 想要确定不良事件或近似差错的概率等级，最理想的方法是确定此类事件在机构中发生的频率。有时候机构会对这些数据进行常规追踪（例如摔倒引起的受伤，药物不良事件（ADE）等等），则这些数据很容易获得。但是其他时候想要了解没有进行常规追踪事件的发生概率则意味着需要简单或者私下咨询最熟悉这些事件的员工。当以上方法都不可行的时候，就要结合所有知识和信息进行猜测。与严重程度分级一样，概率分级也适用于实际发生的不良事件和近似差错。 c. 想要确定不良事件或近似差错的概率等级，最理想的方法是确定此类事件在机构中发生的频率。有时候机构会对这些数据进行常规追踪（例如摔倒引起的受伤，药物不良事件等等），则这些数据很容易获得。但是其他时候想要了解没有进行常规追踪事件的发生概率则意味着需要简单或者私下咨询最熟悉这些事件的员工。当以上方法都不可行的时候，就要结合所有知识和信息进行猜测。 (1) 经常——可能立刻发生或者在短时间内发生（1年内可能多次发生）。 (2) 偶尔——很可能发生（1~2年内可能多次发生）。 (3) 罕见——可能发生（2~5年内有时会发生）。 (4) 极少见——不太可能发生（5~30年内有时会发生）。 3、安全评估矩阵是什么样的 概率与严重程度 致命 严重 中等 轻微 经常 3 3 2 1 偶然 3 2 1 1 罕见 3 2 1 1 极少见 3 2 1 1 4、安全评估矩阵的工作原理 就某个实际发生的事件或近似差错事件将严重程度等级与概率等级进行配对时就会得到一个排名矩阵分数（3=风险最高，2=中等风险，1=风险最低）。然后可以将这些排名，或者称为安全评估代码用于对比分析，并决定发生事件时需要通知哪些人。 5、报告 a. 不论安全评估分数如何（1、2或3），事件的所有已知报告者都必须受到及时恰当的反馈。 b. 患者安全经理或指定人员必须及时将仅仅与员工、探视者或设备和/或设施损坏有关的不良事件或近似差错提交给相关机构装机或服务机构，用于评估和解决这些问题。 在确定为警讯事件或者安全评估中的严重程度很高的时间，就进入到RCA的分析步骤中： 1. 建立一个团队 2. 确定问题 3. 研究问题 4. 确定发生了什么 5. 识别过程影响因素 6. 识别其他影响因素 7. 测量、收集并评估近因和根本原因相关数据 7. 设计并实施即时改变 9. 确定涉及的系统——根本原因 10. 删减根本原因列表 11. 确认根本原因并考虑其相互关系 12. 寻找并确定风险降低策略 13. 制定改进措施 14. 评估拟采用的改进措施 15. 设计改进措施 16. 确保改进措施计划的可接受性 17. 实施改进方案 18. 制定高效措施并确保成功 19. 评估改进措施的实施情况 20. 采取额外措施 21. 交流改进结果 |
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