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繁忙的手术室日常工作当中，存在着各种安全隐患，任何极为简单或看似微不足道的手术，过程中都有着潜在的风险。 湖北省随州市中心医院手术室组织召开了“2016-2018年护理不良事件分析讨论会”，特别针对三年来的几例高发事件，从事件经过、RCA前的准备、近端原因、根因分析、改进措施、科内讨论方面进行了深度剖析。 那么，手术室护理工作中较为高发的不良事件有哪些呢？  案例一 压疮 Q1.事件经过 患者陈xx行后入路胸椎间盘切除术，椎管减压植骨融合内固定术，于9:37开始俯卧位，至手术合计6小时23分，术中俯卧位，采取圆柱枕，胸垫于双侧腋前线肋弓处，膝盖垫膝圈保护，因患者消瘦，俯卧位时间长，被动体位，由于手术原因无法改变，术中麻醉状态及手术外力原因，术后患者右侧肋弓腋前线部位可见2cm乘以5cm皮肤破损，其底部淡红色，有少许渗液，属于四级未造成后果事件。 Q2.RCA前的准备 把问题定义为压疮。收集病例相关资料，进行访谈，访谈对象为当日白班护士、患者及其家属。 Q3.找出近端原因 原因之一：患者处于被动体位，手术时间过长 原因之二：未有合适的防压疮用具 原因之三：皮肤压疮评估报告制度执行不力 Q4.根因分析
Q5.确认根本原因 患者处于被动体位，手术时间过长；未有合适的防压疮用具。 Q6.改进措施 尽量缩短手术时间；申购俯卧位啫喱垫及合适防压疮敷料，对于手术时间预计超过3小时者在受压部位贴合适的压疮贴；术前改善患者营养增加抵抗力；与患者及家属积极沟通，对可能发生难免压疮患者采取措施，填写压疮风险评估表，取得患者及家属理解。
案例2 物品丢失 Q1.事件经过 患者姚xx于1月22日9:35入手术室行胃癌根治术，手术完成关腹时，清点器械时发现6×14小圆针不知去向报告护士长之后和手术医生台上寻找，巡回护士及护士长在台下寻找，最后在台上消毒杯中找到，清点数目正确，关腹，手术结束，此事件错误性质虽严重但未造成患者不良反应，属于四级未造成后果事件。 Q2.RCA前的准备 把问题定义为物品丢失。 Q3.找出近端原因 原因之一：器械护士中午疲惫 原因之二：巡回护士巡回两个手术间未及时监督器械护士 原因之三：没有吸针盘 Q4.根因分析
Q5.改进措施 科室组织学习手术器械清点查对制度，强调术中物品器械及时归位，规范管理器械台；若连台手术时间长，器械护士可于上台喝适量咖啡提神；巡回护士要及时监督器械护士动向，及时提醒器械护士，尽量一人巡回一个手术间。
案例三 输血过敏反应 Q1.事件经过 患者汤xx术中经双人核查无误输注悬浮少白细胞红细胞1.5单位，15分钟后出现血压下降，心率加快，立即停止输血，给予麻黄碱15mg推注。此事件错误性质虽严重但未造成患者不良反应，属于三级未造成后果事件。 Q2.RCA前的准备 把问题定义为输血过敏反应。收集相关资料，进行访谈，访谈对象为4月12日白班护士及医生。 Q3.找出近端原因 原因之一：输血速度快 原因之二：病人短时间内多次输血、接受多人献血，可能导致过敏反应发生 Q4.根因分析
Q5.改进措施 医生应充分评估患者输血，多次大量输注之前采取必要的抗过敏药物；加强输血安全知识培训，熟悉判断评估患者输血反应采取相应处理。
案例四 穿刺部位肿胀 Q1.事件经过 患者徐xx于1月20日12:00入手术室行鼻内镜下鼻窦开窗术，开放静脉通道，于14:30患者穿刺部位肿胀、直径有8cm左右，立即行拔除留置针，给予湿式25%硫酸镁湿敷，于16:00出手术室安返病房，于第二日访视，病人肿胀部位消退 ，跟患者沟通后其表示理解，此事件错误性质虽严重但未造成患者不良反应，属于四级未造成后果事件。 Q2.RCA前的准备 把问题定义为药液渗出。收集病例相关资料，进行访谈，访谈对象为当日白班护士、患者及其家属。 Q3.找出近端原因 原因之一：穿刺部位不当腕关节易肿 原因之二：护士思想麻痹，以为留置针不会肿，未 定时查看 原因之三：病人手始终被无菌单遮蔽不利于观察 原因之四：贴膜固定不牢靠 Q4.根因分析
Q5.确认根本原因 未高度重视，思想麻痹；护理人员为落实岗位职责 Q6.改进措施 加强与医生的沟通；改善穿刺的方法；选择合适的留置针以及比较粗直弹性良好的血管；在满足无菌环境的同时尽量将患者的穿刺部位的手置于比较容易观察的位置。 科内讨论（部分护士代表）： 1、要增加人力资源配置，一个巡回护士只能负责一个手术间，同时加强个人责任心，切实落实职责。 2、我认为每班只要落实岗位职责，按照操作规程，核心制度，各项流程完成，就不会出现大的差错，所以在工作中不能有一点马虎。 3、平时要加强制度流程的学习，并且要多向高年资的老师学习请教，不能蒙混过关，尽量不可能出现任何差错。 4、每学习一次制度，让我更加清楚做事时按正确流程，时刻提醒我在工作中一定要认真心细，只有按照各项制度落实，才能避免差错事故的发生。 5、配置足量的吸针盘添加在手术包内，及时将针贴在吸针盘上。我们的安全意识不可放松，引以为戒的同时要抓紧本科室的安全工作。 护士长总结：刚刚针对2016-2018年护理不良事件大家展开了讨论，学习了相关制度，只要大家在工作中仔细、认真，严格执行各项查对制度，不会做的事情、不清楚的事情要向高年资的护士请教，会做的事情一定要认真做好，每次下班前对当班事情要仔细检查一遍，加强工作责任心，一定会把工作做好。 护理工作本来就是要注意小的细节，我们只有在每个细节上落实到位，才能保证患者的生命安全，避免护理不良事件的发生。同时作为管理者应该加强人力资源合理调配，尽量给大家一个不容易犯错的环境。 来源： 湖北省随州市中心医院 作者：手术室 苏小霞 |
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