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1.流行病学及临床意义  高血压和糖尿病都是常见病，也都是心、脑、肾功能病变的重要危险因素。一项全国范围内的多中心临床研究调查发现，高血压患者合并糖尿病的患病率为37.2%，也就是说100例高血压患者中有37人同时患有糖尿病。其重要的临床意义有三点： 1.高血压增加糖尿病患者心血管疾病的危险度，糖尿病也增加高血压患者的心血管疾病的危险度； 2.高血压合并糖尿病更有引发终末期肾病的发生与发展； 3.临床医生在选择有效降压和降糖的同时，一定要最大限度的兼顾肾脏的安全性，特别是对已有肾功能损害的患者尤为重要。  2.高血压合并糖尿病对肾脏 的叠加病理机制  高血压合并糖尿病对肾脏损害的病理机制具有叠加效应。长期的血压增高可导致肾脏大动脉血管的硬化，加之肾血管内血液压力增高，导致蛋白漏出至尿液里，蛋白一旦漏出会对肾脏的滤网系统造成严重破坏。糖尿病因糖脂代谢紊乱、胰岛素抵抗，引起内皮功能受损、小动脉硬化，导致糖尿病肾病。另外糖尿病所致的间质性肾炎又可引起肾实质性高血压而加大降压难度，如此周而复始的恶性循环，使病情变得更为复杂，加大临床的治疗难度。 3.临床筛查三路径  1.体检：长期高血压未达到理想降压，眼底检查发现不同程度的动脉硬化性视网膜病变； 2.化验筛查：有研究明确证实：蛋白尿和肾小球滤过率与全因死亡和心血管死亡密切相关。因此，高血压合并糖尿病的患者：最重要的是必须定期评估尿蛋白排泄量（如尿白蛋白与肌酐比值，UACR）和肾小球滤过率（eGFR），至少每半年1次；尿常规蛋白+至++，伴或不伴潜血；24小时尿蛋白定量多在2克以下。其他检查包括尿微量白蛋白、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG酶）、β2-微球蛋白（β2-MG）增高，尿浓缩-稀释功能障碍，血尿素氮、肌酐升高等。我个人体会肾小球滤过率和蛋白尿判断肾功能异常及预后既简单又经济实惠，患者也容易接受，而且有利于早期发现及时防治； 3.影像学检查：核素检查早期即可出现肾功能损害；B超：肾脏早期多无变化，发展致肾衰竭时可出现肾脏不同程度缩小。 4.高血压合并糖尿病的药物治疗  1.高血压合并糖尿病患者在控制血糖时，需要平衡疗效和安全性，尤其是低血糖及肾脏安全性。在临床实践中我的最深体会是低血糖比高血糖的预后更差，尤其是低血糖性脑病，昏迷超过6个小时，可能发生不可逆的脑组织损害，病愈后可遗留各种后遗症，严重者可因未能及时发现并纠正低血糖而死亡，临床有血的教训案例，应当引起高度重视。 2. 降压药依次选择： ①转换酶抑制剂或受体拮抗剂：适合有微量蛋白尿的患者（肌酐最好在正常范围），有指南建议将转换酶抑制剂或受体拮抗剂可用于蛋白尿及伴慢性肾疾病的患者（Ⅱa A推荐），我个人认为需非常谨慎！②钙离子拮抗剂如络活喜等；能选择性地作用于血管平滑肌和心肌细胞膜，阻止钙离子内流，降低外周血管阻力而使血压下降，同时对糖脂代谢无影响。长效钙离子拮抗剂是高血压合并糖尿病患者在转换酶抑制剂治疗基础上首选的联合用药；③小剂量利尿剂如呋塞米及螺内酯；④慎用或避免使用倍它受体阻断剂，特别是容易发生低血糖的患者（Ⅱa C推荐）。 3. 降糖药的选择： 高血压合并糖尿病患者，如果伴肾功能不全时，由于肾脏糖异生作用减弱，胰岛素半衰期延长、药物清除率降低，可使低血糖风险增加。因此，2013年中国医师学会针对慢性肾损伤疾病的降糖药推荐如上图。我个人体会所有降压和降糖药尽可能在肾脏的安全范围内使用。 病例分析  患者，男，57岁，因“高血压合并糖尿病5-10年，出现蛋白尿一周” 就诊，患者高血压病10余年，糖尿病5年，近一年在社区医院规律服用络活喜降压，二甲双胍及诺和灵30R降糖，平时空腹血糖在9-12mmol/L,血压130-150/80-100mmHg，多次出现低血糖症状。 查体：肥胖体型（体重80公斤，体重指数28.6），血压150/94mmHg,双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在痰鸣。心率80次/分，律齐，双下肢不肿。腹部可触及多个注射诺和灵的硬块。 辅助检查：心电图：窦性心律，ST-T非特异性改变；超声心动图：左室肥厚，EF值56%；空腹血糖12.5mmol/L,糖化血红蛋白8.2%，总胆固醇4.5 mmol/L，甘油三酯2.6 mmol/L，尿蛋白（+），血肌酐正常，肝功能正常。 诊断：高血压病（极高危），糖尿病(2型)，高甘油三酯血症，早期肾损伤？ 治疗：1.果断要求患者减重（4-5两主食/日，运动等）、戒烟酒；2.患者接受医生要求的前提下，调整用药：络活喜5mg/日及海捷亚1片/日降压，二甲双胍0.5，3次/日，诺和龙1片，3次/日；3.上述药物调整后二周：血压130/80mmHg，心率78次/分，律齐。空腹血糖6.7mmol/L，体重下降2公斤，叮嘱患者坚持减重，控制主食；4.三个月随访，血压120/70mmHg，体重下降3公斤，此后每月随访一次，微量调整用药，尿蛋白消失，随访一年仍坚持减重，体重75公斤，体重指数25.1，患者无明显不适，血压、血糖、血脂均正常。 点评：高血压合并糖尿病导致慢性肾实质性病变并不少见，在要求患者积极配合治疗的前提下，我喜欢从零开始调整用药，有利于观察疗效并安全用药。谢谢大家，下期再见！ |
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