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一周多前看完了这部影片，感慨颇深，就想写一篇这样的文章。不料这一周朋友圈已经被刷屏，其中不免有保险软文，或者外行蹭热点，或者一知半解的人扯淡，很多并没有反应出一些客观事实。 笔者医学专业毕业，先后在医院、制药公司、CRO公司工作，曾在外企Pfizer（辉瑞）、Novartis（诺华）、Roche（罗氏）工作，分别在销售、市场、医学、研发外包几个产业环节工作过。曾经负责过4年血液病产品，与上百位血液病专家及几十名血液病患者打过交道。目前，我仍然有很多朋友在血液病、肿瘤等多个领域担任制药公司高管，甚至有前同事目前正是格列卫（剧中的格列宁）的全国市场经理。他们更加清楚中国医药行业的现实，对于很多实际情况可能比众多的公众号写手更有发言权。今天我们来谈谈很多大家不知道的真实现状。 一 、一部好影片也免不了偏颇了事实 客观评价影片，是一部好影片。他作为现象级的爆款主要是题材切中了当前中国医疗问题的痛点：药品价格贵，吃不起，得了重病几乎就是等死没有出路。于是大家都寻求其他的廉价的救命药，然而却又跟现行法律发生违背。在情理与法制面前，不能兼顾。形成了社会的突出矛盾。 然而，作为一个商业片，必须要加入更多打动人的东西，所以会有偏颇。比如为了煽情而忽视了仿制药所带来的负面问题，为了突出药价贵而丑化了原研制药公司的形象，为了吸引眼球增加笑点而加入了情色，为了故事情节的戏剧性而让主角是一个非血液病人的逻辑槽点，最后甚至夸张地每瓶倒贴1500做慈善的“违法犯罪”行为。 如果你把这些都当成了真实，可能就错了。影片是艺术化的作品，我们的思考需要更加客观！ 二、中国的病人的确很可怜 中国的病人确实是很可怜的。 在现有的体制下，很多疾病根本没有太多的治疗药物的选择。我们曾不止一次地讲过中国制药行业比欧美落后几十年。我曾经服役过的p司，到现在已经有150年的历史，第一次世界大战就靠青霉素发家，开始不断研发新药，成就现在的航母级公司。然而中国的现代制药业新中国成立，甚至是改革开放了才开始，只有二三十年，水平的差距非常大。也就导致早年，甚至当前，很多重磅产品都是外资药企垄断，我们只能等人家的专利过期15年之后才能使用自己生产的药物，在此之前都必须用昂贵的进口药。而中国人口基数太大了，国家掏钱根本掏不起，越贵的药越是自费，尤其是肿瘤等重大疾病的新药更是如此。欧美国家人口少，能做到看病不要钱，国家掏了，加上人家药物本土研发生产能力就强，治疗成本也低。中国14亿人口都国家掏钱试试看呢。。。所以，很多时候，悲剧的原因都是因为社会现状，因为国家的发展阶段不够富强。。。 所以，剧中那个药贩子说了一个现实，中国的病人其实都是穷病，你救不了所有人。 在这点上我感慨实在太深了。当年跟很多白血病、骨髓移植的专家和病人打交道，帮助他们沟通和获得廉价的治疗药物，你会发现个人的力量真的太小了，你根本无法改变一个病人最终不治而亡的事实，哪怕你真的尽力了。 在多年前我负责一个血液病人深度感染的药物销售。和格列卫差不多，都是定价昂贵，但是又不得不用的药物，没有医保。因为只有他有效。这个药物1450一只，第一天用4支，以后每天用两支，要完全清除感染病灶可能需要用1-3个月。反正治疗这个重症感染几十万就没了。如果你不用，很可能感染导致人快速就挂了。。。真没办法。这个药物国内是有仿制药的。比较奇葩，美国获批时间是2002年，其实那几年根本没有过专利期，是国内制药公司在中国抢先注册仿制的。因为专利期没到，所以技术没有公开，制剂工艺就拿不到正版的，国内公司只是用了一样的化学成分，其他辅料和制剂工艺都跟原研的不一样。大概是为了快速推向市场赚钱，国产药厂也没有进行什么临床试验，直接把进口的说明书拿来用，一支卖400元。。。。然而药效是不确定的，很多专家也不是很敢给病人用，因为他病情如果没有缓解，你都不知道到底是这个化学成分本身无效，还是这个药质量不行所以无效，医生也就无法明确的治疗判断。所以大的血液病研究所基本都不用的，只有一些小地方会有国产公司的推广作用而产生销量。 但是，实在太贵了，唯一的办法就是通过我们的内部渠道给病人更为优惠的价格。比如我会带着病人到很远的批发商仓库取药，跳过医院的15%加成，然后会从公司申请样品、赠品以一定的比例来给患者。但是这些资源都极其有限，很多时候是解决不了根本问题的。 我印象最深的一个病人是山东的一个13岁的孩子患了急性白血病。最好的治疗方案是骨髓移植。先在化疗病房进行治疗预处理，然后进完全无菌的移植仓进行骨髓移植，等到稳定之后再出仓进行治疗。手术连同所有的药物都很贵。骨髓移植的病人会发生GVHD（移植物抗宿主的排异反应），加上免疫缺陷，最严重的威胁就是重度感染，细菌完了念珠菌，念珠菌完了霉菌。。。一种比一种严重，而且都致命。那个孩子的爸爸是个小商人，在当地算是还比较有钱的，但是进骨髓仓没多久自己的存款也就花没了，然后就卖掉了老家的别墅拿到了200多万继续给儿子治疗。他在医院附近租了一个小单间，每天都去医院探视。反正自己为了照顾儿子也没法工作了，家里的钱财每天都随着治疗和药物的使用而减少。出仓没多久孩子就感染了，开始是细菌高烧不退，细菌感染好了没多久就觉得胸痛，一照CT，发现很大的真菌感染灶，必须要用我们的那个药。就算怎么贵，孩子爸爸也咬牙上了。打了一周两万多块就没了。治疗见效，孩子症状缓解，但是不能停药，病灶还在，一停就加重。要用到菌团基本清除。。。后来觉得经济负担太重了，医生介绍他来找我帮忙。我带着他去北京的郊区，一个朋友的批发商取药。这种其实也是违规的，大的批发商都不给，当时只有一个小批发商还可以给关系好的生产厂家出点零货。对于批发商来说他们最大的客户是医院，不能跳过医院直接接触病人销售，跳过医院就相当于断了医院加价利润的财路。后来我又给他申请了公司的样品，总之最后可能给他的成本在7折左右。这已经是我最大的能力和权限了，无法再给更多的帮助。后来他一直使用，感染虽然见好但是孩子又出现严重的排异反应，总之就是这里解决了那里出问题，每天花钱，孩子病情也看不到治愈的希望。他每一次打电话给我买药都情绪很差，有一次我说手里没有样品赠不了了，他在电话里就骂我，骂完又赶紧道歉，说是因为自己真的快崩溃了，对不起小妹，你已经帮我了。我一直都很关注每一个正在使用药品的病人状况，比如他们的烧退没有，复查的CT出来结果如何，病灶有没有开始活动，都会通过跟医生聊天了解到每一个患者的情况。但是那个孩子似乎一天比一天糟糕，各种术后的并发症全都出来了，进了ICU上了监护。终于有一天，我眼睁睁看着从ICU推出了一个床，白布盖着一个不太高的未成年孩子的尸体出来，医生和他的父亲跟在后面。他的父亲满脸沮丧，眼中淌着眼泪。我熟悉的那个主治大夫拍着他的肩膀说，只能坚强点，节哀顺变。看到这一切，我真的控制不住自己压抑，挫败又难过的心情，眼泪夺眶而出，跑到医院的楼梯间大哭了一场。他们真的是人财两空，钱花完了，人也没了。真的太可怜了。 我回公司跟老板聊了此事，不过她倒是很淡然，这种事太多了，你帮不过来也救不过来。大约也就半天，她转头也就忘了此事。有时候医生也是这样，看了太多类似的案例之后，剩下的只是无奈。 三、进口药物的天价，不能全怪制药公司 进口药物贵是个事实，然而你更要了解它售价的成本结构。 在《我不是药神》里面有大量患者跑到诺瓦公司（其实是直指诺华制药）去闹，抗议公司定价太高没有公平，患者甚至向公司发言人扔臭鸡蛋。以此来丑化进口制药公司的形象。其实药品价格贵不是制药公司原罪。 我们继续拿之前提到过的那个1450元售价的感染药为例，你知道美国生产完，到中国的口岸价是多少吗？100美元，也就是660人民币，不到医院零售价的一半。首先是关税增值税加价，然后是药物流通渠道批发商的加成，最后一个环节医院再加成，一环一环层层加价下来，药价也就翻倍了。在很多国家，相同厂家的原研药都是比我们内陆便宜的。这是制药公司自己也无法改变的无奈现状。 原研药物和仿制药物的成本结构更是差别很大。原研药物的大部分成本在研发阶段，还有后期的疗效验证，然后才是生产成本，推广销售成本。而仿制药的大部分成本是生产和销售。前面的成本基本为零，如果真要算下来，仿制药也不一定真便宜了，利润率往往大大高于原研药物。 抗癌药物的外资企业为了能够降低因为各种环节导致的药价增高，会采取很多的措施，慈善就是其中最重要的一个办法。慈善赠药是另外的特殊通道，没有税，厂家直接给慈善机构，没有各种加成，所以到病人手里的价格是便宜的。厂家的综合成本也就降下来。所以像诺华、罗氏的绝大部分肿瘤药物都有慈善赠药，包括格列卫。一般都是你购买一个疗程送一个疗程，达到1：1赠药的很多。通过这样的办法，跳过中国药品渠道的沉重加价而降低患者的用药成本。然而《我不是药神》是决口不提的。。。 四、不要神话了仿制药的救命价值 影片中反复地强调印度仿制药真有效，救了很多人的命。这也是现实中陆勇没有被判刑，反而成为“药侠”的原因。 其实仿制药也分三六九等，有高仿，就是自己做了一致性评价，制剂工艺高质量要求，疗效和安全性都能接近原研产品的水平的。当然可能更多的是那些想赚快钱的公司的低质仿制。你算算成本，一片药所含的有效化合物其实真的不值什么钱，很多就值几块钱，生产成本是最低的，最大的成本都在其他部分。所以经常会有网络流传一个药物2元的成本，卖出200元的零售。100倍暴利。其实那指的就是那个化合物值2元而已。如果事实真如此的话，仿制药公司也就不会活得那么艰难了。 拿一个p司的明星产品为例吧。这也是个感染药，使用比较广泛，在10多年前由于疗效好，安全性高，成为当时最受欢迎的药物。专利期一到，多家公司开始仿制。最顶峰的时候有100多种仿制品。质量、疗效那可真是参差不齐，为了抢夺市场都是价格战。价格战的结果就是质量一个比一个低，可以说低到你不敢用。关于这个药物我曾经听我关系不错的一个医生客户说过一个故事。当年有个仿制药厂家拿到了上市批文，而且好多医院已经即将就要批准临床使用，所谓的医院进药成功。在此前的几个月的时间他们就将所有的科室谈好“合作方案”，说白了就是回扣激励方案。作为一款抗感染药，如果用量过多，医院为了防止产生细菌耐药，就会管控，如果出现严重不良反应还会被踢出医院。他们的老板衡量了一下，决定赚三个月的钱就够了，所以采取的方式就是给极高的回扣，三个月内大量销售，后面即便踢出来也无所谓，赚的钱也够了。你想，售价便宜患者没意见，回扣高医生积极性高，大量销售基本没悬念。于是，药品刚刚被医院药事会批准采购，立刻销量就暴增，短短三个月在多家医院都成为销量最高的抗感染药物，随即被管控，后来也因为种种临床问题被多家医院踢出去了。然而那个老板已经完成一夜暴富，根本无所谓了。。。这就是当年那个疯狂时代发生的事情。你要说这些仿制药厂家真的像影片里那样治病救人，多么伟大，那真是有点可笑啊。而原研药都用了快20年，还经久不衰。。。当年那个药监局局长郑筱萸就是因为降低门槛批准了国内药厂很多类似的垃圾产品，而被判处了死刑。药品不比其他商品，达不到质量就可能会威胁生命，建立在轻视生命基础上的贿赂造成多少家庭的悲剧，死刑不冤！ 那个药品的仿制品最后优胜劣汰，市面上也就剩下几种了。09年的时候我们的原研药卖110一支，另外一个仿制品它卖47元一只。一般来说质量还凑合，能用的仿制品价格也就是原研药品1/2的样子，有的会更高一点。如果低太多，可能真的就是没法用的那种货色了。所以电影中23000一盒的原研对比500的印度版，是极其夸张的。据有人考察，电影中出现的那款仿制品就属于低质量，甚至都没有拿到批文的劣仿.有效成分从55%-80%不等，有效性尚不能保证，更不要说安全性问题了。 在法律上，不管你有没有效，只要没有通过药监局的上市批准就被定性为假药。可能你有效，但是没有提供足够的实验数据通过审核，就是假药。你自己买这种药吃不违法，但是销售贩卖并获利就犯罪，判刑会很重。 当面对生命是否能够活下来的时候，穷人也只能冒险去吃这种还能维持生命的“假药”。这就是一个很现实的问题。有个主任跟我聊过，这就好像买车一样，有钱人可以买几百万的宾利，没钱人可以买几万块的吉利。如果按照用途来说不都是一样？都是把你带到目的地，但为啥价格差距一百倍。有钱的人可以享受好的体验，没钱的人就是满足基础需求。。。都没错！只是我们的国家可以允许穷人有更多的选择。 五、谈谈敏感问题商业贿赂 一提到药价贵，很多人第一反应就是医药代表贿赂医生了，所以贵。其实医药圈的所谓商业贿赂可能是中国的特殊产物，欧美都很少。 原因有几个方面： 首先是中国的社会体制导致的分配不公平。中国的医生相比欧美可能是最苦逼的了。工作时间是人家的两倍，拿的收入估计只有人家的20%。在欧美，医生这个行业是富裕家庭，上层社会的精英。有钱人家的孩子才能读得起医学院，当医生的都是富裕阶层。根本不需要商业贿赂，就能过很好的生活。而中国的医生却生活在极限工作的状态中。因为我们人口太多，我们的医疗资源是严重不够的，医院都是人满为患，中国医生每天要处理的就诊数量得吓死欧美医生。。。看看医院门诊那攒动的人头，你都会以为自己在火车站。 我所了解的那些北京最优秀的三甲医院的医生，很多7点就要到医院查房，然后有门诊的会从8点多开始，一直看到下午1-2点，中午都没时间吃饭，因为号太多了。随便啃个煎饼回病房查房，忙碌到下午7-8点回家了，一整天都是打仗的极限状态。我曾经联系一个科室说要去他们科室进行产品讲解会，约我讲解的时间是周一的早上6：30开讲，说科室全体学习都在周一，我们早上6：30开始，学到7：30就该查房了，所以你必须6点多到医院6：30开讲。。。。囧。还有个vip客户，要见到他只有早上7点左右在办公室他处理文件的时候。其他时间都在处理各种病人的事情，绝对没空。。总之，中国的医生要比你想象得辛苦得太多了。 所以你会看到很多这样的图片，其实一点都不夸张。 然而医生的工资真的很低。我一个同学毕业之后留在了协和系统的知名医院，第一年工资也就5000多，要知道他是协和8年制博士毕业，这应该是中国最优秀的医学生了。到了副高也就15000不到，那个时候都30好几岁了。 对比写代码的程序猿，金融行业的刚毕业的小娄娄，很多一毕业年薪就可以30万。论社会价值，一个医生的社会价值难道比不上一个程序员？当然现在还有很多一夜暴富的网红、创业的、炒币的，就更没法比了。总之社会体制的分配问题导致，在中国无法杜绝医疗商业贿赂。知识分子都是很清高的，如果不是生活太憋屈，谁不愿意赚体面的钱，要这种拿着也不爽的钱？ 如果真要怪，还是怪国家太穷，让制药公司给了医生收入的补贴。当你骂医生收黑钱的时候，你有没有想过对他是不是公平？而且很多无良媒体的负面报道，导致了医生的从业风险很高。医患关系极其紧张，稍不注意患者就打医生，甚至提刀杀医生。舆论导向的错误导致患者对医生缺乏尊重和信任。我亲眼见过一个平时很好很敬业的医生被患者打断了鼻梁骨。后来医院都开始培训《格斗学》，这是多么不正常的现象？这对中国医生真的不公平。 欧美制药公司相比本土企业更合规，然而中国政府严惩的是外资企业，对内资企业却比较姑息。 欧美，尤其美国法制很健全，对于制药公司的商业贿赂惩罚力度很大。我记得有一年p司因为美国的一个销售代表请医生打了高尔夫，触犯了商业贿赂法规，导致公司遭到调查，最后美国政府对公司开出了13亿美元的罚款。。。基本上一个国家的几年利润就没了。所以欧美企业的合规非常严格，但在中国真是寸步难行。外资企业的推广方式主要是学术活动的支持，促进医学发展，帮助医生获得更好的用药经验。比如支持国际性的大会，给医生更好的学习培训机会，发起多中心的研究来进一步研究药物疗效等等，基本不直接给回扣。财务报销有严格的要求，如果你超过了公司的要求花钱就必须做假账。国内本土药企的商业贿赂行为，政府基本是睁一只眼闭一只眼，不管的。因为中国的现状就是以药养医，政府深深知道这个难题根本无解。所以面临本土企业的无规则竞争，外企销售也只能铤而走险，入乡随俗。然而，当政府要搞外企的时候，这些违规的操作都会成为铁证！ 2013年的GSK事件就是一个典型。当时主要的原因是我们的光伏产业在欧盟遭到封杀。中国贸易反击想找一个报复点，恰好GSK政府事务部爆出了商业贿赂，政府趁机痛打落水狗，几乎差点把GSK驱逐出中国，市场直接萎缩了一半。当时各大医院甚至排了便衣，直接到医院抓人，见到有医药代表嫌疑的就先抓人，清查物资，带有大量现金的基本就会定罪。当时有很多GSK的员工都因为这件事被公司解雇，没有赔偿。行业内其他公司还不敢接收这些人。。。 国内药企的销售方式，很多都是代理制。就是直接多少钱给一个医院的代理，这个代理可能干了很多年，跟医院关系非常熟，平时都不用去医院的，到期结账就行，合作很稳定。平时没有什么推广学术活动，基本就是固定的回扣。记得当时我们那个感染药，当时我们迫不得已在部分竞争比较激烈的市场也一支给4-6块的回扣，然而相同化学品的仿制药47元的售价，回扣是20元！！我们的销售费用一般是4%的比例，这个预算可以开学术会，请医生吃饭不超过200元一个人，赠送商业礼品必须与医学相关，等等，你要是都给回扣，基本不可能的，没钱，帐都报不了，自己掏腰包。仿制药的利润空间很大，所以给的起。有一些关系比较好的医生会跟我说实话，如果真是病情稍微有点问题的都会用我们的原研药，效果好能搞定，治疗也放心，有很多时候仿制药就算成分相同却真的搞不定。但是如果感染程度一般，大概率没啥问题的都会用那个仿制药，人家回扣高，反正没耽误治疗。反正大部分病人其实都属于后者，所以一样的成分，销量的差距是3倍。所以你千万别觉得给你开价格贵的进口药的医生就比开便宜国产药的医生要坏，给你便宜药不过是因为你病情没那么需要好药而已。而且往往开仿制药的医生获得的直接利益更大。。。 六、药品专利的价值在哪里？ 创新药品如果没有专利的保护，根本无法推进医疗技术的发展！ 你知道成功的研发一个药品需要下多大的血本？ 有统计显示，在全球最大的制药公司里面，平均每个新药的研发成本已经达到了4-50亿美元。过去我们通常说10亿美元研发一个新药，其实那都是老黄历，10多年前的成本了。 其实花了钱研发成功了，后续可以上市销售回本都算可以的了，还有很多悲催的药品是前期花了几十亿，到最后三期临床研究失败，前面的所有成本彻底成为费用。我在CRO公司负责临床研发项目的时候有个客户就是这样，治疗前列腺癌的药物，前面研发一直很顺利，结果三期临床做到一半，统计数据分析显示，跟安慰剂疗效没有区别。全球停止试验，当然也不能上市了。然而前期请我们做的事照样要按合同支付服务费，花销全都要出去。只是所有的钱都打水漂了。这个成本的覆盖，很大可能会平摊到其他研发成功并上市的药品售价里面去。没办法，这就是现实，做创新研发的风险就这么大。 如果不用专利保护这些做创新药研发的公司的基本利益，谁还有动力去研发新药？没有新药的不停研发和生产，又怎么能突破一个个疾病和医学难题？原研药是0到1的过程，仿制药是1到N的过程。而每一个行业最有价值的都是从0到1。没有昂贵的原研药，哪来的仿制药？尊重专利是尊重推动一个行业进步的体现。中国没有走印度的流氓路线，是因为中国还想创新，还想从根本上推动制药行业的发展。印度目前是为了解决国内人口多，穷的现状所用的权宜之计。因为他们首先要解决的是民生问题，这也势必让他们自己在研发和创新上几十年不会有什么成果。中国起步晚，但现在的现状是居于两者之间，仿制和创新并存，并且遵守国际专利法。 周末看到一个微博，觉得挺有意思的 其实影片片面地丑化了诺华公司而神话了印度仿制药。对专利没有客观的尊重，所以难道我们都应该看电影的盗版碟才算是符合影片的精神的？ 七、 中国的医改路漫漫其修远，但未来是光明的 现状如此，然而我们还是在不断改善。中国的医改历来属于深水区。改了十几年了，真正落地的，改善了医疗现状的举措很少。这届政府算是比较务实而胆大的，确实做了一些关键点的改革。 比如说对刚需进口抗癌药实行免税，价格至少能降低4-8%个点吧。 这两年也开始试点医药分家，就是把医院的药房独立出来经营，并取消医院的药品加成。这样药价又便宜15%。后来提升医疗服务的价格，比如门诊费从1元-7元，提高到现在普通门诊50，专家100.可以说是彻底提高了，通过医疗服务价格提高来提升医生收入水平，逐渐减少对药品利润的依赖，这样也能降低药价。 国家将更多的药品纳入医保，相当于政府集中采购，跟药企有更大的议价空间和谈判地位，相当于给药企一个新的发展方式：薄利多销。于是可以看到很多昂贵的药物只要进了医保立刻价格就大幅下降。这两年的这一切举措都是直击要害，有效解决药价贵问题的。另一方面也鼓励药企创新，增加专利保护，促使药企有动力进行新药的研发，从长远建立长期发展的基础。这一切的改革举措都是前面10多年没有落实或者迫于一些利益不敢落实的。 所以相信在不远的将来，中国的患者也能获得高质量且廉价的药品。全民不畏惧生大病是未来可以看到的希望。 |
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