骨科固定方法的选择 | 骨科基础

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骨折治疗从古到今一直较为重视。经历了简单外固定、牵引整复、切开覆位内外固定等过程。

一、AO内固定系统

从20世纪50年代末起，由AO学派推崇的内固定技术，提出了骨折治疗的四项原则：①解剖复位②坚强固定③无创操作④早期无痛活动。其目的是，通过骨折端的加压固定和解剖结构的重建，消除骨折局部的微动，使骨折达到无骨痂性的一期愈合。

近年来，随着A0技术的应用日益广泛，其弊端也愈发突出，主要有

1、忽视了应力遮挡因素：钢板内固定术后所出现的骨质疏松、骨不连，是由于钢板的应力遮挡所致。

2、破坏血供：为了达到坚强固定和解剖复位的目的，必然剥离骨骼范围大，严重破坏骨的血供

3、损伤大：手术范围较大，损伤严重。

4、感染：有一定的感染率。

5、有一定的松动、折断率。

6、骨不连：再骨折或骨不连等骨折病发生率高。

7、价钱较贵。

针对上述情况，AO技术的弊端主要是，过分追求固定的稳定性，而忽视了骨的生物学特性。

二、B0内固定系统

从上个世纪90年代初开始，A0学者 Gerber、 Pa I mar等相继提出了生物学固定（ biological osteosynthesis BO）的新概念，强调骨折治疗要重视骨的生物学特性，不破坏骨生长发育的正常生理环境，防止各种并发症的发生。

其内容主要包括

1、远离骨折部位进行复位以保护骨折局部软组织的附着。

2．不强求骨折的解剖复位，（关节内骨折仍要求解剖复位）。

3．使用低弹性模量的内固定物。

4．减少内固定物与骨皮质之间的接触面积等。

不难看出，B0核心宗旨是保护骨的血供。在BO作用下，骨折愈合为典型的二期愈合，即骨愈合要经过血肿机化、骨痂形成和骨痂塑形等阶段，表现在X线平片上的大量外骨痂生成。当前骨折固定的方法有许多，大体可以分为内固定和外固定两大类。

三、外固定的优缺点

20世纪50年代俄罗斯的11 azarov创用环形外固定器和延长技术，目前外固定器国内外已成为骨折治疗的常规方法。

微创外科手术

优点：

• 不暴露骨折断端

• 对骨折进行夹持（髓内钉或克氏针）或桥接固定（接骨板／外固定支架）

• 重视骨的生物学环

缺陷：

• 缺乏对手术操作的直视观察

• 需要较好的“间接复位”技术

• 需要控制并维持正确的对位和对线

• 手术时会暴露在X线下

• 其他新思维

新的思维方法

1. 轴向对线比解剖复位更重要（仅适用于骨干部！！！）

2. 髓内钉或外固定支架或克氏针固定

3. 桥接接骨板与外固定支架或髓内钉具有相似的作用

4. LCP（锁定加压接骨板）和LSS（微创固定系统）是在内固定器的原则上为＂生物性＂的MIO（微创骨折固定术）

5. 向MIPO（微创接骨板骨折內固定术发展的理想的固定装置

概念

ORIF：切开复位内固定术

CRIF：闭合复位内固定术

MO：微创骨折固定术

MIPO：微创接骨板骨折内固定术

CAS：微机辅助手术

间接复位：不暴露骨折断端

生物性内固定：结合间接复位的微创骨折内固定术

总结：

MIO和MIPO是和切开复位内固定一样是手术技术，只是不需要暴露骨折端间接复位和仔细的软组织处理是必须的，而且是困难的LCP和LISS－是内固定器原则下的新型内植入物，非常适合MIPO手术。

结论2

1. MIO和MIPO需要新的思维方式

2. 解剖复位→足够的复位

3. 绝对的稳定性→适当的固定

4. 广泛的暴露→有限切口和新的复位技术

5. 创伤较小→需要更多的计划需要更多的创新

锁定内固定器

稳定性依赖于锁定螺丝钉和接骨板

而并不是依赖于加压和摩擦力

外固定的优点

1、操作简便，可以闭合穿针，也可以切开复位穿针。

2、固定牢靠，而且可以随时调整松紧、方向等。

3、最大限度的保护骨折处的血供，不需要剥离骨膜，因此，骨骼内外血供均不破坏。

4、避免异物刺激。

5、减少感染机会。

6、避免了遮挡因素，可以随时调整骨折处间隙，使其保

持生物学的接触。

7、早期活动关节功能影响小。

8、避免再次手术取内固定物。

9、价钱便宜。

当前外固定器材国内外有许多种，可以灵活选用。

外固定的缺点

1．不能直视骨折对位情况

2．骨折可能达不到解剖对位，尤其关节处骨折不适宜

3．股骨干由于强大的肌缩力有时固定不牢，可能出现错位、弯曲、折断等。但采用多条穿针或半环式固定等，是可以克服的

4．穿针处可能有小的感染

5．也有一定的不愈合率

6．需要不定时观察调整

四、内固定的优缺点

内固定的优点

1、对位准确，可以达到解剖复位

2、固定较牢靠

3、种类较多，器材任选

4、操作方便

内固定的缺点

1、破坏骨折处的血供，不论是钢板还是髓内针固定都要破坏骨骼一定的血供

2、有遮挡因素

3、有异物刺激

4、有感染机会

5、影响关节功能

6．需要再次手术

带锁髓内针的优缺点

1．带锁髓内针的优点

（1）操作简单

（2）对位准确

（3）避免旋转

（4）拔除容易

2．带锁髓内针的缺点：

（1）有遮挡因素，由于上下穿横针的支撑使骨折处达不到生物学固定和生理性的接触

（2）存有感染因素，一旦感染后果极差

（3）有一定的弯曲、折断率

钢板内固定的优、缺点

1．优点

（1）骨折对位好

（2）固定较牢靠

（3）手术较简单

（4）适应证较广，尤其关节骨折

（5）价格适中

2．缺点

（1）破坏血供

（2）有感染因素

（3）有松动、弯曲、折断率

（4）常需要附加外固定

（5）需要二次手术

（6）影响关节活动

五、骨折固定选择原则

当前治疗骨折的方法较多，可根据病人情况、骨折部位、类型等灵活选择。选择原则：

1、固定稳妥

2、符合生物学固定，有利于骨折愈合

3、减少手术次数

4、损伤小

5、破坏血供少

6、材料优质

7、价钱较经济

8、病人意愿