专题教程：青壮年股骨转子下骨折的髓内钉复位与进针要点

副主任医师，副教授，博士，解放军第909医院骨科医院副主任；中国医师协会骨科分会青年委员会副主任委员，SICOT中国区创伤委员会委员，AO讲师团讲师，AO-SPINE Fellow (USC ,CA)，中国医师协会显微分会脊柱显微学组委员，中国医师协会骨科菁英会脊柱学组常委，中国医师协会住院医师规范化培训讲师团讲师，中国研究型医院学会脊柱外科专业委员会委员，福建省AOCC委员。

骨今中外

病例

32A3，男性，36岁，车祸伤，Plate or nail？

术后即刻

• 内翻导致内侧B型骨折

• 楔形骨块移位

  
  

术后3个月

术后12个月

转子下骨折的定义

• 小粗隆—小粗隆下5cm,部分延续至股骨峡部

• AO分型把粗隆下延伸至粗隆间称为粗隆部骨折

• 发生率：所有股骨近侧1/3骨折的4-18%

• 受累人群：

青壮年高能量损伤

老年低能量损伤

转子下骨折分型----15种

粗隆间骨折和骨干骨折分型的结合

新的MCG分型

简单易懂的MCG, 大小粗隆和股骨头近端关系

转子下骨折最常见畸形

转子下骨折的特殊性

• 内侧皮质压缩力量可超过 84公斤/平方厘米，外侧皮质张力可超过 63公斤/平方厘米(90公斤正常人)

• 内侧皮质粉碎时—内植物承担大量应力，尤其是32B,C型骨折

• 松质骨----皮质骨转换区域

• 血运易于受影响

• 大量肌肉附丽点：近端--髂腰肌，臀中肌，外旋肌群，远端：内收肌群

转子下骨折存在的问题和挑战

这样的后果一定导致骨不连，个案还是危险因素？

• 如何避免

• 手术技术

• 内植物

• 骨折本身

髓内固定生物力学优于髓外固定--术式选择

反斜型股骨近端骨折髓内钉优于锁定钢板

从进针点选择开始

• 肥胖病人困难

• 侧位易出现前皮质破裂

• 易出现医源性股骨颈骨折

• 损伤前支旋股内侧动脉深支，Grechenig报道63%的准确进针点

大粗隆进针点

• 解剖定位方便

• 非同心圆扩髓

• 增加近端骨折粉碎—金手指/近端开路扩髓钻

• 过度外侧进针点可导致内翻

• 过度内侧可导致外翻---但通常很难

大粗隆进针点可以更好股骨干骨折旋转和较低返修率

个体化进针点的考虑

• 股骨近端解剖形态
  

• 骨折后的畸形，进针点需要透视不是看和摸

• 入路难易的考虑

• 内植物的设计—拐角长度和偏心角度

了解患者解剖和内植物设计匹配性

不同内植物的拐点和角度不同

开髓继续保持内植物相关偏心角度

软硬近端扩髓钻

非常重要的扩髓---需要透视（B型骨折，近端发育狭窄）

内翻导致不愈合

• 外侧进针点---导致内翻

• 内侧皮质粉碎—无承载分担负荷

• 外侧间隙张开

多大内翻均易导致延迟和不愈合

正侧位10度以上

什么样骨折移位可导致骨不连---距离指标

侧移位和大于2.5cm

转子下骨折骨不连翻修策略

初次术后1年半钢板翻修

翻修术后2年

复位转子下骨折技巧—According the fracture type

• 持骨钳——32A3.1,32A1螺旋型

• 经皮JOYSTICK——短斜型骨折

• SCHANZ螺钉骨折撑开器——31A3.3,32B\C骨折成角和长度

• 钛缆——长斜型骨折复位和维持

• 金手指——通用，单要估计骨折断端影响

• 阻挡螺钉——内翻出现时

• 钢板复位——前后位骨折线

体位

• 对于简单的粗隆下骨折A 型---侧卧位简单化手术—对抗了近端外翻力量，同时适当前屈可对抗近端前屈

• 肥胖病人

• 进针点可以更加准确的选择

• 两部分骨折---持骨钳置入维持复位 ----切口复位方向和髓内钉主钉考虑

持骨钳复位

点式复位钳---螺旋骨折

Schanz 螺钉纠正内翻

Schanz 螺钉辅助复位

阻挡螺钉

外向内，纠正前后力线

复位方法的比较

钛缆或钢丝复位

病例

52yr,male ,fall injury, B type

粗隆部前后方向骨折分离

钢板复位

术后

术后3月

Plate+nail  优势

• 术中复位

• 维持复位

• 便于髓内钉植入

• 增加骨折局部旋转稳定性

骨今中外

小结

• 转子下骨折髓内钉固定不是一个简单的手术

• 个体化的进针点

• 精确扩髓，良好复位

• 应用微创的复位理念

• 复杂型骨折小切口手术

• 骨不连的翻修需要细致评估骨的缺损，力线差异