|
股骨转子间骨折好发于老年人，而随着寿命的延长，股骨转子间骨折的发生率正在增加。早期活动功能和稳定性的丧失大大降低了患者的生活质量，尽管骨折的愈合并不是一个大问题，但是股骨塌陷短缩导致了肢体的短缩和活动受限。这也是学者们尝试去研发髓内固定装置的重要原因。理论上说，髓内固定装置能够提供更好的稳定性和较短的杠杆臂，这使得它具备更大的承重能力和更小的塌陷短缩可能。本研究旨在解析股骨髓内钉（PFN）中的技术难点和斯氏针临时固定起到的作用。 纳入标准：
排除标准：骨折时间超过1周；反转子间骨折；外侧壁完全损坏的不稳定骨折 斯氏针临时固定技术：在达到满意的复位后，经皮置入3-3.5mm斯氏针，恰当的斯氏针位置应在正位片上到达头颈交界区域并且垂直于骨折线，而在侧位片上则应位于大转子的前1/3，这样就能确保斯氏针不会影响髓内钉和螺钉的置入。如图1 图1 尽管PFN是一项有难度的技术，但是适宜的技巧会带来让人满意的手术预后。PFN中最重要的三个步骤：满意的复位，正确的置入髓内钉，准确的置入螺钉。而斯氏针临时固定在这三个步骤中都能起到作用。如图2。 图2 在最终纳入研究的50个患者中，术后HSS功能评分与术前无明显差异，平均颈干角为132.4°，只有1个患者短缩超过2cm。术中技术性难点包括复位困难，内翻塌陷，骨折移位，骨折分离和大小转子粉碎性骨折。5个患者出现了并发症，包括肢体短缩，内翻塌陷，退钉和“Z效应”。如图3 图3 对于四部分粉碎性骨折，近端转子骨折块的下沉会导致过分前倾，从而使髓内钉和螺钉的置入都变得困难。除了确保病人的牵引姿势合适，我们可以让助手一只手从近端下方托起骨折块，另一只手将远端骨折块下压，然后应用斯氏针作临时固定。 标准的髓内钉开口为大转子顶点，但在面对大转子粉碎性骨折时，开口的定位就变得不那么容易了。实际上，我们遇到骨折线延续至大转子外3-4mm的骨折，在这种时候，髓内钉的置入很容易造成骨折复位的丢失，而使用斯氏针作为临时固定，则能为开口提供稳定的近端骨块作为支持。如图4 图4 我们在术中观察到一项很重要的现象，当髓内钉宽大的部分穿过转子间时，会导致复位的丢失。在髓内钉尾部进入股骨时，髓内钉尖端容易触及股骨内侧皮质，这时髓内钉的继续置入会产生一个杠杆作用，将近端骨折快下移，导致骨折移位，最终影响骨折的内翻和前倾复位。尽管有些移位可能并不影响预后，但是移位可能会对近端螺钉的置入产生影响，从而导致“Z效应”（由于术后拉力螺钉无法对抗剪切力和肌肉牵拉作用，导致股骨近端防旋螺钉切割股骨头，近端拉力螺钉向外侧移位。）此时，斯氏针的应用再次避免了复位的丢失，同时也不阻碍髓内钉的置入。如图5 图5 远端拉力螺钉的理想置入位置为正位片上位于股骨颈的下部，侧位片上位于中心从而保持合适的“尖顶距”（Tip-to-Apex，TAD）。远端拉力螺钉的作用是加压，所以应该先置入，且应该保持在侧位片上处于正中位置。而近端拉力螺钉则起到抗旋转作用，置入顺序在远端螺钉之后，且位置应该在远端螺钉的后上方，一般建议抗旋转螺钉较加压螺钉短15mm，这样能更好的防止退钉和螺钉移位。在置入远端加压螺钉时，先前作临时固定的斯氏针能够提供一个参考作用，参照斯氏针的位置置入螺钉能够活动更加满意的位置。 |
|
|
