一、髓内钉置入技术（一） 手术入路和进钉点的准备 很多教科书推荐对髓内钉手术采用相对长一些的手术切口。对非扩髓髓内钉，因为下面3个原因，切口可以小一些：
已经发展出戳创切开技术，用于股骨和胫骨髓内钉手术。两者都必须注意，应该让切口和髓腔的轴线在一条线上，不要距离骨头上选定的进钉点太近（图1、2）。 这些比较小的切口可以减少出血量，并降低股骨大转子尖异位骨化的风险。 （二） 股骨顺行髓内钉的进钉点准备 准确的进钉点对髓内钉手术至关重要。 做股骨顺行髓内钉手术时，将髋关节屈曲内收便于到达大转子，可以缩短手术切口的长度，在肥胖患者尤为有用。触摸大转子、股骨外侧髁，可能的时候包括股骨干，必要时予以标记。沿着股骨的弧度向近端画一条线。在股骨大转子尖近侧约10cm处做一3-5 cm的刀刺切口，方向朝向大转子(图1 ) 。这样就可以与手术器械一起放入一根手指进行触摸。切口不要太偏后，因为有报道髓内钉手术后出现外展肌力弱。根据所使用髓内钉的设计，选择不同的进钉点(梨状窝、大转子尖等) 。这些在每一例患者必须考虑到。 很少有人第一次尝试就能将进钉的导针在两个平面上都放到完美的位置，尤其是在股骨。此时，可以用第一根导针作参照，放第二根导针。一旦认为进钉点和方向都很好，就可以将位置不满意的导针取出(图3)。在用13mm空心钻头作进钉点的准备时，用套袖保护软组织。 （三）股骨逆行髓内钉的进钉点准备 在进行逆行股骨髓内钉手术时，屈曲膝关节约30°。使用透视，将导针与股骨远端骨干髓腔的中线放到一条直线上，在这条线上做刀刺切口，在保护套袖保护下将克氏针经髌韧带或经髌韧带内缘插到股骨远端。同时还要在侧位透视下确认克氏针的位置。必须注意后交叉韧带的起点，不要伤及。侧位的重要标记是Blumensaat线，它是一条硬化线，代表股骨髁间窝穹顶的骨皮质。 （四） 胫骨顺行髓内钉 将膝关节完全屈曲，在胫骨髓腔延长线上做一15-20mm的刀刺切口。切口起自髌骨下极，经髌韧带(或髌韧带内缘)，依次将各层切开，到骨面(图2)。用进钉点导针的尖端可以很容易找到胫骨近端的前缘。 将4.0mm导针连接到'T'形手柄的通用卡口上，沿胫骨髓腔中央的方向将导针穿过薄薄的骨皮质，透视确认其位置。在保护套袖保护下，经刀刺切口放入空心切割器，经过髌韧带直到骨面。用空心切割器(“奶酪切割器”)取下圆柱形皮质-松质的骨块，这可以用作植骨。为避免发生对线不良，使进钉点与胫骨髓腔中心线在一条直线上非常重要。 （五） 漂浮膝损伤 在计划同时进行股骨逆行髓内钉和胫骨顺行髓内钉的患者，可以经过同一皮肤切口做髓内钉的进钉点。此时手术医生必须确保切口足够偏近端(靠近髌骨)，以便能放入股骨逆行髓内钉。 （六）扩髓技术 对新鲜骨折，动力扩髓比手动扩髓更方便、快捷。但在一些较困难的情况下(如骨折不愈合出现髓腔硬化)，特制的手动扩髓器更安全、有效。扩髓器的设计(切割凹糟、扩髓器杆部的几何学和直径、锋利程度等)很重要。
Pape证实肺部栓塞的风险在一定程度上取决于扩髓器的设计。远端带有排放孔的扩髓器会降低扩髓时的髓腔内压力，压力与排放孔的直径相关。有些学者提出的髓腔内冲洗技术(冲洗抽吸扩髓器)尚没有广泛应用，但似乎可以降低并发症的发生风险。扩髓时不能使用止血带，因为正常的血液循环是有效的降温系统。有病例报道使用止血带后扩髓，导致了胫骨峡部的热性坏死。 二、复位技术（一） 股骨骨折的复位 因为下述原因，股骨骨折比胫骨骨折更难复位：
（二）胫骨骨折的复位 复位新鲜胫骨骨折最有效、最轻柔的工具就是我们的双手。与股骨不同，胫骨的绝大部分，尤其是胫骨前嵴，很容易触摸到。由于大多数是中远段的简单A型或B型骨干骨折，因此非常适合通过简单的手动牵引置入髓内钉。对斜行骨折，在髓内钉通过骨折区域时进行临时过度复位常常有好处，有帮助。在复位过程中可以用非扩髓髓内钉尖部感觉到远端骨折块。一旦髓内钉进入远骨折端的髓腔内，立刻可以感觉到骨折端获得稳定。 （三） 复位的辅助方法 对新鲜骨折进行闭合复位髓内钉固定很少有问题，但对陈旧一些的骨折，常需要额外的工具来克服短缩，控制轴向对线。此时多数情况下不需要使用牵引床，因为这会延长麻醉时间，但在很多地方应用牵引床仍很流行。 利用毛巾吊带和砂袋技术是复位主要骨折块的简单、无创而又经济的方法。但这些技术不太精确，不适合于调整长度。在胫骨骨折，最好选择点状复位钳，因为它可以经皮或经开放伤口使用，不会带来额外的软组织损伤。 应用临时拧进去的Schanz螺钉是直接触及骨折块的有效途径，这对股骨骨折或陈旧胫骨骨折尤为有用。要遵循下面3条原则：
在下述两个平面，骨折复位必须控制好：
将'T'形手柄连接到Schanz螺钉上，就可以通过分析'T'形手柄之间的相互位置关系从而减少透视的应用。此外，对主要骨折块的触觉控制也可以减少C型臂的使用(图4 )。 髓内钉手术延迟，而肢体有短缩时，可能必须用大牵开器才能恢复长度和轴线。此时需要小心，因为单独1枚Schanz螺钉在应力作用下可能会弯曲或旋转。如果没有牵开器，可以用管-管组合和牵开工具达到同样的目的(图5 )。 对干骺端骨折，髓内钉固定有较高的对线不良发生率。由于肌肉牵拉力较强及髓腔较宽，即使进行锁定，也可能出现骨折固定后不稳定。在胫骨和股骨，都有人提出靠近髓内钉拧入螺钉作为解决髓内钉内移或外移问题的方法。这些螺钉又称为阻挡( Poller) 螺钉，使干骺端髓腔的宽度减小，将髓内钉固定在髓腔中央，同时还增加了内固定的机械稳定性。阻挡螺钉可以用于调整对线，增加稳定性和复位骨折。阻挡螺钉的方向要与内固定物可能移位的方向相垂直(图6)。 对胫骨远端或股骨远端的斜行干骺端骨折，阻挡螺钉有助于增加固定稳定性，因为它可以把剪切作用力转化为加压作用力。 原有位置不佳的髓内钉有滑入老的钉道的趋势者，阻挡螺钉有助于防止移位(图7)。在顺行髓内钉(如在胫骨)原来进钉点选得不好，致使近端骨折块对线不良的情况下，也可以用这个方法，髓内钉必须暂时取出，置入阻挡螺钉挡住不正确的路线，然后重新插入髓内钉。 （四）锁定的顺序 髓内钉置入过程中推挤远端骨折块可能会导致骨折端分离，引起筋膜间室内压迅速升高，还可能延迟骨折愈合过程。如果髓内钉采取静态锁定，负重的应力会直接作用在交锁钉上，最终导致其失效。此外还可能出现轴向畸形，这在远端干骺端骨折更为明显。因此现在推荐先进行远端锁定，这样就有机会进行回抽操作，减小骨折端间隙并加压(图8)。如果髓内钉长度选择合适，回抽不会有问题，否则髓内钉近端会突出。 （五）术中控制骨折对线的技术 1、长度 先进行远端锁定的一个优点是将远端骨折块固定到髓内钉上，进一步的复位操作可以通过髓内钉手柄进行。对所有C型骨折和部分A1、B1型骨忻，在完成远端锁定后应通过透视判断骨折复位情况，尤其是长度。 对于股骨骨折，先在透视下将测量装置与股骨头的上缘对齐，然后将对侧股骨的长度用夹子标记在测量装置上(股骨头-股骨外髁)。其后透视手术侧膝关节，通过比较股骨外髁和夹子的位置关系来判断肢体长度的差异。可以用锤子在两个方向上调整股骨长度(图9)。虽然临床测量对股骨骨折和胫骨骨折都适用，但在判断胫骨的长度时比判断股骨的长度更加容易。 2、轴线排列 对简单的胫骨和股骨中段骨折，冠状面和矢状面对线通常不是问题。虽然透视可以检查和测量股骨颈的角度，但判断负重轴线通常比较闲难，尤其是在复杂骨折或干骺端骨折。将透视对准膝关节，采用电线技术可以很容易地在术中判断冠状面对线。可以通过电线的投影确定是否存在内、外翻畸形（图10）矢状面对线可以通过侧位X线判断。 3、旋转 对股骨骨折和胫骨骨折进行髓内钉固定，有很多术中判断旋转对线的方法。 临床的判断有赖于术中患者的体位和下肢的位置，不是很准确。手术之前，通过屈髋屈膝90°确定健侧下肢的旋转程度。手术中用髓内钉固定骨折并临时锁定后，可以检查患侧肢体的旋转程度，并与健侧进行对比。为了做到这一点需要将髓内钉置入手柄取下。 对于胫骨，应该在膝关节屈曲、足背伸的情况下检查旋转程度。但是，在比较足部位置的时候，足部本身的旋转活动范围和对称性也应该考虑在内。 有几个放射学表现有助于判断股骨的旋转对线。这包括小转子的形状(小转子形状征)，近端和远揣主要骨折块的皮质厚度(骨皮质台阶征) ,骨直径的差异(直径差异征)。 小转子相对于近端骨干的X线外形取决于股骨的旋转。术前要将健侧小转子的形状(髌骨要朝前)进行分析并存储在影像增强器中。 在近端锁定前，可以用Schanz螺钉将近端骨折块绕髓内钉旋转(维持髌骨朝前)，直到小转子的形状与影像增强器中储存的健侧形状一致。 在外旋畸形的病例，由于被股骨干所遮挡，小转子会变小。在内旋畸形的病例，小转子则会显得大一些(图11)。 对于横行或短斜行骨折，可以通过远近端主要骨折块骨皮质的厚度来判断旋转对位的情况(骨皮质台阶征) 。其可信程度比小转子形状征低(图12) 。
最后，在骨的横断面是卵圆形而不是圆形的部位，可以使用直径差异征。如果有旋转畸形，远近端主要骨折块的横径会有差异。直径差异征同样不太可信(图12)。 （六）陈旧骨折和骨不愈合病例的复位技术 对陈旧骨折病例，取决于受伤至手术的时间间隔，手术医生要面对下述问题：
上述情况会使髓内钉手术很困难，因为手术器械(扩髓器)和髓内钉很容易发生偏斜从而以错误的方向穿出骨皮质。当用牵开器纠正成角畸形时，由于骨折端平移而出现的台阶会很难纠正。 此时，可以按照前文所述使用阻挡螺钉，辅助手术器械和内固定物沿设想的方向进入。当然，也可以用钢板固定。 （七）对线不良的预防 为避免出现内外翻畸形和矢状面畸形，在近骨折端选择正确的进钉点以及在远骨折端髓内钉中置是最重要的两点。在远端或近端干骺端的骨折，由于交锁钉和髓内钉接触相对较松，可能会导致对线不良。但从另一方面讲，这又允许针对不良对线进行矫正。临时加用外固定、阻挡螺钉或钢板会使固定的稳定性增加。 |
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