股骨干骨折逆行髓内钉内固定技术

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体位及术前准备：

• 术中患者仰卧于透X线的手术穿上；

• 垫高膝关节使其屈曲40°~60°，膝关节僵直为本术式的禁忌症；

• 腘窝垫软垫，小腿中立位，透视下闭合复位。

切口体表投影：

• 使用Marker笔标记髌骨外形，自髌骨下缘正中向远端做一长为2~3CM的纵行切口。

• 纵行劈开髌韧带，或者剪刀在髌韧带内侧锐性分离后向外侧牵开髌韧带，进入关节腔，确定入钉点。

骨折复位：在扩髓前必须完成大致的骨折复位，复位技巧见股骨转子下部分。

入钉点的选择：

• 股骨髓腔在股骨远端的投影点位于后交叉韧带止点前方；

• 因此于后交叉韧带上止点正前方，对应股骨长轴打入导针。

• 在X线下，侧位像可以用髁间窝皮质线（Blumensaat line）来指示入钉点，入钉点在Blumensaat线的末端前方；正位像应该位于髁间窝正中。

• 置入髓内钉导针、扩髓等操作时，应屈膝40°左右，屈膝度数过小，容易损伤胫骨结节，屈膝度数过大，容易损伤髌骨下极。

髓内钉的置入：

• 导针跨过骨折端，用空心钻沿导针逐步扩髓至小转子水平（具体方法见转子下骨折部分），注意扩髓后应彻底冲洗关节内的骨屑，避免产生游离体。

• 测量所需髓内钉长度，徒手插入髓内钉。如果有困难，可以轻轻敲入髓内钉。

• 髓内钉近端位置：骨折线位于股骨干远端的骨折，髓内钉必须通过股骨干峡部；股骨干粉碎性骨折需将髓内钉插至小转子水平。

• 髓内钉远端埋入关节软骨下，避免突出关节面，否则会损伤髌骨的软骨面。根据髓内钉尾端沉入骨内的深度选择适当长度的尾帽，尾帽不应埋入过深，以免骨折愈合后髓内钉取出困难。

近、远端锁定：

• 应用远端导向器锁定，对于横行骨折，可以采用动力锁定，对于粉碎骨折，应当采用静力锁定。

• 维持复位的情况下，按照满圆技巧锁入1~2枚螺钉。

闭合伤口：

• 在完成内固定置入及锁定后，缝合关节囊、髌韧带。

• 常规闭合切口

术后处理：

• 术后第1天，患肢行等长收缩锻炼，膝关节被动功能锻炼。

• 第1~2周，床边非负重下行膝关节功能锻炼。

• 第3~4周，拄拐下地，患肢部分负重，继续行膝关节功能锻炼。

• 骨折固定稳定，术后根据耐受情况逐渐增加负重。

• 静态锁定时，患肢负重不应超过自身体重的50%。

• 影响检查提示愈合后，逐步增加负重。X线显示骨折愈合延迟时，应延期完全负重。

经验与技巧

阻挡钉技术：

• 阻挡钉的目的在于对抗斜行骨折所造成的移位，因此在斜行骨折中，应置于远端骨折块较短的一侧，而在髓腔宽大的部位应当使用2枚阻挡钉。
  

• 阻挡钉应该在扩髓之前置入，否则在扩髓时已经形成主钉的路径，容易使阻挡钉失效。

• 阻挡钉可选用普通螺钉或锁定螺钉，在置入阻挡钉后扩髓应当避免损伤扩髓钻头。

远端锁钉的长度及透视技术（以横行锁定为例）。

• 由于股骨远端的形态，在横断面上呈梯形，因此在透视时，长度合适的锁钉会呈现在股骨远端骨内的现象。

• 如果不加以注意，已然将锁钉拧入皮质下方，容易造成锁钉过长，突破内侧皮质，造成远期疼痛。

• 因此透视时应当将患肢远端内旋30°，投射内侧髁皮质的切线位。