股骨干骨折四个治疗方式如何选择

股骨干骨折是下肢常见的骨折，近20多年由于治疗方法的进步，并发症明显减少，但股骨干骨折仍是下肢损伤患者致残和致死的重要原因之一。

功能解剖

股骨是一个长管状结构，近端起于髋关节，远端止于膝关节，它是人体最长和最坚强的骨。股骨干骨折后受到多个肌肉力量的作用而使大腿产生畸形，在转子下和高位股骨干骨折后，臀中肌的作用使股骨近端外展，髂腰肌牵拉小转子而使近骨折端屈曲和外旋。内收肌则使多数股骨干骨折产生短缩和内收。股骨远端特别是到达股骨髁上部位的骨折，由于腓肠肌的牵拉作用则使骨折端趋向于屈曲成角（图1）。

图1 股骨干不同部位骨折形成不同的移位方式

分类

股骨干骨折现在还没有一个统一的分类，常用的分类是AO分类：分为简单（A）、楔形（B）和复杂骨折（C）。简单骨折按照骨折线的倾斜程度又分为几个亚型；楔形骨折包括螺旋、弯曲和粉碎性楔形；复杂骨折则包括节段性骨折和骨干广泛粉碎骨折。AO分类对选择合适的治疗方法或预测预后的作用还未明确。

治疗方法

1.非手术治疗

牵引是治疗股骨干骨折历史悠久的方法，可分为皮牵引和骨牵引，皮牵引只在下肢损伤的急救和转运时应用。骨牵引在1970年以前是股骨干骨折最常用的治疗方法（图1-1），现在则只作为骨折早期固定的临时方法，骨牵引有足够的力量作用于肢体使骨折获得复位，通常使用胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引，股骨髁上骨牵引比胫骨结节骨牵引能够对骨折端提供更为直接的纵向牵拉，但在骨折愈合后膝关节僵直的发生率较高。

图1-1 应用Thomas架进行骨牵引

虽然股骨干骨折的治疗已转移到手术治疗，但患者偶尔也必须采取牵引治疗，过去几十年在治疗开放和闭合损伤方面取得了成功，仍需要掌握这方面的知识。

2.外固定架

由于外固定架的固定针经常把股四头肌与股骨干固定在一起，所形成的瘢痕能导致永久性的膝关节活动丧失，另外股骨干骨折外固定架固定固定针横穿髂胫束和股外侧肌的肌腹后针道感染率高达50%，所以现在外固定架不能作为闭合股骨干骨折的常规治疗方法。外固定架可作为一种股骨干骨折临时固定。外固定架固定股骨干骨折最主要适应证常用于多发创伤，这种损伤由于合并其他损伤需要进行快速、稳定的固定；外固定架固定股骨干骨折还用于Ⅲ型开放性骨折。这些病人一旦情况改善，可将其更换为内固定（接骨板或髓内针），多数作者认为2周内更换为内固定是安全的。超过2周应在取出外固定架后全身应用抗生素和局部换药，2周后再更换为内固定。

3.接骨板

切开复位接骨板内固定现在不再是治疗股骨干骨折的首选方法。其手术适应证包括髓腔极度狭窄的骨折；邻近骨折的骨干有畸形；股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折；合并血管损伤需广泛暴露以修补血管的严重骨折；多发创伤不能搬动的患者等。

接骨板内固定的优点主要有:

直视下骨折切开复位可以获得解剖或近解剖复位；不会增加骨折以远部位损伤，如股骨颈骨折和髋臼骨折等；不需要特殊的设备和放射科人员。

接骨板内固定的缺点:

一是固定所需要广泛剥离软组织、形成股四头肌瘢痕、大量失血。

二是接骨板固定属偏心固定，力臂比髓内针长1～2cm，增加了内固定失效的危险。文献所报告的内固定的失效率是5%～10%，股骨干骨折接骨板内固定的感染率高于保守治疗和闭合复位髓内针内固定，感染率是0%～11%。

三是由于接骨板下骨皮质的血供受到损害或产生的应力遮挡效应，可造成接骨板取出后发生再骨折。

简单的骨折，最少也应该应用10孔的宽4.5的接骨版。对于粉碎骨折，骨折端两侧至少有5枚螺丝钉的距离。过去推荐每侧至少8层皮质固定，现在接骨板的长度比螺丝钉的数目更重要。应用长接骨板和少的螺丝钉固定并没有增加手术的创伤，螺丝钉经皮固定接骨板。每侧3枚螺丝钉固定，生物力学最大化，1枚在接骨板的末端，1枚尽可能接近骨折端，1枚在中间增加接骨板和骨的旋转稳定性。横断骨折可以预弯接骨板，通过加压孔加压骨折端。斜型骨折应用通过接骨板的拉力螺丝钉加压骨折端。对于粉碎骨折采用接骨板固定时应用牵开器复位股骨干骨折以获得正常的力线和长度，不追求绝对的解剖复位，避免了一定要获得解剖复位而对骨折端软组织进行的广泛剥离，也不剥离骨折端，并使用桥接接骨板代替加压接骨板，骨痂由骨膜形成而不是一期愈合，缩短了愈合时间，明显改善了接骨板固定的临床疗效。

尽管接骨板有许多缺点，但只要正确选择其适应证，正确掌握放置接骨板的手术技术，也可取得优良的结果。

4.带锁髓内针

股骨干大致呈直管状结构，是进行髓内针固定的理想部位。

髓内针有多个优点：

第一，髓内针所受到的负荷小于接骨板，使得它不易发生疲劳折断；

第二，骨痂受到的负荷是逐渐增加的，刺激了骨愈合和骨塑形；

第三，通过髓内针固定可以避免由于接骨板固定所产生的应力遮挡效应而导致的骨皮质坏死。在理论和实践中，髓内针固定比其他形式的内固定和外固定还有许多优点。虽然进行闭合髓内针固定需要特殊的设备和放射技术人员，但是它容易插入，而且不需要接骨板固定时的所进行的广泛暴露和剥离。因为闭合髓内针技术没有破坏骨折端的血肿，也没有干扰对骨折愈合早期起关键作用的细胞和体液因子，所以闭合髓内针技术是股骨骨折的一种的生物固定，较小的手术剥离和减少感染率。

①顺行带锁髓内针（髓内针从近端向远端插入）：

闭合复位顺行带锁髓内针固定是治疗股骨干骨折的金标准。愈合率可高达99%，而感染率和不愈合率很低（＜1%）。顺行带锁髓内针几乎适合于所有股骨干骨折。闭合带锁髓内针的临床结果大部分取决于术前、术中仔细计划。包括髓内针的长度和直径：长度应在股骨残留骺线和髌骨上缘之间，直径不＜10mm；体位、复位方法和是否扩髓和锁钉的数目。精确的髓内针入点是非常关键的，开孔应在转子中线的后侧和大转子窝的转子突出的内侧。这样保证开孔将位于冠状面和矢状面股骨干髓腔轴线上。对于所有骨折进行常规静力锁定可以减少继发于没有认识到的粉碎骨折的术后内固定失效

②逆行髓内针（髓内针从远端向近端插入）：

逆行髓内针的主要优点是入点容易，骨折复位不影响其他部位的损伤。主要适应证有同侧股骨干骨折合并股骨颈骨折、髋臼骨折、胫骨骨折、髌骨骨折和胫骨平台骨折。相对适应证是多发创伤的病人，双侧股骨干骨折，肥胖病人和孕妇。对于多发骨折或多器官损伤的病人，平卧位对病人的稳定最好，逆行髓内针插入能够快速地完成，双侧股骨干骨折用逆行髓内针固定不用变换体位，血管损伤的病人需要修复血管，可以快速插入不锁定的髓内针有利于血管修复，肥胖的病人，顺行髓内针入点非常困难，而逆行髓内针较容易。

逆行髓内针的禁忌证是膝关节活动受限和低位髌骨，不能够合适插入髓内针，转子下骨折由于逆行髓内针对稳定性的担心，也不易选用逆行髓内针；开放骨折有潜在的感染的危险，导致膝关节感染，也不可以选择逆行髓内针。

本文来自实用骨科学第二版作者田伟，仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。