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选用平行股骨干的外侧直切口入路显露股骨近端。切口起自股外侧嵴，根据骨折类型向远端延切口（图17.5）。逐层切开皮下组织和脂肪至髂胫束，确切止血（图17.6）。沿皮肤切口方向切开髂胫束，显露股外侧肌肌腹，纵向劈开股外侧肌。但是，这将导致大量出血和不必要的肌肉损伤。笔者更喜欢将股外侧肌从外侧肌间隔分开。找出大的动脉出血点并电凝或结扎以减少出血量非常重要。使用1～2个窄的 Hohmann 牵开器将股外侧肌向前牵拉抬高。没有必要将股外侧肌从股骨广泛地剥离（图17.7）。 图17.5 髋部术前消毒铺单范围显示切口从股骨外侧至远端股嵴 图17.6 切开皮下至髂胫束 图17.7将股外侧肌从肌间隔分离抬起显露股骨干 摸到股外侧嵴，将导向器（通常为130°或135°）置于距股外侧嵴远侧约2.5cm处。通过导向器将导针准确地插入股骨颈和股骨头，它直接应用于与地面平行的股骨外侧皮质。根据之前保存的复位后C臂透视图像，标记股骨近端前倾／后倾的角度大小，调整导向器的角度。最终在前后位及侧位透视监测下，将导针通过外侧皮质插入股骨头中心。这是至关重要的一步，要求针置入的位置和方向准确无误（图17.8）。 如果导针在股骨头内位置过高，那么切入点应当向远侧移动。如果在侧位片上导针位置太靠前或太靠后，则需要重新定位。 Baumgaertner 等报道导针位置不良时会出现较高的并发症发生率。他定义了尖顶距（TAD）的概念，即在前后位和侧位片上钉尖到股骨头中心顶点距离之和。这些作者表示TAD应小于25mm（图17.9) A B 图17.8 通过导向器将导针从外侧皮质插入。导针的位置在前后位片（A）和侧位片（B）上都位于中间 图17.9 尖顶距模式图 透视下确认导针位置良好后，用测深尺测量导针插入长度（图17.10）。装入合适的空心三联导钻，为股骨近端插入加压髋螺钉做准备（图17.11A）。三联导钻的直径分别为：①拉力螺钉的内径；②接骨板圆桶（ plate barrel）；③股骨皮质开槽的直径，它使接骨板与股骨更好地帖服（图17.11B）。在骨质好的患者中，可取的做法是在插入加压螺钉前先攻丝。在骨质不好的患者中，这一步通常不需要。攻丝后，将拉力螺钉通过套筒置入导针插入之前的深度（图17.12）。这一步应当在透视下进行，确保导针没有穿出股骨头。螺钉置入后即插入侧板。侧板的长度取决于骨折类型、骨折的稳定性和骨质。大多数医生使用带有2～4个螺孔的侧方接骨板。 图17.10 通过导针间接测量拉力螺钉的长度 A B 图17.11 三联导钻（A）用于准备股骨近端植入拉力螺钉。（B）钻的深度通过透视来监测 图17.12 通过导针植入拉力螺钉（A）。充分植入拉力螺钉（B） 如果使用“钥匙”系统，最终拧紧拉力螺钉的方向需要平行或垂直于股骨干，以适应侧方接骨板的应用。侧方接骨板通过导针连接在拉力螺钉上并且可以滑动，逐渐推动侧方接骨板使其沿着股骨干紧紧压入股骨颈（图17.13 A，B）。侧方接骨板通过4.5mm双皮质螺钉固定在股骨上（图17.14），然后移去导针。为了增加骨折部位的加压力，可以从接骨板套筒内拉力螺钉的中心孔中置入螺钉。笔者很少这样使用螺钉，更喜欢通过在骨折治疗床上对患肢减少牵引使骨折部位压紧。最后，在手术室内使用 C 臂获得手术部位前后位及侧位片，确保骨折复位及内植物位置良好（图17.15）。
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B 图17.13 通过拉力螺钉插入侧板使其位于适当的锁定位置（A）。X线片证实侧板贴合良好（B）
图17.14 拧入接骨板固定螺钉使接骨板贴合良好
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B 图17.15 最终的X线片显示稳定的股骨转子间骨折内植物位置。A．前后位片。B．侧位片 伤口充分冲洗后逐层缝合并留置引流管。将股外侧肌置于内植物上恢复原解剖位置。使用结实的可吸收线间断缝合髂胫束（图17.16）。使用可吸收缝线缝合皮下组织，使用尼龙缝线缝合皮肤，引流管接负压吸引（图17.17）。
图17.16 冲洗伤口后，从髂胫束开始逐层缝合
图17.17 粘贴敷料前缝合皮肤 |
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