『8分钟创伤』股骨转子下骨折切开复位钢板螺钉固定术

股骨转子下骨折固定方法多样，根据不同的骨折类型选择合适的内固定物成为治疗效果优良的关键。今天，就来了解一下股骨转子下骨折切开复位钢板螺钉内固定术。

手术方案选择和手术原则

• 动力髁螺钉( DCS)是 Seinsheimer分型V型或者既往该部位骨折固定失败患者的首选方案。

• 对于内侧皮质粉碎的 Seinsheimer分型ⅢA、Ⅳ型患者，由于钢板螺钉系统抗内翻能力低于髓内钉，因此更倾向于选择髓内固定。

• DCS可获得满意的复位，在术中应至少保证2根或以上的皮质骨螺钉进入股骨距，可防止内收和旋转畸形。

• 复位过程中避免显露内侧骨折块，否则骨膜的广泛剥离可能增加骨不连的发生率。

• 动力髋螺钉( dynamic hip screw，DHS)因为不能提供足够的防旋能力，不适合股骨转子下骨折的治疗，有学者甚至将其视为禁忌证。

手术技巧

体位和术前准备

• 基本同股骨颈骨折闭合/切开复位内固定术部分。

▲ 点击查看股骨颈骨折闭合/切开复位内固定术

切口体表投影

• 透视下标记出大转子和股骨干长轴，作为手术切口的参考。
  

手术入路

• 沿切口体表投影切开皮肤及皮下组织，沿切口方向切开阔筋膜及阔筋膜张肌近端。

• 切开股外侧肌的筋膜，钝性劈开股外侧肌。

• 在股骨上下方，分别放置拉钩，钝性劈开股外侧肌，切断、结扎在术野中的肌肉穿支血管。

A：切开皮肤及皮下；

B：纵行切开阔筋膜近端；

C：纵行钝性劈开股外侧肌，结扎或电凝所遇到的穿支血管。

骨折复位和内固定

• 骨折复位：直视下用点式复位钳复位骨块，不要过度剥离内侧骨块，不要将大的拉钩置于股骨内侧，也不要使用持骨钳进行内侧骨块复位，以免破坏其血供，增加骨不连的发生率。

▲  在直视下应用点式复位钳复位骨折片

• 动力髁螺钉（DCS）内固定：
  

• 确定股骨颈轴线：用1枚克氏针沿股骨颈下缘，从股骨颈前方插入至股骨头颈交界处，确定股骨颈轴线方向。

▲ 用一枚克氏针确定股骨颈方向

• 确定入针点位置：入针点位于大转子前中1/3交界处，将髁钢板导向器置于大转子外侧，透视下调整导向器位置，使导针指向股骨头下部，此位置即为导针入针点。

• 导针的放置：钻入导针，注意侧位像上应与第1枚导针平行，导针尖插到关节面下2cm和股骨头的下半部分。

A：将导向器置于股骨外侧，透视下确定进针点后钻入导针

B：确定导针位置。入针点位于大转子前中1/3交界处，导针指向股骨头下部。侧位像上应与第一枚导针平行，导针尖插到关节面下2cm和股骨头的下半部分

• 测深、扩孔、攻丝：将测的实际深度直接减去10mm即为扩孔和攻丝深度。用DCS三联扩孔器通过导针扩孔、攻丝。

▲ 测深（A）、扩孔（B）、攻丝（C），注意扩孔和攻丝的深度为测深直接读数减去10mm

• 拧入动力髁螺钉：限定深度，拧入动力髁螺钉，注意拧入后扳手的T形手柄必须平行于股骨干。

▲ 拧入动力髁螺钉，并保证手柄同股骨干长轴保持一致

• 在股骨干外侧放置髁钢板，钢板长度根据骨折累及的范围而定，在骨折近端钻孔，置入2枚松质骨拉力螺钉，防止近端骨折块旋转。

▲ 骨折近端2枚松质骨拉力钉固定，防止旋转

• 调整股骨干力线，注意不要向后成角。

• 如果是简单骨折可以应用加压装置加压骨折断端；

• 如果是粉碎性骨折，应用桥接钢板，保证足够的工作长度固定；单侧骨折端至少3枚螺钉固定。

A-B：调整远端骨折块回复前弓，避免向后成角；

C：简单骨折骨折断端加压

▲ Seinsheimer分型V型的转子下骨折，应用动力髁螺钉固定

A：骨折累及大转子，小转子与远端骨折相连；

B：DCS固定，骨折复位满意，骨折端采用一枚拉力螺钉加压固定，近端一枚松质骨螺钉固定，控制骨折近端旋转

闭合切口

• 常规闭合切口，放置引流。

术后处理

• 一般内侧的蝶形骨块不能完全复位时，应待6~8周后出现早期骨折愈合征象时患肢方可触地。

经验与教训

钢板螺钉固定理念

• 对于简单的骨折：

• 可以采取加压钢板或者拉力螺钉在骨块间加压，获得绝对稳定；

• 或者应用桥接钢板长板少钉的固定方法，获得相对稳定；

• 靠近骨折端的远、近骨块上置入的螺钉距离过短，导致应力集中，甚至导致钢板疲劳折断。

• 对于粉碎骨折：

• 可以采取桥接钢板，靠近骨折端的螺钉相距较远，获得相对稳定。

内侧骨块的血运保护

• 对于后内侧皮质粉碎的股骨转子下骨折，应该避免在复位时对内侧骨块使用较大的拉钩，或者直接分离其表面的软组织，否则将造成该骨块的缺血坏死，从而引起愈合不良或者骨不连。