|
体位与术前准备：同股骨颈骨折闭合复位髓内钉内固定术。 大多数转子间骨折，只需要足部轻度内旋，持续牵引即可复位。 患者患侧臀部尽量靠近手术台边缘，上身向健侧倾斜10°~15°，患肢内收10°~15°以显露针点，便于操作：这一点对于肥胖病人尤其重要。
切口体表投影：沿股骨干轴线向近端延伸，越过大转子画线，以其与经过髂前上棘垂直于地面的直线交点为中心做切口。注意，如果患者较胖，可以适当向近端延长切口，避免过厚的软组织影响操作。 复位并在透视下检查复位效果： 复位标准同滑动髋螺钉固定术部分。 骨折尚未复位，切勿扩髓，否则即使调整位置，髓内钉仍然会沿着错误的方向进入。 多数患者，可通过牵引复位。若不能通过牵引复位，可参见股骨转子下骨折闭合复位髓内钉内固定部分的辅助复位技巧，经皮或者行有限切开辅助复位。 对于非常不稳定的骨折，复位后很容易发生再移位，可以打入克氏针临时稳定。 对于A1.3型的骨折，应采取特殊的复位方法：
A1.3型骨折，由于小转子附着于近端骨折块，髂腰肌的牵拉导致近端骨块极度外旋，并向前、向内侧移位。
该类骨折仅靠牵引难以复位，可以行有限切开，不要过多地游离内侧组织，使用一把复位钳，一端置于小转子附近，一端置于远端骨折块外侧，钳夹复位；或者在股骨近端骨折块打入2枚粗克氏针作为摇杆，下压并推向近端辅助复位。 逐层分离皮下组织至阔筋膜，切开阔筋膜，寻找大转子顶点，透视下取大转子顶点为进针点，方向朝向股骨髓腔
注意，不同的内固定器材由于其外翻角度设计不同，进钉点也有所不同，应当参考其使用说明。 插入导针后，扩开进针点处骨皮质：
注意当骨折经过近钉点时，需要施加一个向内的力量来维持复位，否则容易造成大转子部位的骨折再次位移。 扩开皮质时受软组织和手术铺单等的影响，扩髓或插入髓内钉等过程中均可使大转子顶点的开口逐渐扩大并偏向外侧，最终导致髓内钉插入后的位置较预期偏外，因此在扩开皮质，以及之后的扩髓过程中，均应向套筒施加向内的力量，避免向外侧偏移。 扩口时注意使用导向套筒保护软组织，避免术后出现切口内脂肪液化。 徒手插入主钉，如果遇到阻力可以旋转手柄，尽量不要捶打入钉，有可能造成医源性股骨干骨折。 判断主钉的深度和旋转：
在“股骨颈侧位”下，调整手柄的角度，使其位于股骨颈的正侧方。 在正位上，要保证恢复＞130°的颈干角，如果颈干角＜130°为髋内翻，此时应该退出导针，进一步插入主钉，并稍稍外展患肢，重新打入导针。 髓内钉主钉位置满意后，使用导向套筒打入头钉导针，其正确的位置在前后位应当平行于股骨颈轴线，并且位于股骨颈长轴偏下的位置，其尖端位于软骨下骨表面5mm；侧位透视确认导针平行股骨颈轴线；测量导针深度，实际打入的螺旋刀片的长度应为实际深度减去10mm。
敲击螺旋刀片至股骨头软骨下骨；注意在打入头钉过程中逐渐松开牵引。旋转手柄锁紧螺旋刀片，透视中观察锁紧情况：注意螺旋刀片后的空隙逐渐消失，此事螺旋刀片锁定不能旋转，如果该空隙不能完全消失，需要重新置入螺旋刀片。 如需术中加压，则取下打砸器后，在头钉尾部旋入术中加压螺栓，反向旋转套筒上的限位螺栓，让套筒尾部同术中加压螺栓解除，进一步旋转，用瞄准臂为支点实现术中加压，术中透视监测加压情况。
使用导向器锁定远端锁钉，对于稳定的转子间骨折，可以采取动力锁定远端螺钉，对于不稳定的转子间骨折，采取静力锁定。
置入尾帽：由于转子间骨折患者通常不需要取出内固定物，因此大多数情况下此步骤可易忽略。 冲洗后逐层缝合切口。
经验与教训 先复位后扩髓：骨折尚未复位，切勿扩髓。 转子间骨折行髓内钉固定之前应先进行复位，试图借助髓内钉复位，或插入髓内钉后再行复位往往会徒劳无助。 无法完成闭合复位时，可采取经皮或有限切开等方法辅助复位。 准确的入钉点：确保大转子顶点入钉。 导致入钉点偏外的原因：除了错误的进针外，操作不当也可以导致入钉点偏外。受软组织和手术铺单等的影响，扩髓或插入髓内钉等过程中均可使大转子顶点的开口逐渐扩大并偏向外侧，最终导致髓内钉插入后的位置较预期偏外。 入钉点偏外置钉造成的后果：入钉点偏外植入髓内钉，一方面可以导致复位丢失，出现髋内翻：
另一方面植入股骨头内的拉力螺钉位置会偏高，增加了拉力螺钉切割的风险。 避免操作失误的方法：在影响监视下寻找精确的入钉点，前后位影响显示进针点位于大转子顶点，侧位影像显示进针点位于大转子的中前1/3，进针防线与股骨髓腔一致。扩髓时应在套筒保护下操作，扩髓过程中向躯体侧推压套筒，避免髓腔开口和扩髓过程中铰刀逐渐外移，造成钉道偏向外侧。 选择合适的内置物： 股骨近端髓内钉或者长髓内钉：不稳定型转子间骨折，髓内钉会承受更大的应力。长髓内钉可将应力更多地分布到股骨干上，减少局部应力集中导致的并发症。 头钉选择螺旋刀片或者普通螺纹： 对于老年、骨质疏松的病人，应当选择螺旋刀片。因为螺旋刀片的设计解决了防旋和称重两个问题。螺旋刀片直接打入，不需要预先钻孔，不会造成骨质丢失。螺旋刀片在打入股骨头颈过程中，对其周围的松质骨造成挤压，可以夯实疏松的骨质，使其变得更加结实、密集，增加螺钉的锚合力。
但对年轻人，股骨颈内骨质较好，不应采取螺旋刀片，因为直接打入有可能造成股骨颈的医源性骨折。 避免骨折端分离 对于横行、逆转子间方向的骨折，在实施内固定时，易造成骨折端的分离或旋转移位。 骨折端在分离位置上固定，负重时骨折端的接触减少，不能有效分担应力载荷，应力将全部集中在内固定装置上，会出现骨不愈合，或内固定疲劳这断等并发症。 为避免骨折块分离，应适时放松下肢牵引，并在透视下确定骨块之间获得接触，方可完成拉力螺钉加压和远端锁定等操作。 避免软组织过度损伤：髓内钉应采用微创术式置入，骨折块无需解剖复位、固定。开放复位髓内钉固定必然会破坏骨折愈合的生物环境，造成骨不连等并发症。
髓内钉远端锁定与尖端骨折：内置物的尖端会产生应力集中，导致骨折。一些髓内钉的尖端设计了两枚交锁螺钉，同时锁定会增加内置物的稳定性，但也相对产生更大的应力集中。对于一些稳定性较好的骨折类型，可选择近端一枚螺钉交锁，远端钉孔旷置，减少应力集中。
内固定设计 对抗旋转设计：股骨头颈的旋转移位是内固定失效的重要因素之一。 针对控制股骨头颈旋转的内固定设计和手术技巧，始终是骨科医生关注的焦点。 头颈内的双钉设计、螺旋刀片设计等都是为了增强抗旋转性能。也正是因为这些抗旋转的特殊设计，使髓内固定产品不断更新换代。
骨折端加压设计：
动力加压可以促进骨愈合，无论是髓外固定，还是髓内固定，滑动加压设计始终是核心内容。 加压螺钉和主钉之间沿轴向滑动，使骨折端获得加压，并维持稳定。 滑动加压设计经历了由单钉到双钉，又回到单钉设计的过程。因为股骨近端复杂的力学传递，很难获得双钉同时滑动加压，也因此出现一些并发症，如：“Z”字退钉等。 锁定型钢板：锁定钢板的最大问题是限制了骨折端的加压。对于稳定型骨折能够获得良好的固定，但是对于不稳定型骨折，钢板、螺钉会承受较大的应力，容易发生钢板、螺钉疲劳折断等并发症
|
|
|
来自： 锋y55os0e7wdx5 > 《髋部》
