|
阿联笔记，记知识，长见识。 由阿联携手创伤网络学院推出的 《阿联笔记》 大连医科大学附属第一院骨科 汤欣 教授 关于阳性支撑， 和阴性支撑的概念， 最近越来越被大家所讨论。 到底什么是阳性支撑？ 什么是阴性支撑？ 文中详述 股骨近端髓内钉治疗要点(上) 髋螺钉打在股骨头的位置，到底是打在股骨头的下方？还是打在股骨头的后方？还是打在股骨头的中间？ 那么，统计学，循证医学告诉我们，这个髋螺钉的位置，可能是在中间，或略偏下一点，可能更好。
年龄，对于髋螺钉的切出，有什么影响？ 也许过去我们认为，年龄越大，骨质疏松越明显，这样是不是切出越多？ 但是循证医学，通过调查发现，这个年龄，与股骨的切出，CUT OUT，是无关的。
与分型有没有关系？
与分型有关。越是复杂的，或者越是不稳定骨折，这时候的切除率就越高。
到底影响到我们手术成功率，有哪些因素？
主要是有三个因素： 第一个，是我们无法选择的，也就是病人的分型。 如果越复杂的分型，越不稳定骨折，它越容易切出。
第二个，是我们复位的质量。 如果复位质量好，那我们手术效果就好。
第三个，就是我们的手术技术。 也就是我们髋螺钉的位置，如果髋螺钉的位置，打在股骨颈的轴线上，在股骨头，又是在中心，那么它的固定效果也好，最后的愈合率也就高。 我们看这个病人，股骨转子间骨折，使用了髓内钉治疗。那么，治疗以后我们发现，这个片子可以看到，这个螺旋刀片，有点要切出的迹象，所以我们对它进行翻修。 等我们把股骨头取出来以后，我们发现怎么样？ 这个螺旋刀片，实际上当初就是打在一个偏离中心的位置。 那么，我们看，它打的非常接近这个边缘，所以就难以固定住股骨的近端。 这就是一个失败的原因。
实际上，我们在骨与关节杂志(JBJS)，很早以前就有这篇文章，它是对于髋螺钉，到底在股骨颈的位置，哪个更好，进行了一个回顾性的一个研究。 研究发现：当髋螺钉在股骨颈的正位，在中心线上；侧位，也在中心线上，也就是我们这图所示的2这个位置，它的切除率是最低的。 所以目前，我们大家都比较愿意遵循的原则是Center - Center Position。也就是，正位和侧位都在中心的位置，这时候的切除率是最低的，你的手术效果最好。
不在中心的时候，那就会影响到我们髋螺钉，它的固定的强度。 如果是偏离了轴线，就会造成应力的改变，造成了非同心圆的运动，那就造成了最后的失败。
经常有人说，我们做髓内钉的时候，要把这个钉的入点，打在转子顶点的略偏内点，为什么？
这是因为，我们颈干角通常是127.5度。这是指成人，指三五十岁的人。 如果是七八十岁的人怎么样？我们知道，他的颈干角是改变了，也就是逐渐的变小。 如果是颈干角变小，我们还是用130度的颈干角的内植物，对它进行治疗。 我们按照标准打进去的内植物，就会感觉到，这个髋螺钉需要切出的这个表现。 那怎么能解决这个问题？ 我们就要让髓内钉的入点，尽量的往转子顶点的内侧一点，这时候就降低了螺旋刀片顶点，在股骨头里的位置。所以就使得切出率降低。 这就是我们前边所说的，我们打髓内钉的时候，要让入点在转子顶点偏内一点。 我们当然还可以解决，就是通过降低颈干角，对这个角度。比如说现在通常在市面上流通的是130度，我们已经建议厂家提供给我们125度左右的颈干角的内植物。 那这时候，就可能使得我们的手术效果更好。
这个图告诉我们，不要对没有复位的骨折，进行髓内钉的插入和固定。 因为在这个时候，你无论是在寻找入点，还是进针方向的时候，都是一个错误的方向。 只有你有一个解剖复位，或者是接近解剖复位的时候，你再去打这个髓内钉，才能够非常准确。 也有人说，我们是不是可以通过髓内钉，来进行复位？ 这是一个不正确的想法。 一定要在髓内钉操作之前，就尽量做到解剖复位，或者是一个近解剖复位。 我们看到，这是复位以后，再插入髓内钉。
关于阳性支撑，和阴性支撑的概念，最近越来越被大家所讨论。 到底什么是阳性支撑？什么是阴性支撑？ 我们来看这个病例。我们看到，这个病人，是一个老年人70岁。 我们看到他的骨折，明显看到，股骨颈是插到了股骨大转子里边，这时候，就没有得到一个阳性支撑，所以它插进去了。所谓我们讲的嵌插畸形，这就是个阴性支撑。 如果是我们股骨颈股骨矩这个部位顶到了股骨近端的皮质上，它不会再进一步向内滑动，那这就是一个阳性支撑。
所以我们在做髓内钉治疗的时候，我们也要注意，阳性支撑和阴性支撑的问题。 因为如果是阴性支撑的话，那么这个髋螺钉，就容易向外侧滑动，造成了股骨颈的短缩，和内固定的失败。
比如说，这个病人，股骨转子间骨折，做了一个PFNA固定。固定以后在三个月的时候，我们看到，螺旋刀片明显的向外滑动。 到六月的时候，整个股骨颈，都退缩到了股骨近端里边。那么这就是一个，阴性支撑的不良后果。
大家请看，这个病例，是一个老年的股骨近端的一个转子间骨折。
我们给他打了导针，我们在正位上，这个导针位置不错；侧位上，觉得还有不足，所以我们打了两根。 那各位你看，是前边那根好，还是后边那根好？ 也许有人选择前边那根，也许有人选择后边这根，那各有各的原因。但是我们，最好是选前边那根。 为什么？ 因为，股骨颈，它和股骨干的轴线，并不是在一条线上，而是在股骨颈略偏前一点。 当你选择了后边那根的时候，你在打髓内钉以后，再打这个股骨颈里边的髋螺钉的时候，就容易从股骨颈的后壁出来，或者是打的过于靠后壁。 只有你这个导针，在轴线略偏前的时候，那你这个，当你打这个髋螺钉的时候，才会在股骨颈的轴线上。
那我们看，这个病人固定完以后，需不需要锁定？ 我们看这个片子，它是需要锁定的。 在德国，世界上第一篇关于Intertan的报道中，他报道了100例转子间骨折，他一个都没锁。 但是现在，我们在临床当中发现，这个锁定的机制。我们看到，上方这个彩图，这个锁定的这个SetScrew，非常重要。所以我们现在几乎99%的病人，都要锁定。因为不稳定性骨折，你锁定以后，就能得到一个稳定。
这是手术后的片。
还有一个问题，就是髓内钉打入的时候，是用手来旋转进去，还是用锤子给它敲击进去？ 我们的答案是一定要用手来旋转。
为什么？ 因为髓腔里边有的时候是宽，有的人是窄，只有手，才能感觉到里边是否通畅？ 第二个，如果你强行用锤子给它打进去以后，会造成再骨折，或者造成我们内植物的变形。 那么你手术困难，或者手术失败，造成医源性的骨折。 也许有人说，为什么你这个髓内钉打入装置后边带有敲击的那个柄？ 这个柄主要是用于你微调。
这就是，我们碰到一个髓腔比较窄的病人，怎么办？ 我们可以用髓腔扩大器，进行一个处理，让髓腔足够，使得髓内钉通过。
那么，这个告诉我们，避免骨折近端的内翻成角畸形。 要注意，转子顶点，和股骨头的中心的位置，股骨颈的高度，假体的高度，股骨颈的长度，是怎么样来判断？ 其中一个重要的方法，就是看这个转子顶点，和股骨头中心的这个高度，是否在同一水平？ 因为我们知道正常是在同一水平的。 我们同样在做内植物固定的时候，在骨折固定的时候，也同样要注意这两点。 如果是这两点不在一起，那我们就知道，这个病人不是髋内翻，就是髋外翻。所以我们注意到这一点，就避免了髋内翻和髋外翻的畸形。 明天展示应用顶尖技术 的病例和小结 前文回顾
|
|
|
