股骨颈骨折闭合/切开复位内固定术

果儿核书库 2019-03-14

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一、手术指征及目的

（一）手术指征

股骨颈骨折治疗方案和治疗时机的选择，应该根据患者的年龄、骨折类型、基础疾病、活动情况、疏松情况综合决定
股骨颈骨折保守治疗，可导致下肢深静脉血栓、肺部感染、褥疮等并发症，增加老年病人的病死率，因此仅用于无法耐受手术的患者，或者无活动能力的老年痴呆病人。
对于年龄＜65岁的患者：

应首先闭合复位内固定，如果复位不满意，则辅助切开复位内固定术
内固定的方式多选择3枚7.3mm空心螺钉，而对于Pauwels角过大或基底型骨折等极度不稳定的患者，可以选择动力髋螺钉，同时应用一枚空心螺钉防止旋转

对于年龄在65-75岁之间的患者：

如果骨质良好，且伤前活动良好，也可以先行闭合复位内固定术。
如果骨质疏松，则应行关节置换：

预期寿命较长，伤前活动良好者，或者合并髋关节疾病者，行全髋关节置换术

预期寿命较短、伤前活动较差者，可行股骨头置换术。

对于年龄在75岁以上的患者：

采取关节置换术：大多采取单极或双极股骨头置换。

对于病理性骨折，可采取关节置换术。

（二）手术时机

对于似行闭合复位内固定的患者，应尽快完成术前评估，急诊手术。国外不同文献报道的手术时机6~24h以内不等，我院的经验是在24h内，及早安排手术。
对于似行关节置换的患者，应尽快完成术前评估，尽早安排手术治疗。有文献表明，术前卧床时间的延长，并发症率有所增加。301医院的经验是在入院之后，首先除外抗凝禁忌，即开始抗凝血治疗，预防深静脉血栓形成，采取低分子肝素100U/kg Qd皮下注射或者口服Xa因子抑制剂如利伐沙班，并于术前12h停用

（三）手术目的

恢复颈干角及前倾角
恢复正常的髋关节解剖对位关系。
避免骨折断端的吸收及远期短颈畸形。
对于年轻患者，行复位、内固定术恢复患者正常的活动功能。
对于老年患者，进行人工关节置换术，可以获得早期的下床活动，避免卧床造成的并发症，减少病死率。

二、手术技术

（一）股骨颈骨折闭合/切开复位内固定术

体位与术前准备：本手术对于体位要求较高，只有正确的体位、良好的透视角度和应用牵引床，才能获得良好的复位。

全麻或硬膜外麻醉
患者平卧于下肢牵引床上，双足固定于可内外旋的牵引脚踏板上。
两腿分开，患肢牵引，腱肌伸直外展或屈膝屈髋外展外旋位稍微对抗牵引。
C形臂或者G形臂辅助透视，注意术中透视的角度，采取标准的影像监视：

标准的前后位影像要求图像采集器与患者躯体的水平面相垂直。

侧位影像要求图像采集器应与股骨颈的纵轴同处一个平面，并与股骨颈纵轴垂直，及影像采集器与地面成10°~30°的倾斜角，同时与下肢轴线成40°

骨折的复位：首先应行闭合复位，如果闭合复位不满意，则应改为切开复位。

股骨颈骨折的闭合复位法：应用关节囊的韧带整复作用对位移的股骨颈进行复位。

患者平卧于牵引床，将患肢足部牢固固定于踏板上，患肢轻微屈曲、外展、外旋，健侧肢体屈膝屈髋为C形臂预留空间。

骨折后股骨股骨颈骨折通常呈内翻、短缩、向前成角畸形，远端由于足受重力作用而外旋。

首先轴向牵引患肢，恢复股骨颈的长度，纠正内翻畸形，使股骨颈轻微外翻。

完成轴向牵引后将患肢足部极度内旋，髌骨朝向正上方，并适当内收患肢：通过内旋患肢，恢复股骨颈骨折向前成角，恢复股骨颈自然的前倾角度；通过牵引以及内旋，内收患肢，恢复颈干角。

股骨颈骨折，复位尽量一次完成，按照下述方法判断复位效果，如果1~2次闭合复位不满意，则应采取切开复位。否则多次复位有可能加重股骨头血供的损伤。

复位满意程度的判断：

股骨颈骨折复位的原则是股骨头获得股骨距的支撑，为此应避免内翻和股骨头的下移；同时后侧成角＜20°；轻度的外翻畸形是可以接受的。

为此可以有一下两种方法协助判断复位的满意程度：

股骨颈骨折解剖复位后，在正位和侧位可以观察到股骨头和股骨颈之间光滑的S形曲线，如果曲线变为C形或者有明显的不平滑成角，则复位不满意。

Garden对线指数：压力骨小梁与股骨干内侧皮质成角，正位160°，侧位180°。复位后正侧位平片上对线指数＜155°或＞180°表明骨折对位对线不佳，将增加股骨头缺血性坏死的概率。

Watson-Jones入路切开复位：如果闭合复位没有达到可以接受的程度，则采取切开复位股骨颈骨折。

切口体表投影：自距离髂前上棘外侧远端2cm起，做一弧形切口，通过大转子顶点外侧，沿股骨长轴延伸。

手术入路：

沿皮肤切口切开皮肤、皮下，沿阔筋膜张肌后界切开，将阔筋膜张肌牵向前方，在近端钝性分离臀中肌和阔筋膜张肌的间隙，至臀上神经的第一个分支处。

向后牵开臀中肌，显露关节囊处的脂肪，将大腿外旋，更好地显露关节囊的前方，若大腿前方肌肉过于紧张可以松开牵引床并稍微屈髋。

术后修复关节囊。

骨折复位：

用骨钩置入骨折断端，向外侧牵拉骨折远端，同时外旋大腿，使骨折断端分离。

松开骨钩的牵引，同时内旋患肢，复位骨折。

如果股骨头存在旋转移位，可以在近端骨折块置入1~2枚克氏针，作为摇杆协助纠正旋转移位。

透视检查复位情况，评判标准同闭合复位。

骨折固定：

滑动髋螺钉（DHS）内固定：

对于Pauwels角较大的不稳定骨折或者基底型的骨折，可以选择滑动髋螺钉治疗；

一般采取2孔的滑动髋螺钉，另外在主钉上方置入一枚空心螺钉防止股骨颈旋转；

空心螺钉内固定：

倒“品”字置入空心螺钉：

第一根导针的置入：进针位置位于小转子平面以上，正位像位于股骨颈下方，侧位像位于股骨颈中线，方向平行于股骨颈长轴，进针至软骨下骨5mm。

应用平行导向器置入第二根导针：正位像位于股骨颈中线，侧位像位于股骨颈后方，方向平行第一根导针，同样进针至软骨下骨5mm。

应用平行导向器置入第三根导针：股骨头后上方是外侧颈升动脉穿入处，应避免在此位置置入螺钉，因此第三枚导针偏前、偏上，平行于前两根导针置入。

测量深度，所得数值减去5mm，以便加压时骨折端轻微的压缩，如果是年轻骨质坚硬的患者，可以用空心钻预钻孔，如果是年老骨质疏松的患者，可以在拧入螺钉时加垫片，不要让尾钉没入骨皮质。

沿空心钉导针拧入半螺纹空心螺钉，透视下确认空心螺钉螺纹全部通过骨折线，螺钉逐一加压，透视确认，闭合切口。

关闭切口：

采取单一切口者，缝合阔筋膜张肌，缝合皮肤切口；
采取三个微创经皮切口者，仅需缝合皮肤。

术后处理：

术后12h，无明显出血，即可开始恢复抗凝血治疗；
术后应卧床8~12周，卧床期间，患者穿防旋鞋；
之后开始部分负重；
术后4周、8周、12周复查X线片观察骨折愈合情况。

经验教训

标准侧位透视角度与空心螺钉的进钉深度：

标准的前后位影像要求图像采集器与患者躯体的水平面相垂直。
由于股骨颈存在约130°的颈干角，因此当C形臂与股骨长轴成40°角时，透视的角度正好垂直于股骨颈长轴，为股骨颈标准侧位像，注意此时上、下两枚空心钉尖端，距离透视时股骨头切线距离相同，且均位于软骨下骨。
当C形臂与股骨长轴成60°角时，股骨头的切线角度随之改变，在侧位像观察两枚螺钉距离股骨头软骨下骨距离相同，而实际情况是上方的螺钉深度不够而下方的螺钉进钉过深。
当C形臂与股骨长轴成20°角时，情况相反，上方的螺钉深度过深而下方的螺钉深度不够。