早读 | 实现股骨颈骨折坚强固定，核心知识与技巧都在这了！

股骨颈骨折在临床上非常常见，但对于切开还是闭合、使用空心钉，还是接骨板，或是髓内系统，各有争论。近年来，股骨颈骨折内侧支撑是否安全，适应症是什么，效果如何，成为临床工作中的热点话题。今天重点来学习股骨颈骨折内侧支撑相关知识及经验技巧，值得学习借鉴！

（一）历史

保守治疗：牵引

股骨颈骨折治疗的第一次革命性进步：保守走向手术--三翼钉治疗。

（1931年，Smith-Peterson，在世界上第一次手术治疗股骨颈骨折，并在Arch.Surg杂志上发表文章）

后人历次改进内固定方式：多针及各种螺钉固定

三枚空心钉固定是股骨颈骨折治疗的又一里程碑：1979年，加拿大Mecron公司研制出空心钉。

（二）分型

股骨颈骨折Garden分型

股骨颈骨折Pauwels分型

（三）垂直剪切型股骨颈骨折的形态学特点

136例年龄小于50岁的股骨颈骨折，评估DR ，CT，重建

• 骨折平均Pauwels角-60度，平均后倾44度 

• 96% 存在1.5cm以上的骨折碎块，94%碎块位于下方与后方 

• 平均短缩1.8cm 

• 63%可在骨折近端发现鸟嘴状骨突

青壮年股骨颈骨折的专家共识：保髋 

稳定性股骨颈骨折的专家共识：闭合复位，三枚空心钉固定（平行 贴边 倒三）

（四）导针置入步骤

倒三角第1根导针置入：小转子平面以上进针；正位像位于股骨颈下方，股骨距上3~5mm内；轴位像位于股骨颈中线，平行股骨颈长轴，进针深度股骨头软骨下5mm。

倒三角第2根导针置入：于第一根导针平行；正位像位于股骨颈中线稍偏上方；侧位像位于股骨颈前方，贴近皮质3~5mm，进针至股骨头软骨下骨5mm。

倒三角第3根导针置入：平行前两根；正位像位于股骨颈中线稍偏上方；侧位像位于后方稍偏前侧，以免置入螺钉后损伤骺外侧动脉；同样进针至股骨头软骨下骨5mm。

导针及螺钉置入时注意：

1）3枚导针平行置入，最下方导针位于股骨距上3~5mm内，进针点不能低于小转子，以免造成转子下骨折；

2）前上方和后上方导针应当位于内后方和前方皮质3~5mm内。以获得股骨颈皮质支撑，同时获得最大抗旋转能力。三枚导针全部进针至软骨下骨5mm内。

（五）滑动加压

滑动加压：骨折解剖复位后，平行置入空心钉，螺钉同一方向轴向滑动，使骨块在折端骨质吸收，股骨头沉降时仍然紧密接触，维持轴向压应力，利于骨折愈合。

闭合复位空心钉固定真的是金标准吗? 

加压-吸收-短缩-退钉-再加压是否是股骨颈骨折愈合的必经之路?

闭合复位不良是否可以切开？ 

切开是否损伤股骨头血供？ 

内固定的选择,除了空心钉，我们还有什么武器 ？

入路？

切开是否破坏股骨头血供？

（六）常见的内固定方式

理论假设：将钢板放置在内侧能够减少垂直股骨颈骨折术后内固定失效

S-P入路-使得在股骨颈内侧增加支撑钢板有了可能

DAA入路使理想变成现实

生物力学实验：内侧锁定钢板在两种内置物中均可以将最大负荷提高83%

早期成功病例报道-第一个吃螃蟹的人

必须掌握的复位技术-一点小技巧

钢板的选择：1/3管状板or重建板or解剖板

锁定与非锁定

即使是增加了内侧支撑钢板，术后股骨颈短缩仍然普遍存在

所以：内侧支撑钢板近端需要使用非锁定螺钉，以减少对术后股骨颈短缩的阻挡，避免阻挡滑动加压造成股骨颈不愈合。

（1）钢板的选择：专用钢板

（2）DDA入路空心钉固定 内侧支撑钢板的细节问题

是否需要切断股直肌？ 

钢板和空心钉的置入顺序？ 

钢板放置具体位置？内侧or前内侧？

我们的选择：

1）部分松解股直肌反折部，增加股直肌向内侧移动度，能达到满意显露。 

2）钢板具体位置以股骨颈折断鸟嘴尖部位置为准，即尖部在内放内侧，尖部在前内放前内侧，支撑钢板力学优势最佳。 

3）内固定顺序为先置空心钉再置支撑钢板。【部分特殊病例相反】

支撑钢板选择：

• 3.5系统or2.7系统？ 

• 支撑钢板近端螺钉是否置入？ 

• 近端置入股骨头内螺钉数量？方向？ 

• 术中是否应用牵引床？

关于近端螺钉是否置入的问题

我们随访患者发现，术后患者内侧支撑近端螺钉存在切割及退钉现象，说明近端螺钉在提供初始稳定性的同时阻挡股骨颈滑动加压。

头钉是否置入取决于头钉提供的初始稳定性和阻挡滑动加压的作用哪个占优。现仍需进一步生物力学的验证。

目前我们的选择：

1）2.7系统专用解剖支撑钢板更具优势。 

2）近端置入1枚普通加压螺钉，方向“一箭穿心”，生物力学更具优势。 

3）不用牵引床，健侧“蛙式位” ，患侧屈髋外旋置入钢板。

病例：

陆*,摔伤后左髋部疼痛伴活动受限3小时

伤后1月

（七）小结

1）解剖复位是股骨颈骨折治疗的基础。

2）切开复位是闭合复位失败后必要手段，理论上并不增加 股骨头缺血坏死的风险

3）Pauwels 3型 股骨颈骨折， DAA入路 内侧支撑钢板更符合生物力学原理，根据目前随访结果【130例】，疗效满意。

4）对于股骨颈的探索。

声明：本文为原创内容，内容整理自马献忠老师《股骨颈骨折内侧支撑是否必要》课程，如想学习更详细的讲解及经典病例解析，可前往好医术app查看，转载请标注来源！

作者介绍：

马献忠

河南省洛阳正骨医院

主任中医师，中国医师协会中青委委员，中国创伤骨科委员会全国讲师，中国老年医学会创伤学组委员，白求恩教育基金会创伤组常务委员，河南省骨盆髋臼专业委员会常务副主任委员。对骨盆髋臼外科疾病诊治、复杂关节内骨折、多发损伤治疗有丰富的临床经验。

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