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有些简单的股骨颈骨折也不能用空心钉固定

 渐近故乡时 2015-07-15

股骨颈骨折的 Pauwels 分型,图片引自J Bone Joint Surg Am. 2008;90(8):1654-9.


如上图所示,美国学者 Liporace 教授等曾在 JBJS 发表研究, Pauwels 分型 3 型的股骨颈骨折,使用 3 枚空心加压螺钉固定,尽管做到了及时手术、良好复位、确切固定,不愈合率却高达 19%;而应用 DHS 等角稳定装置固定不愈合率仅为 8%。


Pauwels 分型


1935 年,张力带骨折固定原理的提出者,Friedrich Pauwels 教授以德文发表了第一种基于生物力学的股骨颈骨折分型方法,他认为骨折线与水平面形成的夹角(Pauwels 角)影响股骨颈骨折的稳定性和预后。


根据 Pauwels 角的大小,他将股骨颈骨折分为 3 型: 1 型(Pauwels 角 < 30°);2 型(Pauwels 角 30°-50°); 3 型(Pauwels 角 > 50°)。


这一分型被翻译为英文并在欧美国家传播的过程中,出现混乱,各分型的数值不统一。1973 年 Pauwels 教授在其专著中澄清,2 型的 Pauwels 角上限为 50°,3 年后该文被翻译成英文。



如图所示,骨折线越趋于水平,骨折端承受的压应力越大,剪切应力越小;而骨折线越趋于垂直,骨折端承受的剪切应力就越大。


Pauwels 3 型骨折空心钉内固定失败率高



Pauwels 3 型骨折移位的力学分析示意图


Pauwels 3 型骨折 3 枚空心钉内固定,复位满意后,部分螺纹空心加压螺钉加压固定,加压方向与螺钉纵轴方向一致


由于骨折线趋于垂直,剪切应力作用下,断端分离,螺钉松动退出,内固定失效


Pauwels 3 型骨折首选 DHS 等角稳定装置


简单复习一下 DHS 的手术步骤。


复位达成以后,紧贴股骨颈前侧,与股骨颈轴线平行向股骨头内打入一枚导针,避免在股骨颈内反复调整角度和方向


如果闭合复位困难,应果断切开,股骨颈骨折的解剖复位远比手术本身的创伤更重要。切开关节囊以后直视下复位,可向股骨头内打入克氏针作为操纵杆辅助复位,并可用骨钩牵拉大转子适当过牵骨折端



注意选择颈干角匹配的导向器,否则扩孔完毕置入 DHS 钢板时,钢板与股骨干外侧壁之间可能存在难以消除的间隙,无法贴合。导针置入深度以距股骨头软骨下 5mm 为宜



测深时注意测深器务必紧靠股骨外侧皮质,测得深度减去 10mm 即为螺钉长度


年轻患者骨质量较好,推荐攻丝,螺钉拧入后手柄应与股骨干平行,否则钢板可能无法置入


必要时可加用 1-2 枚防旋螺钉,注意防旋导针应在主钉扩孔攻丝之前置入,平行主钉


总的来说,股骨颈骨折线越趋于垂直,选择空心钉出现手术失败的风险越大,建议选用 DHS 等角稳定装置。


关于股骨颈骨折的 DHS 治疗,有一个精彩的视频教程推荐给你,点击左下角阅读原文观看视频,在文章最下面可以看到哦。


骨哥提问:


股骨颈骨折 3 枚空心螺钉固定,呈「品」字形和倒「品」字形排列,哪一种骨折不愈合风险更高?


欢迎骨科时间回复口令0714获取答案和解析。


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