|
摘 要 股骨颈骨折内固定治疗并发症的发生率较高。双平面双支撑螺钉固定技术（Biplane Double-Supported screw Fixation, BDSF），主要是将进钉点远移贴近更厚的干骺端皮质，以提高横梁和骨皮质的支撑强度。三枚螺钉主要分布在2个平面，能够将轴向负荷转移到骨皮质，有效对抗前后的弯曲应力，提高骨折固定的稳定性。生物力学研究发现，BDSF固定技术最有效的是位于远端的螺钉，能够为下方和后方骨皮质提供有效的支撑。BDSF固定可以获得稳定的后外侧支撑，对于年龄＞55岁的患者，有助于患者术后即刻负重。本文总结了9年多的临床实践和经验，主要介绍BDSF固定技术的手术技巧和术中的注意要点。 研究背景 股骨颈骨折临床治疗方式多种多样，尚无统一定论。目前最常用的是多枚平行空心钉固定，但是术后并发症发生率较高且患者功能恢复较差。最近比较流行的双平面双支撑螺钉固定技术（BDSF）为股骨颈骨折的治疗提供了一种新的方法。根据生物力学研究发现，该技术能够显著提高股骨颈骨折空心螺钉固定的稳定性。与传统的多枚平行螺钉固定（Conventional parallel screw fixation, CFIX）技术相比，BDSF能够显著提高轴向固定强度（44%），且骨折愈合率高达96.6%。双平面螺钉固定时远端螺钉与骨干轴线的夹角较大，提高了横梁和骨皮质的支撑强度（三枚螺钉的进钉点和螺钉位置见图1所示）。三枚螺钉分别提供内侧、外侧和后侧三个支撑点，能够提高固定强度和稳定性。尤其适用于＞55岁股骨颈骨折的老年患者，有助于患者术后早期负重和功能锻炼。 图1所示。双平面双支撑螺钉固定技术（BDSF）的示意图。A.前后位；B.侧位。采用双平面固定的原理，将远端螺钉（红色）置于远端斜行平面，中间螺钉（蓝色）和近端螺钉（灰色）置于前侧同一平面。远端螺钉和中间螺钉再冠状面与骨皮质的夹角分别为150°-165°和130°- 135°。每枚螺钉尽量贴近2个支撑点：内侧支撑点位于远端股骨颈皮质，外侧支撑点位于螺钉和外侧干骺端骨皮质的交界处，远端螺钉提供额外的第三个支撑点，位于后侧股骨颈皮质。如图所示，支撑点以三角形表示。远端螺钉的投影与其他两枚螺钉的投影相互交叉。 手术适应症和禁忌症 目前的临床研究表明，对于大多数老年移位型股骨颈骨折患者多选择关节置换治疗。对于粉碎性或Pauwels III型股骨颈骨折，则是多枚平行螺钉固定的相对禁忌症。对于＞65岁的老年患者，通常考虑行关节置换。而BDSF固定技术对于Garden I-IV型股骨颈骨折均适用（见表1所示）。 表1 双平面双支撑螺钉固定治疗股骨颈骨折的适应症及禁忌证
骨折复位技术 解剖复位是实现稳定固定，促进血运重建和骨折愈合的关键。通常选择在手术室闭合复位：健侧肢体外展，将C臂置于骨盆会阴部位，适当纵向牵引和内旋患侧肢体，直至完成骨折复位，并在前后位、侧位和45°位C臂透视下，确定骨折复位良好。如有必要，可能需要外展或内收，恢复股骨颈干(caputcollum-diaphyseal, CCD)角。如果骨折复位失败，可以尝试Lead better闭合复位技术。对于罕见的伴有股骨头外侧脱位的移位型骨折，建议采用牵引、外展外旋，然后放松牵引、再内旋和内收的方法进行复位，也称为TAERIA复位技术。如果闭合复位失败，对于＜65岁的患者应该采用Watson-Jones入路或改良的Smith-Petersen入路进行切开复位，对于＞65岁的患者则应该选择关节置换治疗。 满意的复位是骨折良好固定的前提。固定前，需要对骨折复位进行全面的评估。包括：前后位、侧位和45°位透视。对于已经恢复了骨皮质的连续性，而伴有轻度股骨头外翻时是可以接受的。但是当内外翻超过10°时，则需要重新调整复位。大多数情况下，可以通过牵引、内旋、外展或内收获得解剖复位。特殊情况下，可以根据骨折断端的形状、轴向旋转移位的程度以及判断是否得到纠正和复位。Leadbetter闭合复位技术（患侧髋关节和膝关节屈曲90°，沿患肢股骨轴线牵引，再将患肢内旋并轻度屈曲，借助股骨头圆韧带的张力辅助复位）可以纠正大多数的旋转移位。 1）内固定的选择 术中内固定通常选择三枚7.3 mm的自攻半螺纹空心螺钉（32mm），根据术中情况，也可以选择2.8 mm的空心螺钉。 2）手术入路的选择 采用髋关节外侧直切口，由大转子下缘向远端切开6-10cm。沿外侧入路逐层分离，显露外侧骨干。 3）导针的定位和置入 ①根据股骨大小和CCD的角度，首先置入中间螺钉的导针。于大转子下缘3-4cm，侧位股骨外侧皮质后缘1/3处作为入钉点。导针方向与股骨干轴线成130°-135°。从后下向前上方向置入导针，以保证前后位片上导针位于近端3/4-远端1/4之间的区域，侧位片上导针位于前1/4-后3/4之间的区域（见图2所示）。 图2所示。置入中间螺钉的导针。A. 前后位透视。B. 侧位透视。股骨颈支撑点（红色三角形表示）。 ②然后，置入近端螺钉的导针。在中间螺钉导针近端1.5-2.0 cm处，贴近大转子起始部，平行中间螺钉的导针置入。侧位片上导针位于前1/4-后3/4区域，前后位片上导针位于近端1/3-远端2/3之间的区域（见图3所示）。 图3所示。三根导针的位置。A. 前后位透视。B. 侧位透视。股骨颈支撑点（红色三角形表示）。 ③最后，置入远端螺钉的导针。根据股骨和CCD角大小，在外侧股骨干中线，大转子下缘4-7cm或距中间螺钉导针2-4cm处作为入钉点，剥离软组织，侧位片导针位于股骨颈前后缘1/3，导针与股骨干轴线呈150°-165°。从前下向后上置入导针，让其贴近股骨颈远端的皮质（股骨距部位）。侧位上导针要进入股骨头背侧1/3贴近后方股骨颈皮质。正位片上，导针的尖端位于软骨下的长度，控制在距离近端1/4-远端3/4之间的区域（见图3所示）。 需要注意的是：各导针与外侧股骨干的距离应该在股骨头直径的1/5和1/3之间的区域。进钉点位置的选择对于随后置入螺钉至关重要。 4）螺钉置入 测量空心螺钉的长度，沿中间螺钉的导针，使用5.0mm直径的空心钻沿导针进行钻孔和测深。然后用7.3 mm空心钻头扩大入钉点的外侧骨皮质。置入中间螺钉和近端螺钉，与骨折线垂直方向置入，以实现对骨折断端的加压固定（见图4所示）。放松下肢的牵引，轻轻锤击下肢让骨折端皮质贴紧。每次敲击后，检查螺钉是否有松动，如果发现松动需要及时拧紧螺钉。置入远端螺钉前需要使用5mm的空心钻沿着导针进行钻孔，再用7.3 mm空心钻头扩大入钉点的外侧皮质，最后置入远端螺钉（见图4所示）。术中注意，螺钉近端距离软骨下的长度要控制在5mm以内，从侧位片看，没有螺钉位于股骨颈中心区域。根据临床经验，术中透视的时间为0.25±0.05分钟，平均的手术时间为39±9分钟。置钉完成后，常规缝合阔筋膜、皮下组织和皮肤。 图4所示。三枚空心螺钉的位置。A. 前后位透视。B. 侧位透视。 5）术后护理 对于＞55岁的患者，建议手术后立即进行负重功能锻炼，活动程度不受任何限制。对于年龄＜55岁的患者，建议术后8周进行部分负重（30公斤）锻炼，因为年轻患者的骨密度较高，可能会影响骨折复位的稳定性。 1）螺钉入钉点的选择 远端螺钉的入钉点有时太靠后（位于外侧骨皮质前缘1/3），可能会增加股骨前倾的风险（见图5所示）。通常情况下，螺钉入钉点应当位于外侧股骨干的中线位置。 图5所示。远端螺钉的入钉点应该位于外侧骨皮质的中线。该患者的外侧位X线片显示前倾增加。A.远端导针入钉点位于外侧骨皮质前1/3，导针的位置被股骨颈前侧骨皮质阻挡。如果术中导针触及股骨颈后方皮质，则表明导针的位置偏后。B.术中改变导针的入钉点，使导针偏外以触及股骨颈后方皮质，导针位于股骨头后1/4和前3/4之间的区域。注意X线可见两种不同的入钉点，导针与股骨颈前方的骨皮质的距离也不同（红线所示）。 2）两个螺钉支撑点间的距离 在CCD角度正常的情况下，如果中间螺钉的导针和近端螺钉的导针与股骨干轴线的角度＞135°。那么前后位X线会发现中间螺钉会太靠近远端螺钉的支撑点。这种情况下可能会导致两枚螺钉互相干扰，置钉过程中可能会发生螺钉的断裂。因此需要重新置入中间和近端螺钉的导针，确保其与股骨干轴线呈大约130°（见图6所示）。中间螺钉和远端螺钉的距离控制在10-20mm。 图6所示。A.前后位X线片显示中间导针极度倾斜，导致股骨颈支撑点位于中线外侧，可能会干扰远端导针的置入。B.调整倾斜角度为为130°-135°，中间导针的支撑点移至股骨颈中线和弓形皮质的顶端，便于远端螺钉的置入（支撑点用三角形表示）。 3）导针的置入 切忌使用旧的或钝的导针。导针的尖端应当锐利，且直径应该＞2.0mm（最好是2.8mm）。新的粗一些的导针能够以165°方向穿透骨皮质（即使骨密度较高）。而且粗一点的导针在置入过程中很少发生变向。 4）与股骨干轴线呈165°置入远端空心螺钉 术中置入远端螺钉需要适当的切开，并进行骨膜下剥离。多数情况下，插入远端螺钉的导针并不困难，且术中钻穿骨皮质大约需要15±5秒的时间（详见手术视频操作—http://links./JAAOS/A279）。然而，当骨皮质较厚时，可能很难将导针以倾斜的角度置入股骨颈的下方和后方。此时，当导针选择正确的入钉点后，侧方的骨皮质可以用5.0 mm的空心钻头沿导针钻孔。钻过外侧骨皮质后，导针就可以以适当的角度重新穿入皮质。外侧骨皮质钻孔后，可以用来做远端螺钉的进钉点。将导针调整好位置后，继续采用标准的BDSF固定技术，使用5.0mm的钻头沿着导针钻至软骨下骨，使用7.3mm的空心钻头扩大入钉点外侧的骨皮质，然后再置入远端螺钉。需要注意的是该种方法不作常规应用。当入钉点选择错误时，会导致螺钉固定位置不佳，一旦选择正确的位置，即使没有透视的指引，也可以很容易的将导针穿过骨皮质，进入股骨近端内侧面。具体的操作要点包括：首先，触摸股骨近端内侧面，判断股骨颈弧度，先将导针从前下向后上穿过股骨颈远端的皮质；然后，将导针抵住骨皮质，缓慢将导针置入股骨头。最后，可以通过前后位、45°位和侧位透视下确定导针置入的位置。 5）注意避免热损伤 术中钻孔置入导针的过程中，会产生较多的热量。尤其是用5.0mm的空心钻钻孔的过程中，产生的热量可能会导致周围组织发生坏死，术中需要将坏死的骨或软组织清除。 6）远端螺钉用来提高横梁的支撑强度，而不用作拉力螺钉。 BDSF技术中置入的远端螺钉不是作为拉力螺钉使用，而是用来提高横梁和骨皮质的支撑强度。在垂直应力下，可以对抗前屈应力。此外，由于远端螺钉的倾斜角度较大，当螺钉头端与外侧骨皮质接触后，如果远端螺钉拧的太紧，容易使螺钉发生移位。一旦发生这种情况，可以适当拧松半圈，以减小压力，同时又不会降低固定的稳定性。 7）侧位片观察没有螺钉位于股骨颈中心区域 三枚空心螺钉主要采用双平面支撑固定的原则，因此从侧位片观察，没有一枚螺钉固定于股骨颈的中心区域。中间区域置入螺钉阻碍其他螺钉的置入。 8）远端螺钉应始终置于后方，中间和近端螺钉应当位于前方。 术中从前下向后上置入的远端螺钉会与骨干轴线呈150°-165°，远端螺钉应置于股骨颈的后方。如果远端螺钉前倾，股骨颈正常的结构可能会阻碍中间和近端螺钉的置入。另一方面，如果中间螺钉和近端螺钉的置入位置偏后，就会大大降低内固定的稳定性。 结 果 采用多枚平行空心螺钉固定时，远端螺钉固定于股骨颈下方皮质，后方螺钉固定在股骨颈后方皮质，以达到最佳的固定强度。根据股骨的解剖结构，两个支撑点应当位于股骨颈中线的下方和后方，那么螺钉的进钉点就会位于大转子骨质较薄弱的区域，缺少有效的横梁（中间部位）支撑。因此，这种固定技术并发症的发生率高达46%，而且术后患者通常不能即刻负重。 BDSF固定技术最重要的是远端螺钉的置入。远端螺钉沿着股骨颈下方和后方皮质，与骨干轴线呈钝角置入。与传统的多枚平行空心螺钉固定相比，BDSF能够为股骨颈后下方提供额外有效的支撑。此外，三枚螺钉分布在2个平面上，螺钉头在股骨头内间隔10-20mm，能够将50%的轴向负荷转移到骨皮质。而且BDSF固定技术对于大多数的粉碎性骨折也能够提供有效的支撑固定（见表2所示）。BDSF固定技术能够提高固定强度，增加稳定性，可以抵消轴向、旋转和弯曲应力。相比之下，传统的多枚平行空心螺钉固定，当应力方向改变时，其固定的稳定性就会显著下降。BDSF螺钉与骨干轴线的夹角越大，其抵抗股骨颈内翻塌陷的能力就会越强，可以有效避免螺钉的切割。 最近的生物力学研究将BDSF与CFIX进行了比较。研究表明，在7°和16°倾斜角度下，BDSF的轴向固定强度较CFIX提高了大约44%（BDSF为0.93±0.10 kN/mm，而CFIX为0.53±0.06 kN/mm）。CFIX的生物力学缺陷表现为7°倾斜角度下，垂直应力会使固定强度降低38%（16°时为0.85 kN/mm, 而7°时为0.53 kN/mm）。相反，BDSF的稳定性和固定强度在两种倾斜角度下均保持相似。而且作者发现BDSF的固定强度在7°倾斜角下甚至高于16°时的固定强度。但是两种倾斜角度下BDSF的稳定性相近，可能与BDSF远端螺钉的固定有关。当提高垂直方向的轴向负荷，相应的会增加剪切应力，此时CFIX的固定稳定性就会有所下降。从机械强度方面分析， BDSF中间和远端的的螺钉固定与CFIX螺钉的固定强度相当，并且螺钉的位置和功能也基本相似。但是，与CFIX不同的是，BDSF固定有两个不同倾斜角度的支撑螺钉固定。当增加轴向负荷时，BDSF中间螺钉的承载能力会有所降低（CFIX螺钉也会出现类似的情况），但是远端的螺钉能够提供后方皮质支撑，将轴向负荷转移到骨皮质，从而提高了螺钉的承载能力，有助于维持固定的稳定性。 目前的临床研究也表明，BDSF具有更好的稳定性，并且BDSF骨不连的发生率较低也较CFIX低（3.4% vs 5%），提高了骨折愈合率（96.6% vs 95%）。当选择CFIX固定时，有学者建议不应该将空心螺钉置于小转子的外侧骨皮质，这样可以减少转子下骨折的发生风险。三枚空心螺钉呈130°，且间距＜7mm，可能会导致应力集中和固定失败。与CFIX相比，BDSF固定中螺钉头在股骨头内的间隔约为20-40mm，可以有效减少应力集中，降低转子下骨折的发生风险。此外，远端螺钉可以提供横向支撑和内侧支撑，能够进一步较少外侧骨皮质的应力（与CFIX相比，应力较少约42%）。老年人跌倒导致股骨转子下骨折的发生率约为0.3%，常规内固定再骨折的发生率约为2.4%。过去10年，在作者医院大约有500例患者接受了BDSF固定治疗，而且5年的临床随访结果表明：跌倒导致股骨转子下再次骨折率约为0.4%，未出现医源性骨折。骨皮质上钻孔后，无论是在转子或转子下区域，应力均有可能增加。因此，多枚螺钉置入可能会增加转子下区域的应力，从而增加再次骨折的发生风险。因此作者认为，BDSF比CFIX能够显著降低股骨转子下骨折的发生风险。BDSF固定技术可以提高横梁和骨皮质的支撑强度，提高股骨颈骨折固定的稳定性，并且易于掌握；临床学习曲线较短，有效降低固定失败和转子下骨折等并发症的发生风险。 表2. BDSF固定的优势和陷阱
本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
|
|
来自： 西安国康马YH > 《股骨颈总论 大师》
