下肢骨折的治疗：股骨头骨折切开复位内固定术

体位及术前准备：

• 全麻；

• 患者平卧位，患髋垫枕。

• 应用可透视的手术床，术中C形臂透视。

切口体表投影：

• 切口起于髂前上棘，沿髂前上棘向髌骨方向取直行切口，长度约15~20cm。

手术入路：

• 沿切口切开皮肤及皮下组织，显露缝匠肌和阔筋膜张肌筋膜，股外侧皮神经在缝匠肌筋膜走行，为保护股外侧皮神经，将其牵向内侧，沿缝匠肌和阔筋膜张肌两者间隙，偏缝匠肌一侧切开深筋膜。

• 分别向两侧牵开阔筋膜张肌和缝匠肌，显露深面的股直肌和臀中肌，辨认二者，邻近股动脉者为股直肌：股直肌有两个点，分别为直头、折返头。由于折返头紧贴关节囊前方，可以切断股直肌的折返头，并纵向切开股直肌筋膜，将股直肌向内侧牵开，显露前关节囊。
  

• 需要更多的显露，可以自髂嵴处，骨膜下剥离阔筋膜张肌、臂肌的止点，显露前关节囊。

• 沿股骨颈轴线和股骨头关节线斜“T”形切开关节囊，将髋关节外旋，显露股骨头的前内侧部；如果需要，则可以通过内收、外旋将股骨头向前脱位，获得更大范围的显露。

骨折的复位和固定：

• 显露股骨头骨折断端，清理关节囊内的游离碎骨块，刮除骨折块断端的凝血块。

• 对于常见的股骨头撕脱骨折、剪切骨折、压缩骨折，采取不同的复位策略：

对于附着于股骨头圆韧带的撕脱骨折，尽量保留圆韧带，避免进一步破坏骨折块的血液供应。

对于剪切骨折，应注意骨折片的解剖复位，骨折片旋转移位情况下给予固定，有可能破坏股骨头的形状，导致股骨头与髋臼的不匹配；此时除骨折片边缘形状外，如果骨折片包含部分中央凹，可以此作为复位标志。

对于前方的大范围股骨头压缩骨折，为了不进一步损伤关节软骨，可在关节软骨边缘开窗，从骨松质内部顶托复位塌陷的软骨，然后进行植骨。

• 不同位置、大小骨折块的处理策略

对于位于中央凹以下的小块的粉粹骨折可以清除

对于负重区的骨折块，只要大小足够进行固定，则应当予以固定，不应予以切除

• 在游离的股骨头骨折块上预先钻孔，克氏针临时固定，或者应用点式复位钳临时维持复位；垂直骨折面钻入2~3枚空心钉导针。

• 可以选择不同的内固定物，进行骨折片的固定：

采取传统空心钉内固定，可以对骨折片进行加压，但需要用埋头器开槽，保证将钉尾没于关节面软骨下，避免对髋臼的磨损。

采用无头加压螺钉，此类螺钉的加压作用通过前方螺距大于后方螺距，在拧入过程中，对骨折片进行加压，但其设计决定了加压的程度是有限的，因此选择无头加压螺钉时，应使用点式复位钳进行预加压。

可吸收螺钉：可吸收螺钉避免了内固定物的取出，但难以通过X线摄片等方法评估其位置。

缝线缝合：对于过小的骨折片，无法用螺钉固定时，可用缝合的方法固定，但强度较低：

使用任何螺钉，螺钉尖端不应超过对侧关节面。

关闭切口：

• 复位髋关节，放置引流管，间断缝合关闭关节囊，重建切断的股直肌折返头，逐层闭合切口。

术后处理：

• 术后早期牵引下做髋关节被动运动；

• 根据损伤类型确定负重时间，6~12周部分负重

• 应用口服吲哚美辛25mg每日3次，预防异位骨化，异位骨化高位患者（伴有头部损伤的多发伤患者）需考虑行髋关节额外单剂量放疗。

经验和教训：

• 对于股骨头骨折合并股骨颈骨折的患者，应切开固定两处骨折，股骨颈骨折可以采取下一章节叙述的3枚空心螺钉内固定，股骨头骨折应用空心螺钉内固定。