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手术大师会员“码”上购买！ 对骨科医生而言老年人股骨转子间骨折始终是很有挑战性的外科手术。由于患者骨质疏松，内固定把持力降低导致手术失败率高。 同时，老年人合并症多，导致骨折后一年的死亡率几乎达到1/3，术后只有20%左右的患者能恢复到受伤前的状态。这些都导致老年髋部骨折成为全球性的重大经济负担。 目前主流的转子间骨折治疗方法是髓内钉固定。提到髓内钉内固定，在此提供一些有用的技巧和方法，目的是使髓内固定获得更好的结果。（仅是个人观点，如有讲的不对的地方还希望各位战友批评指正！） 01
克氏针临时固定骨折断端 在平时手术过程中经常会利用一些小技巧复位，比如经皮小切口插入骨剥、骨刀、骨钩和复位钳等工具辅助复位，但总发现骨折断端复位后总是无法维持复位，或者复位时还好一旦刀片打入后骨折断端分离的情况。很是苦恼。
骨折断端前侧皮质一旦对齐，经皮紧靠股骨前方（或者偏后方）打入2枚克氏针。一旦骨折通过克氏针获得了临时固定，就可以内收髋关节而不至于导致骨折发生内翻，使之后的置钉操作变得简单。克氏针偏前或偏后都可以，但不能影响主钉插入及刀片打入。还有一种情况是插入主钉时骨折端还好，打入刀片后发现骨折间隙反而增大了。对于这种情况，辛迪斯提供的解决方案是：通过手柄上附加装置偏前打入螺纹克氏针维持。但是现在国内厂家并不提供这个配件（很多代理商根本就不知道还有这么个配件）。我们同样是利用克氏针来解决。   2014-2015年，张世民教授团队在大量临床追踪和临床研究的基础上，提出了转子间骨折基于非解剖复位的「前内侧皮质支撑复位」理论，提出内侧皮质和前侧皮质对位关系分类——正性皮质支撑、负性皮质支撑、中性皮质支撑；之后，研究皮质支撑复位的临床效果，并提出新的骨折复位质量标准。2014年中国矫形外科杂志首次发表：2015年Orthopaedic and Trauma Surgery英文发表：复位不能内翻，健侧肢体至少多出5°的外翻复位是非常重要的。在外翻复位时，要确保股骨颈骨折端的下方尖齿在远端骨块之外（阳性皮质复位）。手术医师应争取获得中立位外翻（neutral with valgus）或阳性皮质复位。这可以使用穿过骨折端（intra-focal）的斯式针，将股骨颈骨折端向股骨内侧推出、然后再少量减轻足部牵引，目的是使股骨颈的尖齿居于股骨干骨折端的内侧并与之重叠（overlap medially），这几个毫米的重叠，就可以保证股骨颈尖齿永远不会再滑回远端的髓腔内。如果伴有小转子的撕脱，这一点就更加重要了。由于获得了良好的外翻，即便在内侧有空隙时，骨形成也可以在在适当的时间内发生，不会有任何阻碍。如果内侧有较大的小转子骨折延伸至转子下区域，个人倾向用缆线环扎固定。如果只有小转子撕脱，即使没有切开或没有将其复回原位，良好的外翻复位也能够对内侧空隙做出很好的代偿。股骨干髓腔的轴线近段的投影点通常是指梨状窝，过去的直钉都在此进针。现代的髓内钉都有5度左右外翻角设计，在大转子尖部进针主要要是方便手术操作。但在实际操作时往往出现髓内钉在骨折端插入（撑开效应），这是因为入钉点的外侧骨骼更薄弱，在插入开口器或近侧扩孔器时，导致外侧骨量磨除更多，进而使入钉通道外移，最后引起头颈骨块内翻、股骨头内拉力螺钉位置不良，致使拉力螺钉在内翻的股骨头内早期切出。主钉的位置就很标准，不会出现“撑开效应”（在骨折端进钉）：手术不同于假骨操作，切口周围软组织往往产生阻挡效应，将套筒往外侧推，也是扩髓骨道外移的原因。当患者腹部脂肪很多时，这种软组织阻挡效应会更加明显。2.内移进针点，同时上移切口，换用弯头手柄，减少软组织阻挡效应。通常情况下厂家都是直角手柄，肥胖患者必须大切口（可能需要暴露大转子尖）才能将主钉插到需要的位置。而这种弯头手柄就避免了这种情况。辛迪思推出PFNA时推荐刀片位置遵循“中—中原则”，即正位片、侧位片均位于中心。如果自身颈干角和髓内钉颈干角相同则能做到“中—中原则”，如果不匹配为获得良好的固定效果打入的头颈螺钉应该与股骨距平行, 在正位片上位于股骨颈的下1/3，这样螺钉尖也应该在股骨头的下半部分而不是正中或上半部分。这样就允许头颈螺钉在主钉斜孔上容易滑动，很少导致阻塞。 头颈螺钉应尽量打在软骨下，使股距尖顶距（Cal-TAD）更小。文献显示，术后拉力螺钉切出可能与多种因素有关，如骨折的类型、术中的复位质量、螺钉在股骨头中的位置。因此，在1995年，Baumgaertner等人介绍了尖顶距（TAD）的测量来优化螺钉的位置。TAD的计算方法是，将正位和侧位上螺钉尖端到股骨头顶点的距离相加。其认为TAD应小于25毫米，从而减少拉力螺钉切出的风险。尖顶距正常是从中央窝进行测量，因为中央窝是股骨头的正中部分。2012年， Kuzyk等人引入了一个新的概念股距TAD(cal-TAD)，并建议拉力螺钉的打入位置，在正位片上偏下而在侧位片上仍在中央。头颈螺钉在正位片上应尽量靠下放置，所以螺钉尖肯定会远离中央窝。这样即使螺钉位置很好、把持在骨骼坚实的部位、且钉尖打入到了软骨下，测量的尖顶距也会很大。TAD参考值20mm，股骨距尖顶距(Cal-TAD)参考值30mm。髓内钉头髓钉打入后手术医师应在放松牵引后，根据骨折的需要，术中主动加压、尽量收紧骨折断端的间隙。如此，骨折在固定后的愈合过程中，几乎不会再塌陷。为此，手术医师应准确测量并使用合适长度的头颈螺钉。如果在头颈螺钉最终收紧前没有放松牵引，术后即刻拍片，就可见到头颈螺钉的后退。这个偏长的螺钉，钉尾没有得到外侧壁的任何支撑，引起内外晃动，丧失把持力。同样的，如果选用了一颗较短的头颈螺钉，手术医师可能会试着将螺钉拧入得更深，直到螺钉尖接近软骨下区域，这额外拧入的几圈，可能会破坏头颈螺钉在骨小梁中的把持力（而导致螺钉松脱）。骨折需要在松开牵引后，尽可能的收紧骨折断端，这样，在所有的病例中，骨折块就不需要再利用头颈螺钉的滑动机制。只有在少部分患者，出现骨吸收的病例中，才需要依靠头颈螺钉的滑动机制而相互嵌住。髓内钉需要保证头颈螺钉的尾部在股骨外侧皮质至少露出3-5毫米，这样在骨折愈合的过程中出现头颈骨块进一步塌陷时，头颈螺钉才容易向外滑动。相反，如果头颈螺钉的尾部进入了股骨外侧皮质的内侧（髓腔），在骨折进一步塌陷的过程中，外侧皮质上的钉孔就可能与头颈螺钉的尾部不匹配，导致向外滑动受阻、嵌顿，从而极大的增加头颈螺钉穿透关节面进入髋关节的风险。主钉的钉尾在大转子的进钉点处，必须稍微突出一些，这样主钉在该部位的把持力，能避免股骨干的内移。
如果钉尾埋在松质骨中，它将摆动（toggle）、向内移动，最终导致不稳定、骨不连、内固定失败。可以通过安装额外的尾帽，来使主钉钉尾突出于进针点之外。在进针点没有固定作用的较短主钉，导致不受控制的内移、断钉。髓内钉远端锁钉具有多种锁定模式，静态锁定（斜向锁定、垂直90度）和动态锁定。我猜想绝大多数术者都是斜向静态锁定。虽然很多文献表明，将远侧交锁螺钉置于静态预后很好， 但在少部分人，骨的吸收比正常人会更多一些，往往需要在6周之后再进行动力化。与其这样的进行二次手术，还不如一开始在手术的当天，就将远侧交锁螺钉打在动力位。因此，为了安全起见，建议将所有的远侧交锁螺钉都打在动力位（dynamic locking）。一般认为静态锁定固定有助于维持骨折的长度、增加骨折的稳定性，有利于患者开展早期功能锻炼；动态加压固定则可以保证骨折轴向移动，促进骨折端的加压和愈合。置入静态锁定螺钉虽然可以明显提高股骨转子间骨折内固定的强度和旋转稳定性，但是锁定螺钉承受较大的应力集中，易于出现螺钉断裂和失败；而采用动态加压固定时交锁螺钉发生断裂时所承受的载荷要明显高于静态锁定固定。（当然这是我的个人看法）应该选用优秀生产厂家制造的优质产品，这样，一是产品质量有保证，二是如果因质量问题出现相关并发症，可以通过激光商标追溯；而不是为了节省一点花费，选用不知名厂家的低质量仿制产品。要避免与因金属质量和内固定强度相关的并发症。最后，经过坚强稳定的固定后，应动员病人早期活动，在疼痛可耐受的情况下，使用助行器帮助负重，促进骨折愈合，减少长期制动的并发症。一旦病人开始行走了，就会激发他的昂扬斗志，也会积极配合进行恰当的康复治疗。本文转载自骨科青年。附：髓内钉系列为南通大学附属海安人民医院蒋栋主任原创，已获得转载授权。欢迎小伙伴关注蒋栋主任丁香园账号（修骨匠人）。
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